娄翠迪， 赵丽颖，2， 于哲， 徐训航， 李媛， 安垿钊， 马琳， 程薇，2
中医类医院作为医疗卫生服务的重要载体，医疗服务和运行模式有其特殊性，为充分发挥中医药服务优势，《北京市城市公立医院综合改革实施方案》(京政发﹝2016﹞10号)提出“制定差异化的财政投入政策，对中医院(含中西医结合医院、民族医院)及相应学科予以倾斜”[1]。北京市持续深化医药卫生体制改革，2017年4月北京市医药分开综合改革取消药品加成(不含中药饮片)，公立医院补偿渠道由医疗服务收费、药品加成和财政补助转变为医疗服务收费、财政补助[2]，研究表明，改革总体上促进了中医医疗服务收入的提升以及中药饮片的使用[3]，但北京市不同级别、不同类别和不同功能区间的公立医院财政补助收入存在较大差距[4]。2019年10月《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》对建立持续稳定的中医药发展多元投入机制也提出了要求[5]。因此，本研究通过分析北京市公立中医类医院补偿现状及变化趋势，为政府制定相关决策提供支持。
1.1 资料来源
本研究数据来源于2014-2019年北京市卫生统计年报个案库和《全国中医药统计摘编》[6]。
1.2 研究方法
采用结构变动分析法分析2014-2019年医疗收入结构变动情况。结构变动值(VSV)指事物各组成部分在某时期的期末值与期初值构成比之差，结构变动度(DSV)指该构成比差的绝对值之和。
1.2.1 结构变动值的计算其公式为：VSV=Xi1-Xi0，其中，Xi1表示期末第i项医疗服务收入占总医疗服务收入构成比，Xi0表示期初第i项医疗服务收入占总医疗服务收入构成比。
1.2.2 结构变动度的计算其公式为：DSV=∑|Xi1-Xi0|，i=1，2，…，9。
1.2.3 结构变动贡献率的计算其公式为：|Xi1-Xi0|/DSV×100%。
1.3 统计方法
运用Excel 2016对北京市卫生统计年报个案库进行整理，筛选出登记注册类型为“国有全资”和“集体全资”且卫生机构(组织)类别为中医医院、中西医结合医院和民族医院，即公立中医类医院。2019年1月1日起，北京市公立医院施行《政府会计制度》，2019年相关指标统计口径与2018年保持一致。
2.1 补偿收入结构变化情况
2014-2016年，北京市公立中医类医院药品收入占医院总收入的比重最高，在55%～58%，2017年全面实施医药分开综合改革，药品收入占比显著下降，由2016年的54.97%降至2019年的42.99%，医疗服务收入占比有明显的上升，2019年达到38.59%，财政补助收入总体呈增长趋势，2019年占总收入的比重为14.60%。公立中医类医院补偿结构的变化与医药分开综合改革导向一致，药占比下降，医疗服务收入合理上涨，财政对中医类医院投入力度增大。见表1。
表1 2014-2019年北京市公立中医类医院补偿构成 单位：%
2.2 财政补助情况
2014-2019年，北京市公立中医类医院院均财政补助收入呈增长趋势，由3 192.95万元增至8 439.68万元，年均增速为21.46%，高于全国的平均水平。见表2。2014年北京市财政补助收入占总收入的比重为8.89%，略低于全国的9.39%，2015-2019年北京市财政补助收入占比逐年增长，均高于全国占比。见图1。
图1 2014-2019年北京市公立中医类医院财政补助收入及其占总收入比重
表2 2014-2019年公立中医类医院院均财政补助收入 单位：万元
2014-2019年，北京市公立中医类医院财政补助收入的构成占比有所变化，基本支出补助占比总体呈下降趋势，由65.15%降至51.88%，项目支出补助占比呈上升趋势，由34.85%上升至48.12%，基本支出补助占比与项目支出补助占比的差距正逐步缩小。见图2。
2.3 医疗收入情况
结构变动值的正负反映医疗收入构成的变动程度及方向，为正值表示该收入项目构成比增加，反之构成比减少。2014-2019年，北京市公立中医类医院院均医疗收入(不含药品收入)呈增长趋势，由1.11亿元上升至2.23亿元，结构变动度为30.16%。这一阶段的结构变动主要由于诊查收入上升，检查收入、化验收入和卫生材料收入降低所引起的。见表3。
图2 2014-2019年北京市公立中医类医院财政补助收入构成
表3 2014-2019年北京市公立中医类医院医疗收入结构变动值和变动度 单位：%
结构变动贡献率反映各收入项目构成比变化对医疗收入结构变动的影响大小。2014-2016年结构变动贡献率最高的为卫生材料收入，超过65%；
2016-2019年诊查收入对医疗收入的贡献率最高，均超过35%。近六年，诊查收入、检查收入和化验收入是引起医疗收入结构变化的主要因素。见表4。
表4 2014-2019年北京市公立中医类医院医疗收入结构变动的贡献率 单位：%
2.4 药品收入
2014-2019年，北京市公立中医类医院的药品收入由97.36亿元上升至124.25亿元，药品收入占医疗收入的比重呈下降趋势，由65.14%降至52.70%。药品收入构成上，西药收入、中成药收入在药品收入中的比重均呈下降趋势，而中草药收入占比明显增加，六年间增长了11.96%，2019年药品收入中40%为中草药收入。见图3。从增长速度上来看，中草药收入增速显著高于中成药收入和西药收入，2017年取消药品加成是一个“转折点”，中成药收入、西药收入增速六年间最低，分别为-14.77%和-6.42%，2019年，各类药品收入增速趋于平稳。见图4。
图3 2014-2019年北京市公立中医类医院药品收入构成
图4 2015-2019年北京市公立中医类医院药品收入环比增速
2.5 业务收支结余情况
2014-2019年，北京市公立中医类医院的业务收支结余(含财政)均处于结余状态，但总体呈下降趋势，业务收支结余由1 524.10万元降至611.13万元，年均减少-16.70%。六年间，业务收支结余(不含财政)均处于亏损状态，且亏损情况有所加剧，年均减少52.71%。见表5。
表5 2014-2019年北京市公立中医类医院院均业务收支结余情况 万元
3.1 公立中医类医院财政补助较为可观，仍需加大财政投入
本研究显示，北京市公立中医类医院财政投入呈增长趋势且远高于全国平均水平，2014-2019年中医类医院院均财政补助收入年均增长21.46%，2019年中医类医院院均财政补助收入为8 439.68万元，是全国院均财政补助收入2 101.80万元的4倍左右；
表5说明，在财政保障下，2014-2019年业务收支结余(含财政)均处于结余区间，公立中医类医院运营状况较好。因此，公立中医类医院财政补助较为可观。另一方面，2018-2019年中医类医院财政补助收入占总收入的比重由15.22%降至14.60%，呈下降趋势，基于“对中医院(含中西医结合医院、民族医院)及相应学科予以倾斜”的政策，北京市仍需加大公立中医类医院财政投入力度。将财政投入与考核结果挂钩，发挥财政补助的正向激励作用[7]，并结合中医类医院人力成本和日常运行成本高于一般综合医院[8]的特殊性，建立完善财政补偿机制。
3.2 公立中医类医院对财政补偿依赖程度高，医院自偿能力需进一步加强
2019年北京市公立中医类医院院均业务收支结余(不含财政)亏损3 687.30万元，在含财政的情况下，院均业务收支结余(含财政)由亏转盈，结余611.13万元。公立中医类医院对财政补助收入的依赖程度较高，财政补助是中医类医院扭亏为盈的关键因素，这也反映出当前中医类医院自偿能力较弱。中医类医院经济运行具有诊疗服务以医务人员劳务为主、药占比高和医疗服务价格低等区别于综合医院的特点[9]，这些特点就决定中医类医院的自我补偿能力较低。新医改以来，中医服务项目收费标准有不同程度的提高，但与同类西医服务项目相比，仍有较大的价格差异[10]。2021年《关于加快中医药特色发展的若干政策措施》提出每年开展调价评估，及时调整价格，完善中医药服务价格政策[11]，《北京市关于加强加快医药健康协同创新行动计划(2018—2020年》指出推动中医药守正创新与传承发展，支持鼓励医疗机构与中医药企业合作，推进院内制剂向新药转化[12]。这些政策从医疗服务价格补偿和合作创新等方面，为进一步加强中医类医院自偿能力、促进中医类医院可持续发展提供了支持，点明了方向。
3.3 以药养医情况改善，医院收入构成更为合理
2017年北京市实施医药分开综合改革，取消药品加成(不含中药饮片)，对收入构成有明显的影响。一是药品收入占医疗收入的比重呈下降趋势，2016-2019年药品收入占比下降11.98%，其中，西药收入、中成药收入占药品收入的比重也均逐年下降，表明药品零加成政策收效显著。与之相反，中草药收入占比却逐年增加，自2017年以后近40%的药品收入来自中草药，这可能是西药、中成药取消加成但中药饮片仍有加成，中药饮片可能存在不合理用药情况[13]，也可能与随着中医药健康文化知识普及[14]、患者自主选择中药饮片有关，需要进一步研究讨论。二是医疗收入方面，北京市中医类医院体现医生劳务价值的诊查收入占医疗收入的比重呈增长趋势，由2014年的3.27%增长至2019年的19.18%，诊查收入是近年来引起医疗收入增长的主要因素之一，这与北京市医改强调的“提升中医、手术等医疗服务价格，体现医务劳动价值”政策要求相符。
综上所述，北京市公立中医类医院财政投入持续增长、以药养医情况改善、医疗收入结构更为合理，医改对医院补偿机制的完善起着推动作用，补偿机制改革对深化医改也起着积极的推动作用，两者相辅相成。北京市公立中医类医院补偿机制应进一步完善，继续优化财政补助投入，向中医类医院倾斜，加强医院自偿能力，与医院综合改革政策密切配合，促进中医药事业的蓬勃发展。
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