张 瑜，王丽婷，虞 娇，唐书蓉△，周立敏
(南昌大学第一附属医院:1.急诊科;2.护理部，江西 南昌 330000)
急诊患者常因病情和治疗要求需院内转运[1]，但转运过程中易受患者、医护团队及设备等各方面因素影响转运安全[2]。数据表明约17%的转运途中会发生不良事件[3]，多数不良事件由设备(32.8%～45.9%)、设备线相关问题(25.8%)及患者不稳定的病情(23.5%～26.0%)[4]造成。一项针对急诊科护士的调查显示，仅60%的护士接受过危重患者院内转运相关知识培训，90%的护士希望今后开展相关培训[5]。传统培训方式中护士往往是被动接受知识，易造成解决临床实际问题能力欠佳[6]。原位模拟是一种通过让学员沉浸在真实工作情境，并从中学习知识和技能的培训模式，国外已广泛应用于急诊、创伤中心及ICU等临床科室[3-4,7]，目前国内仅在麻醉专科护士应急能力培训方面进行探讨。因此本研究参考2017版《急诊危重症患者院内转运共识-标准化分级方案》，梳理出适合本院工作特点的急危重症患者院内分级转运内容，通过借鉴原位模拟培训，以期规范转运流程，提高转运质量，保障患者安全。
1.1一般资料 选取2021年10-12月在本院急诊科实施原位模拟急危重症患者院内转运培训工作，选择抢救室28名护士作为培训对象，其中女24名，男4名；
年龄22～38岁，平均(28.29±4.88)岁；
平均工作年限(5.46±3.36)年，最高学历：大专15名，本科13名；
职称：初级18名，中级10名。
1.2方法
1.2.1成立培训团队 由急诊科护士长1名、急诊护理组长1名、接受过原位模拟培训的护理研究生2名和急诊科护士3名(后称助教)组成院内分级转运护理培训团队，另邀请2名医生协助。其中，急诊科护士长负责协调临床工作与教学安排，护理组长负责案例设计、培训计划拟定及培训效果评价，护理研究生负责教学团队的原位模拟培训、修订培训计划及数据资料统计，助教负责培训前准备与协助实施。团队成员统一培训目标与主题。
1.2.2培训前准备
1.2.2.1制定转运方案 培训团队依据《急诊危重症患者院内转运共识-标准化分级转运方案》制定出适合本院实际情况的三级转运方案，包括转运患者评估、确定转运分级、与患者家属沟通、明确团队内部职责和不同转运级别的人员及物品准备情况、转运交接内容等，并由团队根据方案内容提前制定标准化转运教学视频，发布在科室公众号上，由护士自行观看熟悉。此次培训目标为，抢救室全体护士掌握如何准确评估患者转运级别、熟悉不同级别患者的转运流程、转运过程中的标准化应对及团队高效配合与沟通方法。
1.2.2.2案例准备 模拟演练的案例来源于临床，并根据培训目标适当改编而成。案例1设置为青年男性溺水10 min后被救起，心搏骤停，现场心脏按压，随后120急救人员赶到现场立即进行心肺复苏同时立即送往医院，入院后立即予以气管插管接呼吸机辅助呼吸、建立静脉通路及心电监护等急救处理后30 min恢复自主呼吸，现需送往ICU进一步治疗。案例2设置为中年男性，因“车祸致头部伴全身多处骨折”入急诊科，入院时神志模糊，双瞳等大等圆0.3 cm，光反应迟钝，全身酒味，查体：体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸21次/分，血压166/94 mm Hg(1 mm hg=0.133 kPa)，SpO292%，予开放静脉、给氧、监测生命体征等处理，医嘱立即送CT、B超、X线检查。案例3设置为中年男性，因持续腹痛2 d入院，腹部B超示胰腺稍肿大，不排除胰腺炎，以“急性胰腺炎”收入，现患者生命体征平稳，转普外科继续治疗。案例进展分为3个情境：(1)护士评估患者情况进行相应的准备工作；
(2)转运途中对患者的观察及处置；
(3)到达目标科室的交接。3个案例对应不同转运级别，希望护士能正确评估患者信息，选择准确的转运设备及团队，与患者、家属、接收科室进行有效的沟通，顺利完成患者的安全转运。
1.2.2.3环境准备 (1)物品准备：将抢救室作为培训现场，常规配置的仪器包括转运监护仪、微量泵和各级别转运箱，另准备转运呼吸机、简易呼吸器、口咽通气道、氧气瓶、氧气包、除颤仪、指脉氧仪和急危重症患者院内转运评估单等护理文书；
(2)患者准备：采用模拟人模拟患者，使其仰卧在抢救床位上，建立静脉通路，吊塔上的心电监护实时监测生命体征数据，在模拟过程中，由培训团队的护士提前根据考核护士分配的案例设置模拟人的不同状态；
(3)转运科室准备：考虑到临床实际工作及人力物力限制，将抢救室内另一单间设立为转运科室，并根据每次案例设置布置现场，由助教担任对接科室人员角色。
1.2.3原位模拟培训与实施 (1)培训安排：每月组织1次转运培训，每次培训1个转运级别的内容，3个月内完成所有转运方案培训。根据方案要求，一级转运方案培训时将抢救室护士随机分为2人一组，共14组；
其余二、三级培训时1人一组，共28组。每组护士均须参加所有培训课程。培训顺序现场抽签决定，当第一组护士进行原位模拟时，下一组护士在等候区提前熟悉教学视频并允许在旁观摩。按此依次完成所有组别模拟培训后，由组长组织所有参加培训的护士共同进行引导式反馈。(2)原位模拟实施前，向护士介绍此次培训的安排，并告知其可按照真实工作环境执行各项护理操作，当护士表示已充分熟悉原位模拟培训形式后，向其发放案例资料。(3)原位模拟运行阶段：护士随机抽取案例，评估案例信息后，根据患者情况准备转运设备，可自主要求教学团队中的医生或助教协助。护士需完成从确定患者转运级别至完成与对方科室交接工作整个转运流程。培训过程中，教学成员不得干涉护士现场处理情况，组长现场记录护士表现并评估，研究生全程录像并记录时间。(4)引导式反馈。在培训结束后，组长借助录像引导培训护士回想转运患者的操作步骤与处置方式，鼓励自我反思与总结，并及时向护士反馈操作中的不足之处，研究生从旁协助。
1.2.4评价方法
1.2.4.1转运意外事件发生率 参考杨茗岚等[6]编制的转运意外事件内容，包括临床恶化、物品问题、移动相关及其他共四大分类，22项具体事件内容。以此统计培训结束前后1个月内话转运过程中发生意外事件的情况。
1.2.4.2对接科室满意度调查 自行设计急危重症转运交接满意度调查表，包括转运风险评估、转运用物准备、转运交接流程、患者病情监测共4个维度，20个条目。采用likert5级评分法，1～5分分别代表非常不满意、不满意、一般、满意和非常满意。在培训结束后1个月通过问卷向对接科室护理人员进行调查，满分100分，分数越高表示越满意。
1.2.4.3护士对原位模拟培训的评价 参考代恒茂等[8]的文献，自行编制学员对原位模拟培训反馈问卷调查表，包括原位模拟案例设计合理；
原位模拟教学高度还原临床工作；
培训后能将培训内容运用到实际工作中；
教学方式和内容启发性强；
掌握院内转运分级标准；
掌握院内转运流程；
掌握安全转运标准；
患者准备充分；
转运交接内容齐全；
应对转运途中患者病情变化的自信心提高；
团队协作能力提高共11项。每项分5个等级包括非常赞同、赞同、不确定、不赞同和非常不赞同。该问卷经6名专家评定，内容效度指数(CVI)为0.81；
选取14名临床护士进行预调查，问卷Cronbach′s Ot系数为0.76。
2.1培训前后急危重症患者院内转运意外事件发生情况比较 本研究分别统计培训前后各1个月转运患者198次和186次，其中未发生与移动相关的意外事件，其余各分类的具体意外事件发生情况见表1。
表1 培训前后急危重症患者院内转运意外事件发生情况比较
2.2培训前后对接科室对抢救室护士院内转运的满意度比较 培训前后对接科室对抢救室护士院内转运满意度在各维度都得到了提高，见表2。
表2 培训前后对接科室护士满意度比较
2.3抢救室护士对原位模拟培训的评价 培训结束后28名护士对原位模拟培训的评价中，各个条目“非常赞同”的比例均在90%及以上。
3.1位模拟可用于急危重症患者院内分级转运实践培训 在国外，原位模拟是急诊医学培训的重要组成部分[9]。繁重临床工作下，医务人员培训时间有限，而原位模拟具有可重复评估的特性，允许医务工作者在真实医疗单元进行高风险或低频率发生的医疗操作培训，可增加练习机会。尽管目前国内已针对护士院内转运工作开展情景模拟培训，但对培训场所未有明确限制。原位模拟在此基础上将地点确定在工作场所，不仅可使用现场的设备、资源及团队人员，还能发现医疗系统潜在安全隐患。本研究培训前精心设计符合要求的案例，每组护士在原位模拟前充分熟悉院内转运分级内容，以及培训结束后，结合现场录像个性化引导培训护士反思总结，对转运中处理得当和不合理的地方给予指导。结果显示参与培训的抢救室护士对原位模拟的接受度高，说明培训中的实践感和收获感能很好的提高护士对课程的体验度。
3.2原位模拟能够减少不良转运不良事件，提高各部门沟通效果提高满意度 本研究结果显示，培训后患者转运过程中的临床恶化、物品问题及其他方面的意外事件发生情况明显低于培训前，说明原位模拟的应用有助于降低患者院内转运交接不良事件的发生，改善急诊患者院内转运质量。同时对接科室满意度调查各维度得分均较培训前提高，提示原位模拟的应用有助于提高对接科室的满意度。急诊患者的转运是院内救治的高风险环节之一，转运交接涉及到的人员、科室繁杂，相应的安全隐患也随之增加[10]。研究表明，若在与对方科室对接过程中出现交接工作不清晰、责任推诿、沟通协调障碍等冲突事件，不仅影响患者进一步治疗，也易造成医疗纠纷[11]。本研究根据最新的标准化分级方案拟定适合本科室的转运标准，采用案例实地培训，并对交接内容与转运细节进行引导式反馈。相关研究表明优化转运交接流程有助于提高医患双方的满意度[12]。
3.3原位模拟实施过程中注意事项 在原位模拟实施的过程，引导反馈是实施过程中重要的环节之一。在过程中导师应当在轻松的环境下引导学员进行反馈，在学员反思与总结的过程中，需要分析其深层次的原因并进行解答。对于学员处理得当之处应积极予以肯定和鼓励，但是在不合理的地方也需要给予强调。在此过程中还应强调不能“以疾病为中心”“以治疗为中心”的思维方式完成工作，需要坚持“以人为本”的原则完成临床中的每一项工作。原位模拟并不适用于对工作环境不熟悉的人员，所以在实施前要确保学员对工作环境绝对熟悉，以免不能达到预期的培训效果。在案例设置过程中，团队需要对案例进行反复的演练，以尽可能地完善案例情景，减少培训过程中出现意外事件。此外，由于原位模拟需要占用抢救室的场地、仪器、设备，所以务必要做好与临床的协调工作，保证临床工作的安全。
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