敖建,卞军,庄海山,贺毅,许峰峰,彭嘉蔚,黎炜力
(1.广州医科大学附属第五医院普外科，广东 广州 510700; 2.广州医科大学教务处临床技能实验中心，广东 广州 511436)
外科是一门综合性和实践性很强的学科，而外科技能教学一直是外科教学的重难点，其注重培养学生的实践动手能力。客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)结合临床客观实际与医学教育，建立了多站式技能操作考核。OSCE广泛被国内外医学教育院校所采用，已获得广泛认可，减少了主观性，避免传统教学中的偶然及变异性[1-2]。操作技能直接观察法(direct observation of procedural skills，DOPS)常用于评估实习生或住院医师的临床技能操作水平[3-4]，但在医学院校大学本科教学中的外科技能教学尚未应用。因此，本研究基于OSCE的考核模式结合DOPS评分表，探讨其在外科技能教学考核中能否作为有效的考核和反馈的评价方法，能否提高教学质量。
1.1 研究对象
选择100 名广州医科大学2018级临床医学专业的大学四年级学生为研究对象。随机分为对照组和实验组，每组50名。对照组男性21名，女29名，平均年龄(22.70±0.79)岁。实验组男性25名，女性25名，平均年龄(22.72±0.81)岁；
两组学生的一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有研究对象对本研究内容均已知情同意。
1.2 方法
1.2.1教学过程实施 实验组和对照组均在广州医科大学临床技能中心上课。考核内容包括洗手、消毒铺巾、穿脱手术衣及戴手套、切开缝合打结、换药、乳腺查体及直肠指诊。每项内容均由外科教师组授课。期末考试均采用临床客观结构化多站考试模式(OSCE)考核。考试内容及方法一致，具有较高的真实性、客观性。每个学生考试总成绩是以上3站考试成绩的占比汇总，满分共100分。
1.2.2形成性评价实施 实验组在进行每项技能教学中均进行一次操作技能直接观察评估，作为形成性评价。对照组按照传统教学流程组织教学，不进行形成性评价。运用广州医科大学DOPS评分表，DOPS评估表为10项内容：掌握操作适应证、相关解剖关系和操作技术，与病人交流并获得之情同意，术前准备，麻醉止痛操作，安全镇静技术，无菌操作，需要时及时寻求帮助，术后操作，交流沟通技巧，专业素养和病人照顾。操作过程中由指导教师指导学生操作，评估教师观察学生操作并填写DOPS评估表，操作结束后，评估教师对学生和指导教师现场反馈，同时学生在表上写出对教师的反馈意见并进行现场讨论，反馈和讨论时间大概10 min。教师组根据学生反馈的意见进行总结并及时调整教学方法。考核由教学经验丰富的教师根据学生这10项内容完成的情况进行评估，评估结果分为三个层次：劣、良好、优。同时对学生技能操作的优缺点及需要改进的地方进行评价。学生对教师的教学效果进行评价。教师与学生对此次考核的满意度互相之间进行打分。评分标准分3个级别：1、2、3分劣；
4、5、6分良；
7、8、9分优。
1.3 统计学方法
2.1 期末客观结构化考试(OSCE)总成绩分析
结果显示实验组和对照组OSCE考试总成绩方差不齐(F=4.196，P=0.043)，校正t值。实验组的期末考试OSCE总成绩为(90.57±4.38)分，高于对照组(85.47±6.52)分，差异具有统计学意义(P<0.001)。
2.2 教师及学生对DOPS考核满意度的比较
教师对实验组和对照组DOPS考核满意度结果方差不齐(F=16.997，P<0.001)，校正t值，教师对实验组DOPS考核结果的满意度为(7.84±0.62)分，高于对照组的(6.92±1.03)分，差异具有显著统计学意义(P<0.001)；
学生对DOPS满意度结果服从方差齐性，实验组学生对DOPS考核结果的满意度为(7.82±0.92)分，高于对照组(6.30±0.97)分，差异具有显著统计学意义(P<0.001)。
目前，我国大部分医学院校在外科技能教学采用OSCE考核模式，考核方式在现阶段外科技能教学中略显滞后，教师不能及时收到学生反馈来改善教学方法，学生主动学习或自我调整能力不足[5]。形成性评价可通过教师与学生的相互反馈信息，了解教与学的状况，及时改进教学模式，从而达到提高教学质量的目标。因此，应用形成性评价有助于弥补传统终结性评价的不足。医学发展日新月异，现代医学教育不仅要求医学生较好的掌握医学专业知识、具备扎实的临床技能，更要求具备较强的临床思维能力和医患沟通能力。在当前的医患关系矛盾日益突出的形势下，学生的沟通能力关系到的动手机会太少，严重影响实习的质量。DOPS属于医患互动的直接观察[6]。DOPS能及时有效提供反馈，并兼顾评价的结果与过程，是临床技能的过程性评价的一种方法，能够提高“教”与“学”的质量[7]。研究表明，DOPS既可以用于评价医师的临床技能操作，也可以用于评估医学生的技能操作水平[8-9]。已有研究表明，DOPS能提高麻醉专科学生的麻醉相关操作技能水平，并能够实现以评促学，以评促教[10]。
本次研究所采用的广州医科大学DOPS评估表中，至少有3项直接与医患互动紧密相关，其中包括与病人交流并获得之情同意、交流沟通技巧、病人照顾，充分体现爱伤意识，关爱患者，能较好体现出人文关怀，有助于培养出有懂得关爱患者的医学生。在本次研究中，实验组操作教学、考核过程中均进行了DOPS评估表评估。期末OSCE考试总成绩表明其无菌观念、技能水平、与患者的沟通能力以及职业素养均明显高于对照组，而且学生及教师对操作的满意度均高于对照组。
综上所述，本次研究在OSCE考核基础上，引入DOPS评估表作为形成性评价工具，在教学过程中，通过有效的反馈，解决在外科技能操作过程中遇到的问题，并及时改进和提高，提高了学生的学习热情及技能操作水平，培养了学生职业、人文素养以及医患沟通能力，授课教师的教学目的、计划更加明确，改进了教学方法，提高了教学能力，同时在考核中也能丰富了考核模式，弥补了以终结性评价为主的单一的考评形式的不足，为DOPS评估表应用与外科技能教学提供参考。
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