★ 李映霞 王开盛 徐超（.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；
.江西中医药大学 南昌 330004）
肝主升、肺主降，肝藏血、肺主气，二者在维持气机运动、调节气血津液运行方面关系密切。肝为将军之官，为刚脏，性动用强，为气之枢。《知医必辨·论肝气》云：“人之五脏，惟肝易动难静，其他脏有病，不过自病……惟肝一病，即延及他脏。”《丹溪心法》亦云：“气血冲和，万病不生，一有佛郁，诸病生焉。”故前人谓“肝为五脏之贼”。笔者通过30 多年的临床实践，以疏肝理肺、清肝泻肺、调肝达肺、滋肝养肺法治疗肺系疾病，疗效显著。现报道如下，以伺同道。
1.1 肝肺气机升降相因
《素灵微蕴·卷四》曰：“阴阳之升降必由左右，左右者阴阳之道路也，右为肺金，左为肝木。”《本草述钩元·卷三十一》亦云：“木主升，金主降，升降相配，夫妇之道合，则血得归藏于肝矣。”“肝为将军之官”“肺为相傅之官”。由此可见，肝为刚脏，为阴中之阳，其气以升发条达为顺；
肺为娇脏，为阳中之阴，其气以肃降通调为常，阴升阳降，气机升降出入调畅，则肝气升而不郁，肺气降而不滞，气血流通，阴阳平和，呼吸顺畅。
1.2 肝肺气血互根互用
肝藏血，调节血液运行；
肺主气，调节气的生成与运行。肺需要血液濡养才能发挥正常功能，肝调节血液运行需要气的推动。气为血之帅，血为气之母，“血之与气相随而行，俱荣于脏腑”，二者不可须臾分离。《血证论》言：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏制，则血脉通畅。”肺朝百脉，主治节，全身气血通过百脉流经于肺，肺气对全身气、血、津液发挥调控作用。肝肺二脏各司其属，又密切合作，共同调节治理血液的运行。
1.3 肝肺五行生克乘侮
在五行中，肝属木，肺属金。肝木和肺金之间存在相互制约的关系，金制木使肝以平，故肝肺互用。一方面若肝用过强，或木气怫郁，气郁化火，最易上迫于肺，木火刑金；
另一方面是肺虚不能制肝，因自虚反被肝木所侮。《素问·五运行大论》云：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；
其不足，则己所不胜，侮而乘之。”正是对肝病传肺的病传概括。
1.4 肝肺经络紧密相连
《本草述钩元·鳞部》曰：“皮表者，肺之合也，当入太阴肺厥阴肝，以太阴为注经之始，厥阴为环经之终。”《灵枢·经络》亦云：“厥阴肝之脉……复从肝别贯膈，上注肺。”阐述了十二经脉的气血流注从手太阴肺经开始，最后到足厥阴肝经，再回流到手太阴肺经，肝与肺在经络上首尾相连，如环无端，实现生理相通。
肝肺生理上相互为用，病理上相互影响。若肝的疏泄功能异常，则可出现两方面的病理现象：一是疏泄不及，气机不畅，气机郁结，津液输布代谢障碍则停聚为痰为饮；
或气郁久而化热，热伤津液，津聚成痰，痰阻气机，气滞血瘀。二是疏泄太过，肝气亢奋，肝火上炎，循经犯肺，肺失清肃。痰饮、瘀血等这些病理产物反过来又是肺系疾病的致病因素，可致肺的功能失调而出现咳、痰、喘、闷等。若肝不藏血，既不能制约肝气升泄太过，又会引起血虚或出血，血为气母，血虚气亦虚，血脱气亦脱，气虚不能摄血致血离经脉而出血。故咯血常因气滞血瘀，瘀血阻络，血不归经；
或热伤血络，血溢脉外；
或气不摄血；
或血随气逆。病程中有实有虚［1］。
肝的疏泄功能是调畅全身气机，推动血和津液运行的一个重要环节。《张氏医通》言：“肝脏升发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留著。”《读医随笔》曰：“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”说明肝气条达，脏腑气化功能正常，从而不致病。若肝的疏泄、藏血功能失调，气血津液输布受阻，肝肺同病，病位在肺，病源则在肝，故治疗既要治肺，更要治肝。肝木条达，则肺宣降有度而行治节之权，气机调和，则咳、痰、喘、闷自愈。
3.1 疏肝理肺法
常用于肝郁痰阻证之咳嗽。若心情抑郁，情志不畅，久之则肝失疏泄，气机郁滞，津液不归正化，郁而生痰，滞则痰凝，赵献可云：“七情内伤，郁而生痰。”痰气互结犯肺而为咳。《素问·咳论》记载：“肝咳之状，咳则两胁下痛。”临床症见咳嗽，少痰，咽部痰滞感，胸胁胀闷或痛，舌质红苔薄白，脉弦。笔者根据《证治准绳》记载“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液随气而顺”的原则，治以疏肝理气、化痰止咳，使肝气条达，则肺气自能宣发肃降。选方常用四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散为基础方，再配以行气化痰之品；
入桔梗可为诸药舟楫，引药上行达于病所，且与枳壳相配一升一降，升降协调；
针对久咳不已，又伍虫类药之僵蚕，取其走窜之性，搜风剔络，使肝升肺降，气机畅通，气顺痰消，则咳嗽自止。
3.2 清肝泻肺法
常用于木火刑金实热证之咳嗽、咯血。患者嗜食辛辣厚味，加之平素情绪急躁易怒或情志抑郁，致肝气郁结，久郁化火，肝火循经上逆迫肺，肺失清肃，轻则咳嗽气逆，甚则咯血，更严重者因咯血不止而危及生命。临床症见咳嗽，咳黄痰，咯血或痰中带血，胸胁疼痛，头晕目赤，急躁易怒，咽干口苦，舌红苔黄，脉弦滑数。根据《石室秘录·卷三》云：“治火何以独治肝经也？盖肝属木，木易生火，故治火者首治肝，肝火一散而诸经之火俱散。”因此，清肝火为当务之急，治以清肝火、泻肺热，常用黛蛤散合泻白散加减。肝火较甚，见头晕目赤、心烦易怒者，加牡丹皮、栀子、黄芩清泄肝火；
咳血者，酌加仙鹤草凉血止血，白及、花蕊石收敛止血，配伍三七粉、蒲黄炭又能化瘀止血，且止血不留瘀；
出血量多者加黄芪补气摄血。《医贯·卷之三》记载：“世人因郁而致血病者多，凡郁皆肝病也，木中有火，郁甚则火不得舒，血不得藏而妄行。”因此，咯血一证重在清肝泻肺以求肝平气降血安。
3.3 调肝达肺法
常用于肝胆气郁、枢机不利证之喘、闷、咳等。肝胆属木，一脏一腑，表里相合，且足厥阴肝经和足少阳胆经、手少阳三焦经和手厥阴心包经互相络属，经气息息相通。胆与三焦为少阳之腑，《素问·阴阳离和论》记载：“少阳为枢”，指出少阳所处位置在表里之间，中焦又是“升降之枢”，只有此枢机舒畅则人体的元气才能顺利地通过三焦充沛于全身，才能保证气血津液在人体表里上下输布正常。正如《本草述钩元·卷七》曰：“夫肝胆表里，为相火所寄，与手厥阴少阳，历遍三焦之间。”缘患者平素易恐慌焦虑，致肝气郁滞，失于疏泄，郁结少阳，枢机不利，引起三焦气机不畅，影响体内气血津液运行及输布代谢，从而痰邪内生，郁久化热，积于胸中，肺气不利。临床症见呼吸困难，胸闷时作时止，与活动无关，稍咳，口苦，纳差，少寐梦多，小便偏黄，大便黏或干，舌质红，苔黄腻，脉弦数。当从少阳枢机入手，“和”法为先，治以调和枢机、通利肺气［2-4］。方选小柴胡汤合温胆汤，两方合用，切中病机，屡获良效。
3.4 滋肝养肺法
常用于肝肾阴虚、水不涵木证之咳嗽、咯血。多见于患者素体肝肾阴虚或肝火犯肺而成气阴两虚或痰热伤阴者，肝肾阴精不足，水不涵木，木叩金鸣而咳。临床症见干咳少痰或痰中带血，夜间尤甚，口干欲饮，胸胁隐痛，潮热盗汗，头晕目眩，失眠多梦，舌红少苔，脉弦细数。治当滋补肝肾、润肺止咳。方选一贯煎合百合固金汤加减。
患者胡某，女，62 岁，2021年11月18日初诊。因反复咳嗽咳黄痰10 余年，加重伴咯血3 d 就诊，刻下症见：咯血，血色鲜红，每日咯血量约10 口，咳嗽，咳黄痰、血痰，胸闷气短，口苦，咽干，纳差，寐不安，大便干结，3 d 未解，小便短色黄，平素性急易怒，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑数。查体：两下肺闻及湿性啰音，左侧明显。胸部CT 示：两下肺支气管扩张伴感染。证属肝火犯肺，肺失清肃，肺络受伤。治以清肝泻肺、凉血止血。方选黛蛤散合泻白散加味。处方：青黛6 g包煎，海蛤壳20 g先煎，丹皮10 g，炒栀子10 g，桑白皮10 g，地骨皮30 g，桔梗15 g，金荞麦15 g，黄芩10 g，仙鹤草20 g，白及20 g，花蕊石20 g，三七粉3 g冲服，炒蒲黄15 g，甘草6 g，共7 剂，水煎服，每日1 剂。嘱咯血量增多需住院治疗。
2021年11月25日二诊：诉服药3 d 后咯血明显减少，时见痰中带血、色暗，服药7 d 后咯血症状基本消失，咳嗽减轻，痰白黄量减，尚有胸闷气短、口苦、咽干，纳可，小便正常，大便偏干，舌红苔少乏津，脉弦细数，为肝火犯肺而成气阴两虚，调整治法以滋肝养肺为主，佐以清肺化瘀止血。拟方一贯煎合百合固金汤化裁，处方：生地黄10 g，枸杞子10 g，当归10 g，北沙参15 g，百合10 g，麦冬10 g，川楝子10 g，川贝5 g，桔梗10 g，金荞麦15 g，黄芩10 g，白及10 g，花蕊石20 g，甘草6 g，共7 剂，水煎服，每日1 剂。
2021年12月2日三诊：症状改善，咳减痰少，咯血完全消失。继守上方去花蕊石，再进14 剂巩固疗效。
按语：中医认为咯血的病因病机不外乎热（火）伤血络，气不摄血或血随气逆，瘀血阻络、血不归经。患者有支气管扩张病史，属中医“肺痈”范畴。痰热与瘀血互结，蕴酿成痈血败肉腐化脓，肺络损伤［1］；
再者，患者平素性情急躁，咯血后更加焦虑恐慌，肝疏泄失职，若疏泄太过，肝气亢奋，肝火上炎循经犯肺，损伤肺络；
或肝气升发过盛，气机逆乱，使藏血不固，血随气逆；
或疏泄不及，肝气郁结，气滞血瘀，瘀血阻络，血不归经而见咯血。此案究其病机为肝郁化火，木火刑金，肺失清肃，肺络受伤。根据“急者治其标”的原则，宜“止血”为先。然肝为本，肺为标，当以清肝平木为要，治以清肝泻肺、凉血止血。方选黛蛤散合泻白散加味，方中青黛咸寒入肝，善清肝经郁火；
海蛤壳苦咸寒入肺，泻肝清肺化痰；
丹皮、栀子二药增强清肝火之效；
桑白皮、地骨皮、黄芩、金荞麦清肺泻火，降气止咳；
仙鹤草凉血止血，白及、花蕊石收敛止血，配伍三七粉、蒲黄炭又能化瘀止血，且止血不留瘀。上方诸药合用共奏清肝火、平肝木、泻肺热、散瘀血、宁肺络之效。患者支气管扩张多年，痰热素盛，痰热、肝火易耗气伤阴，予一贯煎合百合固金汤化裁滋肝养肺、益气养阴，佐以清热止血善其后。