张正宇 王一西 谢兴武 陈光斌
异位静脉曲张是肝硬化的少见并发症，在肝硬化患者中其发生率仅约为1%～5%，发生在回肠造瘘口处的异位静脉曲张罕见［1］。本文报道一例肝硬化门脉高压静脉曲张病例，因膀胱癌行回肠代膀胱术后回肠造口反复出血的诊治经验。
病例资料患者，男，64 岁，因膀胱恶性肿瘤术后3年余，造瘘口出血2 h 入院。既往3 年前因膀胱恶性肿瘤行腹腔镜下膀胱根治切除术加回肠代膀胱术，术后造瘘口反复出血，考虑造瘘口溃疡出血，外科多次予造瘘口出血点压迫、缝合等对症处理。入院查体：神清，精神萎靡，贫血貌，心率98 次/分，血压83/41 mmHg，造瘘口加压包扎后仍有出血。查血常规示血小板45×109/L、红细胞2.27×1012/L、白细胞2.93×109/L，血红蛋白64 g/L；
凝血功能示凝血酶原时间16.0 s、国际标准化比值1.37、D-二聚体0.56 mg/L。患者分别于入院后第2、9 天分别再次出血200 ml、150 ml，且血小板和血红蛋白进行性下降，需输血维持，保守治疗失败。多学科会诊考虑：患者长期饮酒，脾功能亢进，三系减低，多次超声及CT 提示肝硬化、脾大，CT 提示回肠代膀胱术后（图1a、1b）造口肠系膜静脉属支曲张明显（图1c、1d），诊断为酒精性肝硬化门静脉高压致肠系膜静脉曲张。由于回肠膀胱造口长期被尿液腐蚀，血管扩张，管壁薄极易出血，建议近期针对曲张静脉行肠系膜上静脉栓塞术止血；
同时行肠系膜上动脉造影明确有无动脉出血；
后期根据情况后期可行经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）。
图1 腹部增强CT。a)延迟期冠状位重组图示双侧输尿管与回肠吻合处（箭）；
b)延迟期轴位示回肠代膀胱及左侧输尿管（箭）；
c)增强CT静脉期轴位示造口肠系膜静脉曲张（箭）；
d)静脉期容积重组图示肠系膜静脉来源及引流侧支（箭）图2 第一次介入治疗。a)肠系膜上静脉造影示造瘘口处静脉明显迂曲增粗；
b)造口曲张静脉引流情况（箭）；
c)栓塞后造影可见曲张血管影消失图3 第二次介入治疗前腹部CT。a)静脉期轴位及b)冠状位示造瘘口曲张静脉较前变细（箭）图4 第三次介入治疗。a)肠系膜上静脉造影见造口曲张静脉再次显影（箭）；
b)再次栓塞曲张造影示曲张血管影消失；
c)门静脉造影示肝内门体分流建立
第一次介入治疗：获得患者知情同意后，急诊行经肝穿刺肠系膜上静脉术。常规准备后，经右侧股动脉置入5F导管鞘，采用5F Yashiro 导管行肠系膜上动脉造影示未见明显对比剂外溢。经剑突下穿刺门静脉左侧分支置入5F血管鞘，经导丝引入5F 单弯导管置入门静脉造影示肠系膜上静脉部分血流向肝逆流，未见食管胃底静脉曲张及脐静脉开放，利用5F 单弯导管行肠系膜上静脉造影示造瘘口处静脉明显迂曲增粗（图2a），可见一引流侧支血管与右侧髂内静脉形成门体分流（图2b），引入5F 猪尾导管至门静脉主干测压为4.8 kPa。将2.7F 微导管（湖南埃普特医疗）超选至曲张静脉处，缓慢置入2/5×50 mm 微弹簧圈（Cook Medical）5 组、2/6×70 mm 微弹簧圈（Cook Medical）1组及组织胶加碘油混合乳剂（1：3）1 ml 至完全封堵，后经肠系膜上静脉造影示曲张血管影消失，血流方向恢复为向肝血流（图2c），再次测门静脉压力为5.0 kPa。将导管退至肝脏穿刺道置入3×40 mm 普通弹簧圈（Cook Medical）2 组及适量组织胶完全封堵。术后1 d 回肠代膀胱造口色泽红润，引流尿液清亮，出血停止，效果明显。术后第2 天患者诉明显腹胀，急查全腹CT 平扫提示肠系膜水肿，考虑封堵肠系膜上静脉-髂内静脉分流道后门静脉压升高所致，经生长抑素等药物降门脉压力对症治疗后患者腹胀缓解。术后第3 天查血常规示血小板37×109/L，红细胞2.47×1012/L，血红蛋白67 g/L，患者一般情况良好，造瘘口未再出血后出院。
第二次介入治疗：肠系膜静脉栓塞术后2 个月患者再次返院，期间造瘘口无明显出血，但瘘口仍有少许渗血，要求入院进一步治疗。查体：心率72 次/分，血压116/70 mmHg，回肠膀胱造口附近可见黏膜充血，轻微渗血。血常规示血小板37×109/L、红细胞2.70×1012/L、白细胞1.33×109/L、血红蛋白66 g/L；
凝血功能示凝血酶原时间15.3 s、国际标准化比值1.41、活化部分凝血活酶时间42.2 s。CT 示造瘘口曲张静脉较前变细，呈栓塞后改变（图3a、3b）。术中采用庆大霉素16 万U 加适量560 μm 明胶海绵颗粒栓塞约40%脾脏。术后3 d 患者无明显不适后出院，继续服药行升白细胞、升血小板、抗感染等治疗。
出院一周后患者再次返院，诉上腹部持续性闷涨不适，食欲下降。查血常规示血小板122×109/L、红细胞3.06×1012/L、血红蛋白76 g/L、白细胞4.37×109/L，三系均较前有所升高。超声示腹腔中等量积液，CT 示造瘘口静脉曲张较前变化不大，经对症治疗后患者腹胀好转，腹腔积液减退。本次住院期间患者造瘘口仍有渗血，患者及家属要求行TIPS 术治疗。第三次介入治疗：采用Seldinger 法穿刺右侧股动脉并置入5F 血管鞘；
引入RH 导管置于脾动脉行间接门静脉造影作为穿刺引导；
采用Seldinger 法穿刺右颈内静脉，引入Rups-100 穿刺套件（Cook Medical）10F 血管导引鞘至肝中静脉，以距离第二肝门约10 mm 处作为穿刺点穿刺门静脉右支成功；
引入5F 猪尾导管至门脉主干测压力为3.9 kPa；
引入5F 单弯导管及2.7F 微导管（湖南埃普特医疗）造影示食管胃底静脉及脐静脉未见曲张或开放，肠系膜上静脉增粗，至造瘘口处明显迂曲增粗，经由造瘘口肠系膜静脉回流至髂内静脉的分流道再次形成（图4a）；
将2.7F 微导管超选至曲张静脉处，缓慢置入3/3.3×23 mm 微弹簧圈（Boston Scientific）2 组，4/7×30 mm 微弹簧圈（Boston Scientific）1 组及适量组织胶加碘油混合乳剂（1:3）1 ml 完全封堵，后经肠系膜上静脉造影示曲张血管影消失（图4b）；
送入交换导丝至肠系膜上静脉，跟入6 mm×80 mm 球囊（Boston Scientific）逐级扩张肝内穿刺道，扩张成功后分别置入8 mm×80 mm 裸支架（BARD）、8 mm×50 mm覆膜支架（GORE），准确定位并释放支架，分流道建立成功，术后造影示支架位置良好，对比剂顺利通过支架汇入下腔静脉，门静脉左、右支显影（图4c），再次测门静脉压力3.0 kPa；
经肝动脉造影示肝动脉及各级分支未见明显对比剂外溢，拔管加压包扎后转入监护病房，术后第8 天患者出院。术后3 个月电话随访患者造口未再出血。
讨论肝硬化门静脉高压患者易自发形成门体分流道，这些分流道常表现为曲张的静脉血管，常见的有食管-胃底静脉曲张、脐静脉开放、胃肾分流或脾肾分流等，当静脉曲张发生于这些部位之外，如肠系膜上静脉在胃肠道的各属支，则定义为异位静脉曲张［2］。肝硬化患者中异位静脉曲张的发生率约为1%～5%，发生在回肠造瘘口的异位静脉曲张罕见［1］。本例患者存在酒精性肝硬化，介入术中测门静脉压4.8 kPa，门静脉造影未发现食管胃底静脉曲张、脐静脉开放等常见分流类型，而回肠造瘘口处肠系膜上静脉明显迂曲增粗，与髂内静脉沟通形成门体分流。由于门静脉压力的升高以及肠道手术后肠管与周围组织发生粘连，可形成造瘘口门静脉到体循环的引流侧支以及静脉曲张。Broussard 等［3］发现肝硬化患者发生异位静脉曲张时最易出现于手术吻合口部位，其次为直肠、空/回肠、十二指肠、结肠，考虑手术与静脉曲张的发生有一定相关性。曲张静脉病理特点为管壁张力大，且壁较薄，出血的风险大大增加，轻微的局部创伤即可导致出血，如造口的一般护理［4］。本例患者为膀胱代回肠造瘘术后造瘘口肠管与盆腔组织粘连后形成回肠静脉至髂内静脉的曲张引流侧支。
尽管回肠造瘘术后造口静脉曲张出血并不常见，但肝硬化患者一旦发生异位静脉曲张破裂出血，再出血率及致死率均较高［5］，值得警惕和重视。肝硬化并回肠造口患者造口静脉曲张破裂出血可在回肠造口术后一年内发生，典型表现为造瘘口出血，易被误诊或漏诊，结合患者肝硬化病史和超声、CT、MRI 等影像学检查结果有助于诊断，确诊则依赖于DSA，对于回肠造口出血的患者仍应当进行肠系膜动脉造影首先排除动脉出血可能［6］。有学者认为回肠造口由于裸露于体外易发生炎症，局部组织脆弱，有切口边缘出血或肠系膜血肿发生的可能，吻合口切面的出血可表现为腔内出血，出血血管可为动脉或静脉［7］。本例诊治过程中，根据酒精性肝硬化病史和造瘘口静脉曲张的CT、DSA 表现，在经肠系膜上动脉造影排除动脉出血可能后，考虑为肝硬化门脉高压、肠系膜静脉-右髂内静脉形成肝外门体分流道、肠系膜静脉曲张破裂出血。
目前还没有关于异位静脉曲张出血治疗的指南或随机试验，大多数文献均为病例报告或小病例数的成组报道。治疗异位静脉曲张出血的方法类似于任何其他急性胃肠出血，即复苏、稳定患者、紧急定位出血部位或来源和适当的直接治疗。本例因多次住院治疗，出血位置较为明确，为回肠造口处静脉曲张出血，治疗造瘘口静脉曲张出血有多种方法，首先对于急性出血患者可以予手动按压和敷料加压包扎，同时进行液体复苏并应用内脏血管收缩药物［8］。若无法有效止血可采取内镜下止血、超声引导下的硬化治疗、缝合结扎、手术造口翻修、肠系膜上静脉栓塞术等局部止血方法［9,10］。本例患者此前多次采用外科缝合结扎控制出血，首次采用静脉栓塞控制出血疗效佳。事实上，栓塞治疗并不能解决出血病因，只是通过阻塞出血的曲张静脉的供血血管达到止血目的，文献［11］报道栓塞术治疗异位静脉曲张的成功率为80%～94%。栓塞术后较高的再发出血率提示完善后续治疗的必要性，待病情稳定后，可根据情况行TIPS 术、断流或分流术、脾切除或部分脾动脉栓塞（partial splenic artery embolization，PSE）甚至进行肝移植等减轻门静脉压力、降低再出血风险［12］。肝硬化患者因肝功能减退导致凝血因子的合成减少以及脾功能亢进导致血小板计数减低也是出血的相关因素，PSE 是治疗脾功能亢进的常规技术，且能改善凝血功能［13］、延缓肝硬化［14］、降低门静脉压力［15］，PSE 联合使用低分子量肝素和地塞米松可显著降低术后并发症的发生［16］。本例患者第二次住院时进行了PSE，术后患者三系减低好转，后测门脉压力明显降低，PSE 术后发生中等量腹腔积液，经积极治疗后好转。
若局部止血效果不佳，则要考虑行TIPS 结合局部止血，患者反复出血源于肝硬化并门静脉高压这一病因，TIPS 治疗是针对门静脉高压进行的对因治疗。Sauerbruch等［17］研究发现肝硬化静脉曲张出血者TIPS 术后2 年内再发出血率明显低于接受肝静脉压力梯度指导下药物治疗者（P=0.02），TIPS 术可有效降低肝硬化患者门静脉压力及出血风险。Kaczmarek 等［18］对7 例肝硬化及2 例门窦性血管疾病所致的门静脉高压合并肠造瘘术后造口出血患者行TIPS 术，术后7 例患者实现持续止血，2 例患者由于支架功能障碍导致出血复发。本例在TIPS 术时发现栓塞后分流道再通，说明单纯局部止血的远期效果无法确定，加行TIPS 患者获得远期收益的可能性更大。值得注意的是，TIPS 治疗后的再出血率仍可达21%～37%，说明同时应用局部止血的重要性［19］。尽管TIPS 术可以改善疾病过程管理，但无法延长晚期肝硬化患者生存时间或提升生活质量，并造成了更多的并发症［20］，因此临床在与患者及家属沟通时必须充分阐述TIPS 的利弊。本例在行TIPS 术时再次对曲张静脉进行了栓塞，支架植入后门静脉压力明显降低，术后出现了轻度的肝性脑病征象，但通过积极护肝治疗后得以控制，此后随访造口活动性出血停止，住院时间间隔延长，效果显著。
总体而言，本病例展示了介入治疗对肝硬化静脉曲张同时行回肠代膀胱造口患者的诊疗经验，给临床在特殊病例处理上提供了参考。局部栓塞止血联合PSE、TIPS 术分流在本例中取得了不错的疗效，在患者急性出血期不易采取难度高、耗时长、创伤大的操作（如TIPS、手术等），应当首先采取药物保守治疗联合局部止血，待病情稳定后再进一步处理门静脉高压［21］。
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