果 彤，孙咏莉，励 国
(1 首都医科大学附属北京天坛医院第五临床医学院，北京 100070；
2 首都医科大学医学人文学院，北京 100069；
3 北京市丰台中西医结合医院急诊科，北京 100072)
叙事医学自2011年系统引入我国后，便受到医学界的关注。经过十余年的发展，叙事医学在理论研究、教育及临床实践方面均取得一定成果。但叙事医学在我国仍处于初始阶段，并逐渐步入发展的深水区，面临许多现实的问题，如医学界对叙事医学的了解程度尚不明晰，相关理论向临床实践转化受限等[1-3]。本文以我国医务人员及管理者为调查对象进行了问卷调查，力图全面了解我国医务人员对叙事医学的认知、态度与行为情况，探索叙事医学在地化发展的潜在路径，以促进叙事医学在我国的本土化发展。
1.1 调查对象
本研究为横断面研究，于2021年12月—2022年3月，采用方便抽样法，面向全国医务人员发放“医务人员叙事医学KAP问卷”。纳入标准：各级别医疗机构在职医务人员及管理者。排除标准：①在相关医疗机构进修的外院医生；
②不具备基本的理解力与判断力，无法或不愿配合本次调查者。所有调查对象在填写问卷前均知情同意，并有权要求中途退出本研究。
1.2 调查工具
根据调查目的和“知识、态度、行为”(knowledge,attitude and practice,KAP)模型[4]，自行设计“医务人员叙事医学KAP问卷”进行调查。根据前期专家审查与35名医务人员预调查的情况加以修改，形成了问卷终稿。问卷内容包括基本信息和叙事医学KAP调查两部分。基本信息部分包含性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、专业类别、专业技术职务等9个条目。叙事医学KAP调查部分分为以下4个部分：一般认知、知识、态度与行为。其中一般认知部分包含对叙事医学的了解程度、途径、使用情况及对平行病历的了解程度4个条目；
知识部分可再分为非量表与量表两个部分，前者包含重要概念区分、叙事关系、叙事类型及提高叙事能力途径等6个条目，后者为低优项目量表(即题目得分率越低，调查对象对相关内容的掌握越好)，采用Likert 5级评分法，从“非常同意”到“很不同意”依次赋值1～5分，包含9个条目；
态度及行为部分均为低优项目量表，采用Likert 5级评分法，从“非常同意”“总是这样”到“很不同意”“从不这样”依次赋值1～5分，分别包含11和12个条目。
1.3 资料收集及质量控制
利用问卷星平台创建问卷并收集资料，通过医务人员在其社交平台上分享生成的问卷链接进行抽样调查，在转发时附有文字“本次调查面向全国医务人员”，并在问卷引导语中再次说明，从而保证纳入样本为全国范围内的医务人员。调查对象通过点击该链接进行匿名填写。问卷星后台进行IP地址限制，限定同一IP地址仅能作答一次，以防止重复作答，并设置完成全部题目后方可提交问卷，以保证所收集问卷的有效性。收集结束后，将数据导入Excel中进行人工筛选，最终得到有效问卷2 145份，有效率100%。
1.4 统计学方法
2.1 调查对象的基本情况
本次调查对象按照地区划分，有效问卷来源分布占比前三位的分别为北京市、江苏省、广东省，涉及不同级别与类型的医疗机构，涵盖内科、外科、儿科、急诊科、中医科、人力资源管理中心等不同科室和部门。调查对象的基本情况见表1。
表1 医务人员的基本信息及叙事医学知识、态度与行为得分的单因素与多元线性回归分析(n=2 145)
知识、态度与行为各部分的多元线性回归分析结果如表1所示。结果显示，知识的影响因素有：受教育程度、专业类别、专业技术职务、月收入与工作年限；
态度的影响因素有：受教育程度、专业类别、月收入与工作年限；
行为的影响因素有：专业类别、月收入与工作年限。其中，工作年限的延长对调查对象的知识水平、认可态度与行为表现均有积极影响；
受教育程度的提高与调查对象的知识及态度得分情况呈正相关；
专业技术职务的提升与调查对象的知识与行为得分情况呈正相关。
2.2 对叙事医学的一般认知
调查结果显示，80.28%的调查对象听说过或比较熟悉叙事医学的概念；
他们了解的前三位途径为网络、会议、讲座，分别占比48.71%、47.85%与41.85%；
与“叙事医学”相比，从未听说过“平行病历”概念的调查对象数量占23.87%，但61.31%的调查对象在此前听说过或比较熟悉“平行病历”的概念；
关于调查对象在工作中使用叙事医学方法的情况，调查结果表明使用者略多于不使用者，但两者的差距并不明显，分别占54.41%与45.59%。
2.3 对叙事医学知识的调查
2.3.1 叙事医学知识的非量表类题目结果
叙事医学知识的非量表类题目结果见表2。调查结果显示，大部分的调查对象能够区分“疾病”和“疾痛”的概念，占76.04%；
普遍认为医生与患者、同事之间的关系属于叙事医学中的叙事关系，分别占69.79%与71.33%，而对医生与自己、医生与社会之间的关系有所忽视，分别占61.26%与57.62%；
认为医患接触的故事和患者的故事属于叙事医学的叙事类型，分别占77.44%与68.86%，而对医生的故事和宏大叙事较为忽视，尤其是宏大叙事(仅占42.47%)。只有略超过1/3的调查对象能够正确回答“平行病历属于‘医患接触的叙事’”，占比较低。提高叙事能力的途径及书写平行病历的好处两道题目中各选项的选择率均接近或超过60%，但小部分医务人员认为平行病历可能增加他们的工作负担，而持保留态度(占比低于0.61%)。
表2 医务人员叙事医学知识的非量表类题目结果(n=2 145)
2.3.2 叙事医学知识的量表类题目结果
各部分量表的信度分析结果显示，知识、态度与行为部分的信度分别为0.548、0.743与0.883。各部分量表总得分率之间彼此正相关，两两之间的相关性分析结果显示，三者均有较强的相关性(P<0.001)，其中态度与行为部分相关性最强，相关系数为0.805，知识与态度部分及知识与行为部分的相关系数分别为0.602与0.585。
叙事医学知识的量表结果如表3所示，各项目均分整体接近“比较同意”水平，其中均分较低的项目是“叙事医学体现了以患者为中心的医疗理念”和“叙事医学将文学理论运用于医疗卫生实践”，均分较高的是“细读与反思性写作是叙事医学的两个工具”。
表3 医务人员叙事医学知识量表类题目的得分情况(n=2 145)
2.4 对叙事医学态度的调查
叙事医学态度的量表结果如表4所示，各项目整体均分亦接近“比较同意”水平，其中均分较低的项目是“我愿意学习叙事医学的相关课程”和“我认为培养叙事能力能提高我对患者的关注和理解，增进我的人文关怀”。
表4 医务人员叙事医学态度量表类题目的得分情况(n=2 145)
2.5 对叙事医学行为的调查
叙事医学行为的量表结果如表5所示，各项目整体均分亦接近“比较同意”水平，其中均分较低的项目是“在日常工作中，我能与患者保持良好的关系”和“在日常工作中，我会向患者表达我真实的关切”；
而“生活中我阅读疾病叙事文本的频率”和“对于医疗中的差错，我会尝试通过写‘医学忏悔故事’来缓解内心对患者的愧疚”的均分相对较高。
表5 医务人员叙事医学行为量表类题目的得分情况(n=2 145)
3.1 推广叙事医学理念，结合我国文化背景，畅通理论转化渠道
本研究显示，19.72%的调查对象从未听说过叙事医学的概念，这说明叙事医学的概念普及工作仍需加强。近年来，叙事医学逐渐成为医学人文关注与研究的热点[5]。然而，有资料[6]显示，在200人左右的专业会议上，听说过叙事医学概念的人数不足10人。医务人员对叙事医学的认识水平仍有限，加之目前健康传播机制的不健全，大众对叙事医学这一概念的关注度和接受度普遍更低，这也是叙事医学在我国发展仍处于初级阶段的体现之一[7]。
同时，本次调查结果显示，关于叙事医学工具内容、叙事关系内涵等题目的得分率不理想，提示与叙事医学的大框架理念相比，调查对象对叙事医学中关键细节的把握仍不到位(如叙事类型、叙事关系、叙事工具的组成)，这一方面与我们在普及叙事医学概念的过程中，对叙事医学方法和基本工具的介绍不够重视有关；
另一方面也可能与叙事理论研究成果转化存在困难、医务人员理解接受程度有限相关。为了更好地开展相关研究，郭莉萍等[3]将叙事医学及其研究分为广义与狭义两个维度。前者是由具有叙事能力的医务人员进行实践的方式，而后者是由其他人文学科学者，甚至是公众对叙事医学过程的描述与研究。尽管经过人文学者十余年的不懈努力，以叙事医学为研究对象的文学与语言学研究数量显著增加[8]，但广义叙事医学研究理论难以转化为对临床实践有切实指导意义的成果。一方面，文学家更多关注文学作品中的医学叙事，与临床工作的实际情况差距较大，难以唤起医务人员的感性认识与共鸣[9]；
另一方面，语言学家虽然主要专注于医患会话这一与临床实际关联更密切的领域，但由于临床医务工作者的人文专业基础相对薄弱，语言学艰涩的专业理论和术语显著增加了他们理解叙事医学中关键概念的难度，使相关理论成果的指导意义大打折扣[9]。未来可着力培养一批文学与医学学科的交叉人才，他们掌握基础叙事理论与临床知识，可充当理论转化的重要桥梁与纽带。本次调查数据提示，在下一步叙事医学推广中要加强对医生与自己、医生与社会的叙事关系，及宏大叙事的叙事类型的教学工作，促进医务人员对四种叙事关系和四种叙事类型的全面认识。由此说明医务人员对于平行病历的概念及其书写方法等相关知识的了解严重不足，未来可重点关注。
为更好解决上述推广普及问题，应首先厘清叙事医学内部的关系，并积极引导叙事医学与我国文化背景相融合。叙事医学作为西方的“舶来品”，与我国国情和文化背景紧密结合是其健康发展的必要条件。然而，目前叙事医学在我国的发展尚处于初级阶段，部分概念细节仍待进一步检验与确认。如在我国文化传统中，家庭居于个人关系网中极其重要的地位[10]，故在临床工作实际中，所谓“医患关系”更多表现为医生与患者家属的关系。这就要求叙事医学研究者对四种基本的叙事关系中“医生与患者”关系的概念进行延伸。随着个人自我意识的觉醒，部分患者更加强调自身在医患沟通中的地位，这一方面赋予了“医生与患者”之间关系新的内涵；
另一方面也促成了“患者与患者家属”这一对影响医患沟通的新关系。
3.2 弘扬内在价值，强化认同，促进认知与实践的正向反馈
结果表明，调查对象对叙事医学在真正了解患者、改善患者就医体验与缓和医患关系方面的态度较为积极，但有相当一部分医务人员对其实际价值持保留态度，这一现象与多重因素相关。由于医疗资源相对紧缺，我国医患关系长期呈现紧张态势，暴力伤医事件时有发生。叙事医学被称为“医学人文落地的工具”，具有突出的实践性指向。通过倾听患者的故事，了解患者的真实感受并被其触动，最终采取行动、作出回应的一系列过程，医生与患者之间的距离逐渐拉近，矛盾得以缓和。行为部分得分情况说明，大部分医务人员与患者真诚相待，并能处理好医患关系，这增强了我们通过推广叙事医学进一步改善医患关系的信心。然而，医务人员在进行叙事实践的过程中面临许多实际的问题：他们往往无法留给患者足够的时间去充分讲述自己与疾病的故事，从而无法体会叙事医学的内在价值，体现为调查中的保留态度。分析结果显示，工作年限与调查对象的知识、态度与行为水平呈正相关，这可能与医务人员临床经验的不断丰富、接诊患者的单次时间延长有关。一般而言，随着工作年限的增加，医务人员在日常工作中拥有更娴熟的技巧和更充足的时间与患者深入交流，在叙事医学实践中获得满足感和正反馈，从而强化对叙事医学的内在价值的认同。
分析结果显示，大部分调查对象对叙事医学基本了解，但在临床工作中实践与运用叙事医学方法的情况仍需改善。而且，医务人员对叙事医学的态度与行为得分率显著正相关，即积极的态度可促进临床实践的开展，而实践中获得的正向反馈也会反过来强化实践的意愿。故在进行相关技能培训时，应首先注重培养医务人员及医学生对叙事医学的兴趣，使其真正对叙事医学的实践价值与意义产生认同。在教学医院中，通过临床见习、工作坊等多样化的形式，强化医学生对叙事医学临床实践的感性认识[11]；
同时，可鼓励有意愿的临床医务工作者根据个人兴趣和科室工作实际自主选修不同类型的叙事医学课程(如死亡叙事、安宁叙事、医患叙事、疾病叙事等[12])。医务人员阅读和书写疾病叙事故事的得分情况不理想，说明其进行叙事阅读和书写的频率较低，今后应加强相关技能培训和习惯培养。值得注意的是，医务人员专业技术职务的提升与其知识与行为得分情况呈正相关，同时受教育程度的提高与其知识及态度得分情况呈正相关，提示良好的职业发展前景和过程中不断积累的工作经验可促进医务人员的叙事医学理论学习与临床实践，扎实的专业知识可强化医务人员对叙事医学理论的理解与认同。因此，在具体推广过程中可优先培养一批具有较高学历水平和叙事医学实践能力的高年资医生作为“人文带教老师”，形成示范效应，以其言传身教带动更多医务人员接纳、了解与学习叙事医学。由此开展的一系列探索实践，也将为制定叙事医学相关临床实践指南提供宝贵经验。态度部分得分情况说明医务人员对于学习了解叙事医学的态度与认同仍有提升空间，但整体较为积极，这为进一步推广叙事医学奠定了基础。
3.3 落地临床实践，夯实基本技能，系统连贯探索发展路径
调查结果显示，大部分医务人员有能力倾听患者的故事并表达自己的关切，但较少有人在临床实际工作中运用叙事医学方法，这一方面为进一步推广叙事医学奠定了基础，另一方面也对叙事医学培训及实践的长期性、系统性与全面性提出了要求。部分医学院校与医院已先后进行了相关探索：2011年，南方医科大学率先开设叙事医学公共选修课；
2012年，首都医科大学宣武医院神经外科全体医务人员开始书写平行病历。之后，医学教育界与医学界也对叙事医学的发展给予了认可与支持：2018年，《叙事医学》被纳入国家卫生健康委员会“十三五”住院医师规范化培训教材规划；
同年，中国老年医学会急诊分会成立叙事医学专业委员会。在南方医科大学的指导下，广东省其他地市和上海市的多家大型三甲医院设立了叙事医学中心，接受了叙事医学的团队师资培养和科室临床实践指导。北京市的叙事医学研究则以北京大学为主要阵地，而浙江省主要以省内多家三甲医院为依托成为后起之秀[13]。目前，叙事医学实践呈现以广州、北京、浙江及上海四地为主要核心、逐渐向周边地区扩布的发展格局。本次调查结果也显示，广东、北京、浙江与上海四省市医务人员对叙事医学的认知、态度与实践水平均高于全国其他地区整体水平及全国平均水平，这与陶俊杰等[14]的研究结果相一致，进一步显示了目前广东、北京、浙江与上海四地在我国叙事医学发展中的重要地位。然而，即使在狭义叙事医学研究开展相对丰富的地区，叙事医学实践也往往只针对个别科室中患有特定疾患的患者，未见进行长期、系统性实践的文献报道，这可能与目前缺少指导叙事医学实践的统一临床路径与指南有关。
此外，调查对象进行细读与反思性写作的频率较低，这可能与其未完全掌握这两项技能有关，应有意识强化相关内容的教学培训。作为叙事医学的两大工具，细读与反思性写作应作为培养叙事能力的基本方式，且前者是后者的重要基础，后者是前者的有效检验，均不应受到冷落。在医学院校中，应积极组织开展叙事医学选修、必修课程试点，制定规划教材，从处于基础阶段的低年级本科生开始，讲授相关理论，提升其对叙事医学的理性认知，培养其进行文本细读与反思性写作的基本能力，以便其在临床阶段接续开展叙事医学实践的过程中进一步获得感性认识，从而全面掌握叙事阅读、倾听与写作技能。从医学生到住院医师，再到高年资医生的连贯性教育培训，将培养出一批具备叙事医学知识、认同叙事医学价值和践行叙事医学理念的临床医务工作者，这将成为叙事医学本土化的关键环节[15]。
本文基于对全国2 145名医务人员及管理者的问卷调查，反映了医方对叙事医学的认知概况及相关知识、态度与行为的情况。调查结果表明，叙事医学在我国经过十余年的初步发展，在理论研究与临床实践方面取得了一定的成果，并逐渐步入发展的深水区；
未来可从政策制定、管理体系、文化融合与社会发展趋势等方面继续努力，多方协作、多层次联动，推广基本理念、强化价值认同、系统开展实践，促进叙事医学在我国的本土化进程。由于线上问卷发放形式的限制，较难实现按各省人口总数进行分层抽样，本次调查在调查对象的范围与数量及调查方法上仍存在一定局限性，且知识部分的信度相对较低，下一步或将关注医学生群体对叙事医学的认知、态度与行为情况，并完善问卷设计、改进抽样方法及结合质性研究深入分析。