李梁燕 林永平
肺炎在临床中并不少见，一般来讲，大多数的肺炎患者炎症反应仅表现在肺实质[1]，不会累及毗邻脏器；
而部分肺炎患者的炎性介质会进入到血液循环而播散致其他脏器或系统[2-3]，从而发生重症肺炎。重症肺炎临床多表现为痰量增加、咳嗽加重、胸痛、无力等，重则伴呼吸衰竭、感染中毒性休克、低氧血症等[4]，轻则加重患者病情，延长治疗时间，重则可导致死亡。随着我国医疗技术水平提升，肺炎合并呼吸衰竭患者病死率有所下降，但治疗方案依然需要重视。有创、无创机械通气是常见治疗手段，能够快速解除患者呼吸衰竭症状，抑制病情进展；
但部分患者存在机械通气禁忌，且有创机械通气易导致肺部感染。改善氧合是治疗肺炎合并呼吸衰竭的常用手段，经鼻高流量氧疗（nasal high flow oxygen therapy，HFNC）是将空氧混合气体经加温、加湿至符合人体温度和湿度后经鼻导管输送的一种无创氧疗呼吸支持方法[5]，已在慢阻肺合并呼吸衰竭患者治疗中取得肯定疗效[6]，而在肺炎合并呼吸衰竭患者中的报道还较少。本研究探讨HFNC 在肺炎合并呼吸衰竭患者中的应用效果。
1.1 一般资料
选取三明市第二医院呼吸与危重症医学科2020年1月—2022年5月收治的肺炎并呼吸衰竭85 例，采用随机数字表法分为观察组（n=43）和对照组（n=42）。观察组：男性34 例，女性9 例；
年龄42～74 岁，平均（59.36±6.77）岁；
呼吸衰竭分型：Ⅰ型33 例、Ⅱ型10 例。对照组：男性32 例，女性10 例；
年龄44～77 岁，平均（58.95±7.11）岁；
呼吸衰竭分型：Ⅰ型32 例，Ⅱ型10 例。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。纳入标准：（1）肺炎诊断体现了《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[7]中的参考标准；
（2）年龄42～77 岁，性别不限；
（3）经查体、病史、血气指标、肺部CT 确诊肺炎合并呼吸衰竭；
（4）知情，自愿参与，签署知情同意书。排除标准：（1）呼吸衰竭诱因为心内截屏分流或心排出量下降；
（2）严重心、肝、肾障碍；
（3）严重肺疾病如血管炎、肺栓塞、肺结核、肺部肿瘤等；
（4）呼吸道、颈椎畸形，颜面部畸形无法插管者；
（5）消化道出血未控制者；
（6）沟通障碍，精神病。研究经医院医学伦理委员会批准开展。
1.2 方法
基础治疗方案：补液、纠正水电解质紊乱，维持酸碱平衡、抗感染、祛痰平喘等。
1.2.1 对照组 常规高流量面罩吸氧，氧流量4～6 L/min，湿化瓶中添加约2/3 蒸馏水进行吸氧湿化。
1.2.2 观察组 观察组联合HFNC 治疗。采用Optiflow 系统AIRVO2 呼吸湿化治疗仪（新西兰Fisher-Paykel 公司），参数：氧流量30～50 L/min，FiO240 %～50 %，温度31～37 ℃，湿度44 mgH2O/L。疗程中评估患者耐受情况，根据患者血气指标、呼吸频率、通气量与漏气量进行参数调整。
两组疗程均为7 d。
1.3 观察指标
在治疗前、疗程结束后（治疗后）采集静脉血、动脉血送检，进行血气分析（采用丹麦Radiometer Medical Aps 血气分析仪测定）：动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT），计算氧合指数（oxygenation Index，OI），统计两组抗感染治疗时间、抗生素种类、无创辅助通气率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0 统计学软件分析。计量资料用（±s）表示，组间比较用t检验；
计数资料用n（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组血气指标、OI 比较
治疗前两组 SaO2、PaO2水平及 OI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组SaO2、PaO2水平及OI 高于治疗前，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组血气指标、OI 的比较（±s）
表1 两组血气指标、OI 的比较（±s）
注：组内与治疗前比较，aP＜0．05。SaO2、PaO2、OI 组内治疗前后比较，差异有统计学意义（观察组t 分别=10．423，38．816，23．530，P 分别=0．000，0．000，0．000＜0．05；
对照组t 分别=5．513，18．253，13．123，P 分别=0．000，0．000，0．000＜0．05）。
组别例数SaO2（%）PaO2（mmHg）OI（mmHg）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组4385．83±5．1395．22±2．93a61．77±4．3494．96±3．55a223．85±17．33a389．44±42．77a对照组4286．01±5．4791．08±2．54a61．84±4．5182．16±5．74a225．12±19．22a321．48±44．15a t 值-0．1576．9540．07212．3970．3207．208 P 值-0．876＜0．010．942＜0．010．750＜0．01
2.2 两组CRP、PCT 水平的比较
治疗前两组 CRP、PCT 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后后两组CRP、PCT 水平低于治疗前，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组CRP、PCT 水平的比较（±s）
表2 两组CRP、PCT 水平的比较（±s）
注：组内与治疗前比较，aP＜0．05．CRP、PCT 组内治疗前后比较，差异有统计学意义（观察组t 分别=59．091，18．901，P分别=0．000，0．000＜0．05；
对照组t 分别=37．820，17．272，P 分别=0．000，0．000＜0．05）。
组别例数CRP（mg/L）PCT（ng/mL）治疗前治疗后治疗前治疗后观察组4396．33±8．4416．34±2．75a0．79±0．220．15±0．03a对照组4296．82±9．0240．48±3．75a0．84±0．200．29±0．06a t 值-0．25933．9011．09613．654 P 值-0．797＜0．010．276＜0．01
2.3 两组抗感染治疗时间、抗生素种类、无创辅助通气率的比较
观察组抗感染治疗时间短于对照组，抗生素种类应用少于对照组，无创辅助通气率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组抗感染治疗时间、抗生素种类、无创辅助通气率的比较
肺炎发病机制较为复杂，大多是由支原体、细菌、病毒等入侵所致。肺炎早期并无特异性症状，但随着疾病进展。患者抵抗力下降，肺脏则容易遭受病毒侵入，患者则多表现为痰量增加、剧烈咳嗽、浑身无力、胸痛等症状，此时患者病情已进展至重症肺炎阶段。众多临床研究报道显示，重症院内获得性肺炎、重症社区获得性肺炎的病死率都近乎＞1/2[8-9]。因此，对于肺炎的治疗，根本还是在于控制感染。一般临床治疗方式是根据气道分泌物或痰菌培养的菌株与药敏试验选择针对性抗生素，做到早期足量、足疗程治疗；
其次是根据患者气道阻塞情况解除阻塞情况；
最后是提高氧分压，增加氧弥散，缓解因缺氧而造成的器官损害。HFNC 是临床常见呼吸支持技术，特别是在新型冠状病毒肺炎疫情爆发与流行后，被临床广泛用于各种原因的肺炎与呼吸衰竭治疗[10-11]。
有报道认为，采用无创机械通气治疗肺炎合并呼吸衰竭疗效显著，能够有效引痰，改善患者的肺部功能[12]。但无创机械通气患者舒适度较差，部分患者难以忍受，因此非必要条件下大多患者都不接受该疗法。HFNC 属无创呼吸辅助装置，能够为肺炎合并呼吸衰竭患者提供相对恒定温度、湿度、吸氧浓度的空氧混合气体，从而缓解患者临床症状，促进疾病的转归。本研究结果显示，治疗后观察组SaO2、PaO2水平及OI 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示肺炎并呼吸衰竭患者使用HFNC 治疗，能够改善患者血氧情况、氧合指数。HFNC 可通过高流量空氧混合气体反复冲洗鼻咽部解剖无效腔，在冲洗过程中形成一定气道压力，促进肺复张[13]，从而有效改善患者血气指标。此外，HFNC 是提供与人体生理条件相接近的空氧混合气体，维持纤毛黏液的系统正常，促使纤毛发挥正常生理功能，清除分泌物[14]，进一步保护气道黏膜功能，改善氧合。本研究结果显示，治疗后观察组CRP、PCT 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示肺炎并呼吸衰竭患者使用HFNC 治疗能够改善患者CRP、PCT 等生理生化指标。传统面罩吸氧是根据文丘里原理制作，氧气进入面罩的同时，也会有少量空气进入面罩，根据面罩边缘接缝的大小能够控制空气、氧气的比例。但面罩吸氧无法吸入控制吸入气体湿度、温度，如果所吸入的气体相对干燥，则可对患者呼吸道造成刺激，造成鼻腔黏膜出血、结痂等[15]，易导致患者吸氧舒适度下降，进而影响吸氧效果，治疗效果不佳。HFNC 改善CRP、PCT 的作用机制可能与纠正缺氧、呼吸功能改善、分泌物清除等因素相关，且HNFC 兼顾了面罩吸氧的优点，患者舒适度高，操作相对简单，应用推广价值高。
本研究结果发现，观察组抗感染治疗时间短于对照组，抗生素种类应用少于对照组，无创辅助通气率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示肺炎并呼吸衰竭患者使用HFNC 治疗，能够减少抗生素使用量、缩短治疗时间。廖红军等[16]报道结果与本结果基本一致。但本研究也存在一定不足，如缺少疗程中各指标的比较，动态评价HFNC 在肺炎合并呼吸衰竭患者中的应用效果。此外，在本研究中也可纳入如呼吸、心率、心功能等生命指标进行动态监测，以进一步深入探究。
综上所述，肺炎并呼吸衰竭患者使用HFNC 治疗，能够改善患者血氧情况、氧合指数、PCT 等生理生化指标，减少抗生素使用量、缩短治疗时间，值得临床推广使用。
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