王强珍
复旦大学附属妇产科医院妇科，上海 200090
骨质疏松多发生于老年人，绝经是发生骨质疏松的重要因素。女性绝经后出现雌激素水平的下降，导致绝经后骨质疏松，该病发生率为34.25%～39.20%[1]。绝经后骨质疏松导致骨折脆性增加，极易发生骨折，会导致腰背部疼痛和驼背等不良事件发生，严重威胁绝经后女性的生命健康[2]。早期预测发生骨折的风险对于改善绝经后骨质疏松患者的预后具有重要临床意义。巨噬细胞炎症蛋白-1β(MIP-1β)与破骨细胞的活性和骨代谢具有密切关系[3]。抗酒石酸酸性磷酸酶5b(TRACP-5b)主要来源于破骨细胞，其水平反映破骨细胞的功能，是骨质疏松的常见评价指标[4]。成纤维细胞生长因子23(FGF-23)由骨细胞分泌，在血钙水平的调节和维持骨质平衡中具有重要作用[5]。本研究观察血清MIP-1β、TRACP-5b和FGF-23检测对绝经后骨质疏松患者发生骨折的预测价值，现报道如下。
1.1一般资料 选择2019年1月至2021年12月本院收治的绝经后骨质疏松患者121例纳入骨质疏松组。诊断标准：对患者椎体骨质进行测定，采用双能X线吸收法测定髋部和腰部骨密度(BMD)，使用双能X线骨密度仪(Discovery Wi型，美国Hologic公司)，系统自动得到T值。T值≥-1为骨量正常；
T值>-2.5且<-1为骨量下降；
T值≤-2.5为骨质疏松。根据患者是否发生骨折分为骨折组(54例)和非骨折组(67例)。骨折组患者均为胸腰椎压缩性骨折，年龄55～80岁、平均(65.20±5.91)岁，绝经年龄47～59岁、平均(52.04±2.92)岁。根据骨折的严重程度进行分组：椎体压缩>40%为Ⅲ级；
椎体压缩25%～40%为Ⅱ级；
椎体压缩<25%为Ⅰ级。骨折组中Ⅰ级12例，Ⅱ级24例，Ⅲ级18例。非骨折组患者年龄53～80岁、平均(65.15±5.09)岁，绝经年龄44～60岁、平均(51.61±4.16)岁。选择同期在本院就诊且诊断为骨量下降女性82例纳入骨量下降组，年龄51～75岁、平均(63.82±4.86)岁，绝经年龄44～60岁、平均(51.76±4.05)岁。选择同期在本院体检且骨量正常的绝经女性65例纳入对照组，年龄53～74岁、平均(64.68±4.25)岁，绝经年龄41～63岁、平均(50.75±4.14)岁。纳入标准：骨质疏松组和骨量下降组均符合相应诊断标准[6]；
绝经时间不少于1年；
研究对象能够配合随访，精神状态良好。排除标准：其他疾病引起的骨质疏松，如内分泌性疾病等；
病理性骨折；
免疫性或血液性疾病；
先天性骨代谢异常；
既往创伤性骨折史；
智力下降和精神性疾病。各组研究对象基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有研究对象均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核通过。
1.2方法 各组研究对象入组后抽取空腹肘静脉血标本5 mL，放置在抗凝管中，采用3 000 r/min的速度进行离心，时间约为10 min，将上清液放置在-70 ℃的冰箱中，用于检测血清学指标水平。采用化学发光法测定雌二醇(E2)水平；
采用酶联免疫吸附试验测定血清MIP-1β、TRACP-5b和FGF-23水平。试剂盒购自上海联迈生物工程有限公司。
1.3观察指标 观察各组血清MIP-1β、TRACP-5b和FGF-23水平，对骨质疏松患者发生骨折的影响因素进行单因素和多因素分析，评价血清MIP-1β、TRACP-5b和FGF-23预测骨质疏松患者发生骨折的效能，以及骨折组血清MIP-1β、TRACP-5b和FGF-23水平与骨折严重程度的关系。
2.1各组血清MIP-1β、TRACP-5b和FGF-23水平比较 骨质疏松组血清MIP-1β、TRACP-5b和FGF-23水平明显高于骨量下降组和对照组(P<0.01)，骨量下降组血清MIP-1β、TRACP-5b和FGF-23水平明显高于对照组(P<0.01)。见表1。
表1 各组血清MIP-1β、TRACP-5b和FGF-23水平比较
2.2绝经后骨质疏松患者发生骨折的单因素分析 骨折组血清E2、MIP-1β、TRACP-5b和FGF-23水平明显高于非骨折组(P<0.01)，而年龄、绝经年龄、身高、体质量、髋部BMD和腰部BMD在两组间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 绝经后骨质疏松患者发生骨折的单因素分析
2.3血清MIP-1β、TRACP-5b和FGF-23检测预测骨质疏松患者发生骨折的效能 血清MIP-1β、TRACP-5b和FGF-23单项检测预测骨质疏松患者发生骨折的效能明显高于E2(P<0.01)。根据骨质疏松患者是否发生骨折进行Logistic回归分析，得方程Y=0.02×XMIP-1β+0.74×XTRACP-5b+0.02×XFGF-23-25.77，联合检测的灵敏度为90.7%，特异度为89.4%，曲线下面积(AUC)为0.946，明显高于MIP-1β(Z=3.412，P<0.01)、TRACP-5b(Z=3.811，P<0.01)和FGF-23(Z=3.983，P<0.01)单项检测，而3个指标之间的AUC比较差异无统计学意义(P>0.05)。见图1、表3。
图1 血清MIP-1β、TRACP-5b、FGF-23等检测预测骨质疏松患者发生骨折的ROC曲线
表3 血清E2、MIP-1β、TRACP-5b和FGF-23检测预测骨质疏松患者发生骨折的效能
2.4绝经后骨质疏松患者发生骨折的多因素分析 将单因素分析差异有统计学意义的因素纳入多因素分析，采用ROC曲线分析中的截断值进行赋值：E2：>17.80 pg/mL为2，≤17.80 pg/mL为1；
MIP-1β：>719.72 pg/mL为2，≤719.72 pg/mL为1；
TRACP-5b：>6.97 U/L为2，≤6.97 U/L为1；
FGF-23：>247.32 pg/mL为2，≤247.32 pg/mL为1。再进行二元Logistic回归分析，结果显示MIP-1β>719.72 pg/mL、TRACP-5b>6.97 U/L和FGF-23>247.32 pg/mL是绝经后骨质疏松患者发生骨折的危险因素(P<0.01)。见表4。
表4 影响绝经后骨质疏松患者发生骨折的多因素分析
2.5血清MIP-1β、TRACP-5b和FGF-23水平与骨质疏松患者骨折严重程度的关系 骨折严重程度Ⅲ级患者血清MIP-1β、TRACP-5b和FGF-23水平高于Ⅱ级和Ⅰ级患者(P<0.01)，而Ⅱ级患者明显高于Ⅰ级患者(P<0.01)。见表5。
表5 血清MIP-1β、TRACP-5b和FGF-23水平与骨质疏松患者骨折严重程度的关系
骨质疏松患者骨的脆性增加，导致骨折风险明显增高，该病常见于中老年绝经期的女性。女性绝经后，由于卵巢功能的衰退，导致雌激素水平下降，骨的代谢平衡受到破坏，钙磷代谢失调，出现骨质疏松。临床研究显示，骨质疏松是引起腰椎骨折的独立危险因素，其病程较为缓慢，发病较为突然，危害程度较严重，大部分患者发病后不能行走，给日常生活带来不便，严重影响绝经后女性的生命健康[7]。腰椎骨折的诊断主要靠X线片和CT检查，而影像学发现骨折时已经不可逆转[8]。因此，学者们在寻找骨质疏松患者发生骨折的预警指标，为这些患者采取进一步干预措施提供依据。
MIP-1β与骨代谢具有一定的联系，其对多种细胞均有明显的趋化作用。破骨细胞迁移是导致骨质疏松发生的关键，骨质疏松患者MIP-1β水平升高表示破骨细胞活性明显增加。本研究显示，骨质疏松组血清MIP-1β水平明显高于骨量下降组和对照组，与文献[9]报道的结果一致。骨折组血清MIP-1β水平明显高于非骨折组，并且多因素分析发现血清MIP-1β>719.72 pg/mL是绝经后骨质疏松患者发生骨折的危险因素，均说明血清MIP-1β水平越高，发生骨折的风险越高。同时本研究发现，血清MIP-1β水平随着骨折严重程度的升高而升高，说明血清MIP-1β水平是反映骨质疏松患者骨折严重程度的指标。骨质破坏、吸收是一个动态的过程，需要破骨细胞分化和激活后，迁移到吸收部位。一项体外实验研究发现，在培养基中加入MIP-1β抗体后，破骨细胞的迁移数量明显减少[10]。同样在一项关于骨髓瘤的研究中发现，MIP-1β是破骨细胞的激活因子，说明血清MIP-1β在破骨细胞激活中具有重要作用[11]。本研究显示，当血清MIP-1β为719.72 pg/mL时，其预测骨质疏松患者发生骨折的灵敏度为70.4%，特异度为83.6%，AUC为0.847，说明血清MIP-1β在预测骨质疏松患者发生骨折方面具有一定的价值。
TRACP-5b是由破骨细胞分泌的细胞因子，可反映机体的骨质代谢状态，以及早期反映破骨细胞的生物学活性[12]。本研究显示，骨质疏松组患者血清TRACP-5b水平明显高于骨量下降组和对照组，并且发现骨折组血清TRACP-5b水平明显高于非骨折组。多因素分析发现TRACP-5b>6.97 U/L是绝经后骨质疏松患者发生骨折的危险因素。以上结果说明血清TRACP-5b水平升高可反映机体破骨细胞被激活。现有研究显示，在骨质吸收期间，破骨细胞被激活，分泌大量的TRACP-5b，参与骨质的代谢和钙的降解过程，同时TRACP-5b可以进入血液循环，引起血清TRACP-5b水平升高[13]。因此，通过检测血清TRACP-5b水平可反映骨吸收水平和破骨细胞的功能。本研究显示，血清TRACP-5b水平随着骨折分级的升高而升高，说明血清TRACP-5b还可以作为反映骨折严重程度的指标。本研究显示血清TRACP-5b为6.97 U/L时，其预测骨质疏松患者发生骨折的灵敏度为55.6%，特异度为98.5%，AUC为0.812，说明血清TRACP-5b在预测骨质疏松患者发生骨折方面具有较高的效能。
FGF-23是由骨细胞和成骨细胞分泌的细胞因子，主要通过抑制钠-磷协同转运蛋白，抑制肾小管对磷盐的重吸收，调节机体磷盐的水平[14]。FGF-23可以通过抑制1ɑ羟化酶，并激活24-羟化酶，导致血液中的1,25(OH)2D3水平降低，从而减少肠道对磷的吸收[15]。此外，FGF-23可以通过影响甲状旁腺激素的合成和分泌，间接影响钙磷协同转运蛋白的活性，从而调节肾对磷的重吸收[16]。本研究显示，骨质疏松组血清FGF-23水平明显高于骨量下降组和对照组，并且骨折组血清FGF-23水平高于非骨折组。多因素分析发现，血清FGF-23>247.32 pg/mL是绝经后骨质疏松患者发生骨折的危险因素。本研究还显示，血清FGF-23水平随着骨折分级的升高而升高，说明血清FGF-23可以作为反映骨折严重程度的指标。本研究显示，血清FGF-23为247.32 pg/mL时，其在预测骨质疏松患者发生骨折方面具有较高效能，灵敏度为55.6%，特异度为86.6%，AUC为0.780。同时本研究发现血清MIP-1β、TRACP-5b和FGF-23联合检测在预测骨质疏松患者发生骨折方面具有更高的价值，灵敏度为90.7%，特异度为89.4%，AUC为0.946，明显高于单项指标检测，说明这3项指标之间具有某种互补性，其确切机制需要进一步研究。
综上所述，血清MIP-1β、TRACP-5b和FGF-23参与了骨质疏松的发生、发展过程，3项指标检测对预测骨质疏松患者发生骨折具有较高的价值。
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