黄艳萍 钟玉婵 徐结芳 唐武兵
全球癌症统计数据显示，排名前5位的癌症分别为肺癌、乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌及胃癌，其中胃肠道肿瘤占了2种[1]。阿帕替尼是2014年获批用于治疗晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌的靶向治疗药物，具有口服治疗、方便简单、安全有效等优势，随后还在结直肠癌、乳腺癌、肝癌等晚期实体恶性肿瘤得以应用，目前已经是晚期胃肠道肿瘤重要的治疗手段之一[2]。肿瘤患者常存在诸多不适症状，如疲乏、疼痛、食欲减退、咳嗽等，这些症状常同时存在、倾向于群集性、相互关联，被称为“症状群”[3]。症状群与肿瘤种类、病程、治疗手段等关系密切，且影响患者生活质量、治疗依从性及预后[4]。有观点认为症状群是具有前景的研究之一，可以通过症状评估、管理、干预达到提高治疗效果、减轻毒副作用、改善预后的目的[5]。自我效能是指人们对自身能否利用所拥有的技能去完成某项工作行为的自信程度，自我效能理论在疾病护理领域广泛应用，既往研究也证实自我效能干预可以改善癌症患者睡眠、躯体、心理等不适症状，以及提高自我管理能力和治疗依从性[6-7]。但目前有关阿帕替尼治疗胃肠道肿瘤患者症状群干预研究不多。本文拟对阿帕替尼治疗胃肠道肿瘤患者实施自我效能管理，观察其对患者症状群的干预效果。
1.1 研究对象
选择2020年1月—2021年6月在我院肿瘤科住院进行阿帕替尼治疗的胃肠道肿瘤患者94例为研究对象，纳入条件：临床确诊为胃癌、结直肠癌，接受阿帕替尼治疗；
具有正常的沟通、交流和读写能力，生活可以自理；
预计生存期≥2个月；
患者本人了解自身病情，且自愿同意参与本研究，签署知情同意书。排除条件：复发或转移性胃癌、结直肠癌；
合并其他系统严重疾病或慢性疾病急性发作；
不耐受阿帕替尼治疗；
皮肤感染、皮疹、溃疡等；
精神行为异常。按照组间基本资料具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组47例。两组患者性别、年龄、体质指数、血压、肿瘤类型、肿瘤分期、文化程度、婚姻状况方面资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 两组患者基本资料比较
1.2 实施方法
1.2.1 治疗方法 两组患者在基础治疗上加用口服阿帕替尼（国药准字H20140103，规格：250 mg×10片×1板），用法：每日250 mg，早餐后30 min温水送服。
1.2.2 护理方法
1.2.2.1 对照组 采取常规护理管理，住院期间按肿瘤内科常规护理，进行生命体征监测、日常饮食和生活起居教育；
了解患者不适症状和心理情绪，及时向管床医生反映或予以疏导；
用药指导，尤其是阿帕替尼服用方法、剂量、注意事项和常见不良反应等。出院后每周电话随访，了解患者居家情况，叮嘱患者按时复诊，若有不适及时来院就诊。为期2个月。
1.2.2.2 观察组 在对照组基础上实施自我效能管理，该管理由1名肿瘤专科护士（研究护士）完成，该护士在干预前接受自我效能管理培训和症状群学习，以保证干预顺利、有效完成，管理内容如下。
（1）自我效能教育与症状群教育：自我效能教育包括自我效能定义、对疾病康复的重要意义、提高自我效能方法和技巧等，通过幻灯片、图片、视频等多种媒体形式向患者详细介绍自我效能，并通过成功案例提高患者对自我效能的认识和自信程度；
症状群教育包括症状群定义、胃肠道肿瘤常见症状群以及常见症状处理方法等。
（2）自我监测指导：研究护士指导患者学会自我病情监测，采用科室发放的“症状监测记录本”每周进行监测与记录，同时记录研究护士指导处理或自我处理方法，以及处理后效果。
（3）督查与鼓励：研究护士每周让患者通过微信将“症状监测记录本”拍照传送，然后检查患者自我病情监测情况，对患者自我处理及效果予以评价，好的方面进行充分肯定与鼓励，需要注意和加强的方面予以指导。同时教育患者阿帕替尼治疗期间每日监测血压，合理膳食，保证营养；
保持口腔清洁或含橘片、嚼口香糖改善口腔内异味，减少恶心呕吐症状；
预防性使用保湿膏，穿柔软衣物和鞋袜，避免手足皲裂或衣物与皮肤长期摩擦；
保持居住环境整洁、卫生，开窗通风；
主动跟家属和医护人员沟通，以获得更多的家庭和社会支持，提高自我效能感。此外，每次检查和反馈患者自我监测情况后，要询问患者心理状态，做好心理疏导，让患者从自身自我管理的良好表现或者其他优秀自我管理案例中汲取力量，提高自我信任感和信心，争取更好表现。为期2个月。
1.3 观察指标
（1）自我效能感：
采用一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale, GSES）进行评估，该量表是由德国学者Schwarzer编制[8]，中国学者张建新翻译及汉化[9]，GSES共包含10个条目，采用Likert 4 级评分法，“完全不正确”记1 分，“有点正确”记 2 分，“多数正确”记 3 分，“完全正确”记 4 分，总分4~40分，得分越高代表自我效能感越强。该量表的Cronbach’sα系数 0.87，重测信度0.83，信效度良好。
（2）症状群：包括总症状、躯体症状、心理症状及阿帕替尼不良反应相关症状群。总症状、躯体症状、心理症状为记忆症状评估量表（Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS） 评估的3个维度内容，MSAS是一个多维的症状评估量表，评估过去1周内各维度症状的发生率、频繁程度、严重程度和困扰程度，广泛用于症状群探索研究[10]。其中总症状、躯体症状、心理症状3个维度共包括14个条目，每个条目采用Likert 4级评分法分别计1~4分，总分14~56分，评分越高代表症状困扰越严重。该量表Cronbach’sα系数介于0.79~0.87，信效度良好[11]。阿帕替尼不良反应相关症状群包括手足综合征、恶心呕吐、疲乏、食欲减退，其中恶心呕吐、疲乏、食欲减退均已在MSAS评估，故不再重复。手足综合征根据世界卫生组织制订的诊断标准进行判断[12]：化疗引起的肢端红斑，表现为麻木、感觉迟钝、感觉异常、麻刺感、无痛感或疼痛感，皮肤肿胀或红斑，脱屑、皲裂、硬结样水疱或严重的疼痛等。
1.4 资料收集
收集所有患者干预前及干预后GSES评分和症状群情况，其中GSES、MSAS由研究护士在干预前后指导每个患者独立完成，回收量表；
手足综合征评估由2名主治医生共同判断，研究护士根据医生判断结果记录和整理相关内容。
1.5 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；
计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2.1 干预前后两组患者GSES和MSAS评分比较
干预前，两组患者GSES评分、MSAS各维度评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；
干预后，观察组GSES评分高于对照组，MSAS各维度评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 干预前后两组患者GSES和MSAS评分比较（分）
2.2 两组患者手足综合征发生率比较
观察组和对照组手足综合征发生率分别为8.51%（4/47）和27.66%（13/47），经比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3 两组患者手足综合征发生情况比较
近年来症状群是肿瘤领域研究的热点。肿瘤患者患病期间要体验各种症状，涉及躯体、心理多方面，如疲乏、食欲减退、疼痛、腹胀、焦虑、抑郁等，这些症状与肿瘤位置、大小、时间长短、治疗方式密切相关，且往往同时存在并相互关联，称之为“症状群”。有学者指出对肿瘤患者症状群的研究有助于医护人员制定更多有效症状管理策略和干预方法，达到提高治疗效果和改善预后的目的[13]。目前针对肿瘤患者症状群干预主要包括药物干预方法和非药物干预方法两大类，其中非药物干预方法有行为和认知疗法、体力活动、中医疗法等，自我效能管理属于行为和认知疗法范畴，是症状群的重要干预手段之一[14]，国内外多项研究证实运用自我效能理论对患者实施自我效能管理可以提高患者自我管理能力，缓解癌痛、疲乏、抑郁、焦虑等不适症状[15-16]。王丽等[17]则认为症状群与自我效能呈负性相关,二者可以相互影响，提高自我效能可以缓解各种症状，重视症状群管理也可以提高患者自我效能感。
本研究通过对阿帕替尼治疗胃肠道肿瘤患者实施自我效能管理，以提供疾病知识培训、进行认知和效能重构、开展自我管理策略等措施，观察该干预手段对患者症状群的影响，结果显示，干预后观察组GSES评分高于对照组，MSAS各维度评分低于对照组，手足综合征发生率低于对照组，说明自我效能管理可以有效提高阿帕替尼治疗胃肠道肿瘤患者的自我效能，缓解躯体、心理等不适症状，减少手足综合征发生率。
阿帕替尼是一种新型的口服小分子血管内皮生长因子受体-2（vascular endothelial growth factor receptor-2,VEGFR-2）酪氨酸激酶抑制剂,能够高度选择性地与细胞内VEGFR-2的ATP位点结合，多靶点阻断下游的信号传导，抑制肿瘤血管新生与形成,对多种实体瘤包括胃癌、非小细胞肺癌、结直肠癌、乳腺癌及肝癌等有良好治疗作用[18]。本研究以阿帕替尼治疗胃肠道肿瘤，阿帕替尼相关不良反应症状包括疲乏、食欲减退、恶心呕吐、手足综合征，而胃肠道肿瘤本身也会存在疼痛、乏力、恶心呕吐、腹痛腹胀等症状。本研究采用MSAS和阿帕替尼不良反应相关症状群来评价干预效果，研究结果显示，干预后观察组MSAS中总症状、躯体症状、心理症状维度评分均低于对照组，手足综合征的发生率也更低，说明自我效能管理对各症状群发挥着较好作用。杨杰等[19]、杜艳丽等[20]、赵莹等[21]研究也证实自我效能护理干预可以改善患者躯体的疼痛、疲乏等症状，缓解不良心理情绪，提高生存质量。徐结芳等[22]通过提高口服阿帕替尼患者的自我效能感方法，发现可以有效地降低手足综合征的发生率。
综上所述，自我效能管理可以明显提高患者自我效能，对阿帕替尼治疗胃肠道肿瘤患者躯体、心理、手足综合征等症状管理具有一定作用。但本研究仅为一个单中心、小样本的观察性研究，结果存在不足之处，期待未来有更多相关研究为阿帕替尼治疗胃肠道肿瘤患者的症状群管理提供实践依据。
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