尚 华,罗志合,杨 燕,王娜琳
黄褐斑为颜面部局限性黄褐色斑片，多对称分布，常因面颊部出现黄褐色斑呈蝴蝶形分布而称为蝴蝶斑。病因不明，可能与内分泌、遗传、精神因素等有关。常见于妇女妊娠期、口服避孕药者，可能系雌激素刺激黑素细胞与孕酮联合使黑色素产生增加所致。此病多在夏季日晒后加重或诱发，提示日光曝晒—促发因素。该病的自然发病率为9.7%，男女比例约为1∶9，女性发病率明显高于男性[1]。黄褐斑色素的分布区域，主要以颧部、面颊、下颌部等处对称多发，皮损形态不规则，患者无自觉症状。西医治疗主要以口服维生素类药物，外用抗氧化剂，如氢醌、酪氨酸酶抑制剂(Tyra)及激光破坏黑色素颗粒等方法，但疗效欠佳，且治疗周期长，难以达到满意的疗效。中医治疗不仅可改善症状，且复发率低。本研究采用院内协方治疗黄褐斑，并应用皮肤镜评价其疗效，现报告如下。
1.1 一般资料:选取2021年1月至2021年12月我院皮肤科门诊就诊的黄褐斑患者60例，按就诊顺序随机分为治疗组与对照组，每组30例。2组患者性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性，见表1。
表1 2组患者性别、年龄、病程分布情况比较[n(%)]
1.2 诊断标准:黄褐斑西医诊断标准按照《临床皮肤性病学》，主要特征为颜面部对称而局限性淡黄色至深褐色斑片，皮疹好发于颧骨突出部和前额，患者无自觉症状，青春期后女性多发。发病与季节相关，夏重冬轻。排除其他疾病(颧部褐青色痣、Riehl黑变病及色素性光化性扁平苔藓等)导致的色素沉着。中医证候分类参考《中医外科学》制定，即肝郁脾虚型，烦躁不安，胸胁胀满，经前乳房胀痛，月经不调，口苦咽干，伴疲乏无力、纳呆困倦、月经色淡、白带量多，舌质暗淡，边有齿痕，苔薄白，脉弦细或濡。Lab色度系统为国际普遍采用，它主要用于测量皮肤颜色的变化，在人体肤色分类中，L值代表皮肤亮度，测量肤色时主要受皮肤中黑素的影响；
a值表示皮肤红绿平衡，受皮肤血红蛋白氧合程度/血液循环影响；
b值表示皮肤黄蓝平衡，受黄色素和脂色素影响。ITA(Individual Type Angle)表示色度情况，由L、a、b计算而来：ITA=[ATAN(L-50)/b)]*1 80/3.14 159。
1.3 纳入标准:①参照西医诊断黄褐斑及中医诊断肝郁脾虚黄褐斑标准；
②女性多于男性，年龄22～50岁；
③病程持续超过1年；
④患者知情同意，能配合完成治疗过程者。
1.4 排除标准:①其他原因导致皮肤色素沉着；
②妊娠及哺乳期妇女；
③面部有感染或其他皮肤病；
④合并心肝肾功能不全或内分泌失调或精神疾病患者；
⑤近4周内未接受其它药物治疗；
⑥对本次实验所用药物过敏者。
1.5 治疗方法:治疗组采用祛斑颗粒剂冲服。方剂组成：当归15 g，醋北柴胡15 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，薄荷6 g，红花12 g，白芷12 g，皂角刺12 g，珍珠母30 g，甘草6 g。上述药材均选用免煎颗粒剂，均出自本院颗粒剂药房以开水冲服，每日1剂，分早晚2次温服。对照组口服维生素C片(华中药业股份有限公司生产，规格0.1g，批准文号为国药准字H42020614)200 mg,3次/d；
维生素胶囊E(青岛双鲸药业有限公司生产，规格100 mg，批准文号为国药准字H20043134)100 mg,3次/d。均外用美白散，由白芷、白蔹、白芨、白僵蚕、白茯苓、白附子、桃仁、红花等多种中药组成(药品来源于我院制剂室)。2组患者连续用药16周，观察用药过程中的不良反应。
1.6 观察指标:①2组患者治疗前后斑片面积的消退、颜色变化等情况。皮损面积评分0分，无皮损；
1分，皮损<2 cm2；
2分，皮损2～4 cm2；
3分，皮损>4 cm2。皮损颜色评价0分，正常肤色；
1分，淡褐色；
2分，褐色；
3分，深褐色。总评分=面积评分+颜色评分。积分下降指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。②使用皮肤镜(DMT2000，南京倍宁医疗器械有限公司)采集照片，放大倍数为10倍，采用偏振光模式观察皮损，分析皮肤镜下特征：淡黄褐色均匀一致的斑，深褐色斑片/点，毛细血管。
1.7 疗效评价：疗效指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。痊愈，皮损消退率≥90%；
显效，皮损消退率≥70%<90；
有效，皮损消退率≥30%<70；
无效，皮损消退率<30。服药后中医证候疗效评估，治愈为患者临床症状和体征基本消失，证候积分减少90%以上；
显效为患者临床症状和体征显著缓解，证候积分减少70%以上；
好转为患者临床症状和体征好转，证候积分减少30%以上；
无效为患者临床症状和体征未见缓解或者加重，证候积分减少30%以下。有效率=(基本痊愈例数+显效例数)/总例数×100%。
1.8 统计学方法:采用SPSS 24.0统计软件，计量资料进行t检验,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组患者临床疗效比较:治疗组有效率76.67%，对照组有效率40.00%，2组疗效比较差异有统计学意义(χ2=10.02，P<0.05)，见表2。
表2 2组患者临床疗效比较[n(%)]
2.2 2组患者治疗前后皮损积分等指标比较:2组治疗后皮损积分、中医证候积分、皮损部位皮肤镜Lab值及ITA值较治疗前均显著改善(P<0.05),见表3。
表3 2组患者治疗前后皮损积分等指标比较(分，
2.3 2组患者治疗前后皮损部位皮肤镜Lab及ITA值比较:治疗组和对照组治疗前后皮损Lab及ITA值比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 2组治疗前后皮损部位皮肤镜Lab及ITA值比较
黄褐斑是皮肤科临床常见的慢性损容性疾病，随着现代人们的社会压力增大，发病率正在逐年上升，给患者身心带来严重损害。中医认为黄褐斑的发生与肝、脾、肾三脏密切相关。中医通过整体调节、辨证论治，对该病的治疗效果较好[2]。本研究主要基于本院协定方“祛斑颗粒”作临床疗效观察，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。2组患者治疗前后皮损及中医证候积分均有下降，治疗组改善更为显著(P<0.05)，说明应用祛斑颗粒治疗肝郁脾虚型黄褐斑疗效优于单纯服用维生素C和维生素E。
中医认为肝主藏血，主疏泄，情志不畅、暴怒伤肝或抑郁哀思，皆可致使肝疏泄失常，郁结化热伤阴，颜面气血不和，脉络瘀滞而引起“黧黑斑”[3]。疏肝解郁散结为临床治疗黄褐斑之大法，“祛斑颗粒”正是基于传统名方逍遥散加减治疗，在此基础上加减红花、白芷、皂角刺、珍珠母。合加红花加强活血之效，白芷主阳明而走空窍引药上行，再佐皂角刺、珍珠母增强辛散、瘀结之用。全方具有疏肝解郁、益气健脾、活血化瘀之效，使气血通达色斑消退。
关于逍遥散治疗黄褐斑已经临床研究证实具有较好疗效[4-5]。研究表明[6]，酪氨酸酶是黑素生物合成关键酶，当归、红花可有效抑制酪氨酸酶活性，阻止黑素产生。张宁等对柴胡、当归、茯苓、白术等按比例混合，提取有效成分对黄褐斑小鼠干预，发现800 μg/mL逍遥散提取物可显著抑制黑素细胞增殖；
500 μg/mL逍遥散提取物可抑制黑素细胞内酪氨酸酶活性，减少黑素形成[7-11]。此外在激素水平方面，应用逍遥散治疗后能有效降低患者雌二醇水平。雌二醇是促进黑素细胞分泌黑素体的重要性激素[12]，通过应用逍遥散降低雌激素水平可能是治疗黄褐斑的机制之一。
本研究同时采用皮肤镜协助临床观察诊断，放大镜下可清楚对色素及毛细血管扩张情况定量观察。本临床研究显示，黄褐斑色素沉着都有不同程度的缩小，它通过消除皮肤表面皮沟/皮嵴形成的发射光干扰，可无创监测活体皮肤表面的亚微光结构和色素，反映特定的组织细胞结构模式，避免不必要的活检，提高诊断的准确性，而以其构造简单、成本较低、应用范围广被大多数皮肤科医师所接受。总之，祛斑颗粒治疗黄褐斑疗效显著，并发症少，患者反应良好，但祛斑作用机制尚待明确，还需要动物实验进一步证实。
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