石福斌，曹松霞*，陈辉洁
（1.北京中医药大学厦门医院/厦门市中医院，福建 厦门 361009；
2.福建中医药大学，福建 福州 350000）
早产儿喂养不耐受是以呕吐、腹胀、胃潴留、奶量不增为主要临床症状，可见喂养中断，大便排出困难等，严重影响了早产儿出生后的体重增长，延长了静脉营养的时间，增加了早产儿各种并发症发生的概率。目前西医针对早产儿喂养不耐受的治疗与预防，有药物治疗、选择喂养方法及喂养品种等。相比之下，药物治疗会产生不同程度的不良反应。对于喂养方法的选择也较多，包括初乳口腔免疫疗法、非营养性吸吮（non-nutritive sucking，N-NS）、口腔按摩或口腔感觉运动刺激、口腔按摩配合N-NS、抚触、抚触配合N-NS等。已有研究显示，N-NS可以促进早产儿体重增加、刺激早产儿胃肠道激素分泌、缩短早产儿向全胃肠营养过渡的时间［1-2］。但仍有部分患儿不可耐受N-NS，尤其是吸吮能力差的超低出生体重儿。由于N-NS多采用无孔橡皮奶嘴进行，长时间的N-NS还可引起患儿恶心，甚至导致患儿呕吐，所以临床上越来越推广使用初乳口腔免疫疗法。
中医学认为肠内喂养不耐受的发生主要与脾、胃、大小肠有关，其中与脾关系最为密切。因早产儿脏腑娇嫩，先天禀赋不足，后天脾胃虚弱，脾虚失运，生化无权，易致不思饮食、腹胀、呕吐等症。中医治疗本病以中药口服联合外治疗法为主，而中药汤剂口感不佳，在治疗患儿喂养不耐受时，大多数患儿不能耐受。故临床上对于早产儿喂养不耐受，目前需探索一种操作简便、切实可行的治疗方法。
曹松霞教授从事新生儿专业20余年，对于治疗早产儿喂养不耐受有丰富的临床经验。其在历来学者们对喂养不耐受研究的基础上，依据早产儿“脾常不足”的生理特点，紧密切合“脾虚失运”的基本病机，辨证论治，建立小儿推拿处方，并予小儿推拿治疗35例早产儿喂养不耐受，取得较为满意的疗效，现报道如下。
1.1 一般资料病例来源于2019年1月至12月在厦门市中医院儿科新生儿室住院的喂养不耐受早产儿共69例，随机分成观察组35例和对照组34例，两组患儿性别、胎龄、出生体重、开奶时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1、表2。
表1 两组患儿性别、胎龄、出生体重、开奶时间比较 （±s）
表1 两组患儿性别、胎龄、出生体重、开奶时间比较 （±s）
注：与对照组比较，①P＞0.05
组 别观察组对照组n 35 34性别（例）男17 19女18①15胎龄（周）33.19±1.45①33.23±1.09出生体重（g）1 974.57±235.63①1 976.18±231.90开奶时间（h）22.91±12.91①23.24±10.29
表2 两组患儿日龄、5分钟Apgar评分比较 （±s）
表2 两组患儿日龄、5分钟Apgar评分比较 （±s）
注：与对照组比较，①P＞0.05
组 别观察组对照组n 35 34日龄（d）2.86±0.07①2.84±0.02 5分钟Apgar评分（分）8.74±0.58①8.96±0.45
1.2 诊断标准参照文献［3-5］，结合本课题的研究需要，拟定早产儿喂养不耐受的诊断标准：①出生后1天内腹胀明显，腹围增加≥1.5 cm；
②频繁呕吐，呕吐频率为每天≥3次；
③连续3天或3天以上奶量增加困难，或者奶量减少；
④胃残留奶量超过前次喂奶量的1/3，且残留物呈咖啡状。以上症状出现任何一项，导致不能正常肠内喂养者，可诊断为喂养不耐受。
1.3 纳入标准①符合以上标准者；
②28周＜胎龄＜37周，1 000 g＜出生体重＜2 500 g；
③患儿监护人知情同意并签署同意书。
1.4 排除标准①胎龄不详者；
②严重窒息早产儿，患儿住院期间出现坏死性小肠结肠炎、膈疝等；
③患儿患有先天性肠道畸形、先天性遗传代谢病、染色体疾病、先天性心脏病或其它先天性疾病，患儿口腔畸形，如唇裂、腭裂等；
④母亲存在母乳喂养禁忌证，或合并活动性结核、艾滋病或重症肝炎等。
1.5 剔除标准①住院时间≤7 d；
②没有按计划治疗方案进行治疗，中途更换、转院治疗或者合并使用其它对本实验有影响的药物。
1.6 脱落标准①因各种原因疗程未结束，患儿监护人要求退出试验；
②发生严重并发症和特殊生理变化，不宜继续接受试验；
③死亡病例。
2.1 治疗方法两组患儿根据具体情况进行抗感染治疗、静脉补液、纠正电解质、酸碱紊乱等对症处理，同时给予N-NS；
监测患儿的生命体征和吸吮能力，评估其病情程度，选择合适的奶嘴，确保在吸吮过程中呼吸通畅，吸10 min观察其病情变化，最后取出奶嘴消毒。鼻饲喂奶：初始量为2 ml/kg，喂养频率为1次/2小时，观察是否有不良反应发生，若耐受则逐渐调整喂养奶量，若出现不良反应则立即停止。
2.1.1 对照组进行初乳口腔免疫治疗，2 h进行1次，每次0.2 ml，以第1次涂抹开始计时，7 d为1个疗程。初乳口腔免疫治疗的步骤：①用洗手液进行常规洗手，保证手洁净；
②用1 ml注射器从事先置于冰箱冷藏的初乳奶袋里抽取0.2 ml初乳，然后将其放置于温奶器内5 min复温；
③用负压吸球对患儿口腔分泌物进行清理，操作时用力轻柔，保持呼吸道通畅；
④摘掉注射器针头，将注射器沿着患儿一侧口角送入口中，使其置于颊黏膜与牙龈之间，然后用注射器缓缓推注0.1 ml初乳，持续时间＞20 s；
⑤注射器固定于口腔中，将其移动到患儿另一侧颊黏膜与牙龈之间，随后向口腔内推注剩下的0.1 ml初乳，最后用棉签轻柔涂抹口腔。推注前后及推注过程中监测患儿的心率、血氧饱和度、呼吸及血压。
2.1.2 观察组在对照组基础上，加用推拿治疗，每日2次，上午、下午各按摩一次，在患儿喂奶1 h前进行操作，7 d为1个疗程。推拿处方及操作手法均参照廖品东主编的全国高等中医药教育教材《小儿推拿学》［6］。①推拿部位。脾经：拇指螺纹面。中脘：脐上4寸，为剑突下至脐连线的中点。腹：整个腹部。双足三里：外膝眼下3寸，胫骨嵴旁开1寸处。脊：后背正中，整个脊柱，从大椎至长强呈一条直线。②操作：由中医推拿专业医师进行操作。保持病房内光线充足，温暖安静。将患儿置于恒温暖箱之中，处于舒适体位，避免哭闹不安，推拿技术人员两手进行常规洗手消毒，立于暖箱一侧，以婴儿润肤油为推拿介质。操作者先以一手固定患儿左手，将该手拇指置于患儿左手内劳宫处，其余四指托住患儿腕部，起固定作用，使患儿左手充分暴露出拇指，操作者再用另一手拇指螺纹面对患儿左手拇指螺纹面按顺时针方向进行旋推200次；
然后以一手中指螺纹面轻揉中脘穴200次；
接着以一手掌心紧贴患儿腹部，以患儿的脐为圆心，沿顺时针方向摩腹200次；
紧接着以双手拇指螺纹面揉患儿双侧足三里200次；
最后以两手沿着脊柱两旁，用捏法将患儿背部皮肤捏起，从骶尾部开始，边提捏边向前推进，直至枕项部，此为捏脊1遍，共捏脊3遍。整个推拿过程手法宜轻柔，治疗时应密切关注患儿的哭闹、肌张力及皮肤颜色变化等，若出现不良反应则应立即停止推拿并对症处理。
2.2 观察指标
2.2.1 安全性观察①一般生命体征，如心率、呼吸、体温等；
②血、尿、便常规检查；
③试验过程中密切观察患儿可能出现的任何不良反应或不良事件，如皮肤损伤或口唇出现紫绀等。
2.2.2 观察指标观察两组患儿呕吐消失时间、胃潴留消失时间、恢复出生体重及达到全肠道喂养时间。
2.3 疗效评价标准［7］①痊愈：症状基本消失；
②显效：症状明显改善；
③有效：症状有所好转，胃潴留量小于前次喂养量的1/3；
④无效：症状无改善，胃潴留量超过前次喂养量的1/3。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。
2.4 统计学分析所有资料釆用软件SPSS 25.0进行统计分析，对样本进行正态性检验，若数据满足正态分布时，计量资料比较采用t检验；
若不满足正态分布时，计量资料和等级资料采用非参数检验；
计数资料以例（%）表示，采用卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
3.1 两组疗效比较治疗7 d后，观察组总有效率为91.43%,对照组总有效率为82.35%，两组疗效比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组疗效比较 （例）
3.2 两组症状、体征改善时间比较见表4。
表4 两组症状、体征改善时间比较 （d，±s）
表4 两组症状、体征改善时间比较 （d，±s）
注：与对照组比较，①P＜0.05
组 别观察组对照组n 35 34呕吐消失时间4.97±1.67①5.82±1.40胃潴留消失时间5.46±1.58①6.50±1.54恢复出生体重时间7.57±2.17①9.00±1.71达全肠道喂养时间13.43±2.28①15.09±2.80
近年来，早产儿喂养不耐受的研究逐渐成为新生儿领域的一大热点与难点。相关研究［8］表明，早产儿出院后存在显著的生长迟缓现象，其出院时身长增长迟缓率是58.9%，体重增加迟缓率是60.1%，头围发育迟缓率是29.5%，研究显示宫外生长迟缓现象会对早产儿预后产生一定的影响。王学敏等［9］研究表明，尽早给早产儿积极的营养支持有利于降低其宫外生长迟缓的发生率，能够有效地促进早产儿追赶性生长。因此，解决喂养不耐受的问题对早产儿营养支持是极为关键的。目前临床上常见的早产儿营养支持，包括肠内营养和肠外营养［10］。两种营养方式各有其优劣之处，然而通过对早产儿营养支持方式的研究分析，大多数学者倾向于肠内营养的方式。肠外营养虽然能为早产儿提供高热卡的营养物质、纠正其酸碱平衡、电解质紊乱等问题，但肠道营养不良可造成机体免疫功能减弱，而肠内营养可降低感染的发生率。
早产儿喂养不耐受可症见腹泻、腹胀及呕吐等。属中医脾胃系疾病，常言小儿“脾常不足”，即为“脾虚”之候。祖国医学对于本病的治疗多以中药口服联合外治疗法为主。明代推拿著作《小儿推拿秘诀》自序记载：“余惟小儿无七情六欲之感，弟有风寒小湿伤食之证，且初生藏腑脆薄，不经药饵，稍长又畏药难投，惟此推拿。”其提倡小儿脏腑娇嫩、药食之效不佳之下而加以推拿之法。曹松霞教授长期从事新生儿专业，对于早产儿喂养不耐受的治疗具有其独特的见解，在其证实初乳口腔免疫疗法能够降低早产儿喂养不耐受的发生率后，依据小儿“脾常不足”的生理特点，谨守病机，予以中医特色治疗，建立小儿推拿处方，运用“补虚”手法治疗早产儿喂养不耐受，在临床获较好的疗效。
早产儿先天禀赋不足，后天脾胃虚弱，脏腑不坚，易出现脾虚失运的症状。对于早产儿喂养不耐受的治疗，曹松霞教授根据早产儿“脾常不足”的生理特点，究其基本病机，主张健脾助运，调和脾胃，结合长期的临床经验建立了本研究的小儿推拿处方。小儿推拿处方组成为补脾经，揉中脘，摩腹，揉足三里，捏脊。①补脾经：脾经主要是用于调节脾脏的穴位，在小儿推拿中，对于儿科的各种常见疾病，脾经是必选的穴位。早产儿喂养不耐受与脾主运化之功能关系最为密切，此病的发生离不开早产儿“脾常不足”的生理特点。脾胃乃后天之本，早产儿生长发育所需的营养物质均来自脾胃运化的水谷精微所化，补脾经能够补益脾气，助运消食，帮助患儿尽快恢复脾胃之气，脾气足而得以运化，脾运化有权，则气血生化有源。②揉中脘：中脘穴既是八会穴之腑会，又是胃之募穴，能够健脾消食，调中和胃，是儿科消化系统疾病常用的穴位之一。中脘穴位于脐上4寸，其体表解剖部位靠近于胃肠，揉中脘穴可刺激胃肠的蠕动，增加胃肠激素的分泌，加强调节胃肠的功能，进而促使胃肠更加趋于成熟。③摩腹：摩腹是小儿推拿最为普遍的操作之一，对于小儿无论是否生病皆可用之，其能够健脾和胃，调理肠道。摩腹对腹部皮肤及胃肠道能够产生一定的刺激作用，使腹部血液循环加速，并能反射性地兴奋迷走神经，促进胃肠激素的分泌，而且腹部之下为结肠，其蠕动方向为顺时针方向，与本研究进行腹部按摩的方向相一致，能加速肠道的蠕动，使胎便尽快排泄。④揉足三里：足三里是胃经之下合穴，且为保健之要穴，其能够补益脾胃，和胃化积。中医将胃称为“水谷之海”，胃在五行之中属土，而足三里在五腧穴中也归属于土，所以足三里乃土中之真土，后天气血生化之源泉，脾胃气机升降之枢纽。贺凤娥［10］通过动物实验研究，证实刺激足三里穴可以显著升高促生成素的水平含量。⑤捏脊：捏脊主要是以提、捏为主的一种按摩推拿手法，其功效较多，能够调阴阳，理气血，和脏腑，通经络，培元气，临床上运用极为广泛。祖国医学认为脊柱正中属于督脉，亦称“阳脉之海”，脊柱两侧为足太阳膀胱经中五脏背俞穴所在的部位，夹脊穴位于脊柱两旁，从第1胸椎至第5腰椎，棘突下两侧。捏脊操作时，能够同时刺激这些穴位，使气血足、阴阳和、脏腑调、经络通。
本临床观察两组疗效进行比较，观察组优于对照组（P＜0.05）。且观察组患儿呕吐停止时间、胃潴留消失时间、恢复出生体重时间及达到全肠道喂养时间均短于对照组（P＜0.05），说明小儿推拿能够明显改善早产儿喂养不耐受的呕吐、腹胀等症状，能使患儿更早地恢复出生体重并缩短全肠道喂养的时间，疗效显著，且小儿推拿安全可靠、操作简便、无毒副作用，值得临床进一步推广。
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