赵 波，李 鹏，郭启芬，李 佳
液体复苏是感染性休克病人治疗的基础，及时有效的液体复苏可明显改善组织灌注，恢复有效循环血流量。但相关研究[1]报道，感染性休克病人早期快速地给予液体复苏治疗后，仍可能表现为组织灌注不足，若继续盲目补液治疗，可能导致肺水肿、腹内高压等一系列并发症，甚至增加病人死亡风险。容量反应性指感染性休克病人对快速扩容的反应性，可有效反映病人心脏前负荷的储备状态。感染性休克病人自身的容量反应性情况是液体治疗的基本[2]。因此，寻找能准确评估容量反应性的指标及方法，对指导感染性休克病人液体复苏具有重要价值。中心静脉压(central venous pressure，CVP)指标的变化可有效评估血管容量，CVP监测主要是以特定病人的特定问题为导向，其对了解有效循环血容量和心功能状态有重要的作用及意义，所以其目前仍然是危重病人中指导液体复苏最常用的血流动力学变量，但临床常因心室顺应性、胸腔压力等因素的影响而导致评估效果不佳[3]。被动抬腿试验(passive leg raising，PLR)是一种模拟式的快速液体冲击补液方法，有操作简便、不良反应小及受自主呼吸影响小等优势，近年来逐渐用于评估病人容量反应，临床预测价值较好，但单纯抬高双下肢后病人回心血量增加有所受限，单独使用可能影响预测准确性[4]。因此，本研究旨在探讨CVP联合PLR预测感染性休克病人容量反应性情况，以期能更好地指导液体复苏治疗。
1.1 一般资料 选取2017年8月至2019年12月本院重症医学科收治的感染性休克病人110例作为研究对象，其中男59例，女51例；
年龄19～68岁，平均年龄(43.96±12.51)岁；
急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)15～35分，平均(22.94±6.03)分；
感染部位：肺部感染89例，腹腔感染13例，血流感染8例。纳入标准：(1)符合感染性休克相关诊断标准[5]；
(2)需进行有创机械通气治疗；
(3)接受脉搏指数连续心输出量(PiCCO)监测；
(4)性别、年龄等资料齐全。排除标准：(1)存在容量负荷试验和PLR禁忌证；
(2)存在腹腔高压、颅内高压；
(3)合并严重心律失常、心力衰竭；
(4)女性妊娠或哺乳期；
(4)血液凝固障碍、血友病等。本研究经本院伦理委员会审批通过，且病人或家属均知情同意，并签署《知情同意书》。
1.2 方法
1.2.1 血流动力学监测 所有病人均在超声引导下留置颈内静脉导管，并从股动脉置入PiCCO监测导管，连接监测仪(德国德尔格)和压力换能器，归零校准后监测CVP、平均动脉压(MAP)、每搏输出量(SV)、每搏量变异度(SVV)、心输出量(CO)、心指数(CI)及心率(HR)。具体操作：于补液前后分别经中心静脉导管快速注入0 ℃的0.9%氯化钠溶液15 mL，通过脉搏轮廓波形分析技术，自动计算SV、SVV值。
1.2.2 PLR方法 当病人出现血流动力学参数异常或组织低灌注时，进行PLR，具体实施方法：(1)首先指导病人平卧10 min，记录CVP、MAP、及SV和HR等血流动力学相关参数作为基础值；
(2)将床头抬高，使病人呈45°半卧，并维持2 min；
(3)指导病人将半卧位改为平卧位并将双下肢抬高至45°维持3 min后记录CVP、MAP及SV和HR等PLR后的血流动力学相关参数，作为PLR试验后数据。PLR试验后计算CVP、SV、SVV、CI变化率，即(PLR试验后数据-基础值)/基础值，记录为△CVP、△SV、△SVV、△CI。
1.2.3 容量负荷试验 所有病人在PLR试验后实施容量负荷试验，具体实施方案：首先将病人恢复至半卧位进行液体复苏，静脉输注0.9%氯化钠溶液250 mL，10 min输注完毕，再次记录CVP、MAP及SV和HR等血流动力学相关参数作为容量负荷试验后数据。并根据容量负荷试验后SV增幅(△SV容量负荷试验)情况判定病人容量反应性，以△SV容量负荷试验≥10%作为容量有反应性即阳性[6](阳性组)，而△SV容量负荷试验<10%作为容量无反应性即阴性(阴性组)，容量负荷试验后取测量的最大值。当病人再次出现循环波动并具有容量负荷试验指征时再次重复进行以上试验，但同一病人重复进行PLR和容量负荷试验至少间隔24 h[7]。
1.3 统计学方法 采用独立样本t检验和配对样本t检验、Pearson相关性分析；
使用ROC曲线分析△CVP、△SV、△SVV、△CI预测感染性休克病人容量反应性的价值。
2.1 PLR和容量负荷试验 本研究110例病人共进行192次PLR和容量负荷试验，其中88例次容量反应阳性(45.83%)，归为阳性组；
104例次容量反应阴性(54.17%)，归为阴性组。
2.2 病人PLR前后血流动力学参数比较 2组病人CVP、MAP、SV、SVV、CO、CI、HR基础值相比差异均无统计学意义(P>0.05)。PLR试验后2组病人CVP、SV、CI均高于基础值，且阳性组高于阴性组，2组病人SVV均低于基础值，且阳性组低于阴性组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)。
表1 2组PLR试验前后病人血流动力学参数比较
2.3 感染性休克病人△CVP与△SV、△SVV、△CI相关性 感染性休克病人△CVP与△SV呈正相关关系(r=0.567，P<0.05),与△SVV呈负相关关系(r=-0.548，P<0.05),与△CI呈正相关关系(r=0.612，P<0.05)。
2.4 ROC曲线分析△CVP、△SV、△SVV、△CI预测感染性休克病人容量反应性的价值 △CVP、△SV、△SVV、△CI联合预测感染性休克病人容量反应性的曲线下面积高于四者单独预测，其预测敏感度为85.60%，特异度为98.90%(见表2、图1)。
表2 △CVP、△SV、△SVV、△CI对感染性休克病人容量反应性的预测价值
感染性休克是临床常见的危急重症，病程进展较快，是重症医学科病人最常见的死亡原因[8]。临床除针对病因治疗外，利用液体复苏措施改善组织灌注是感染性休克病人重要的抢救治疗手段，可有效降低病人死亡率[9]。补液不足可能会加重病人组织灌注量不足现象，而补液过量则可能会诱发肺水肿等并发症。研究[10]发现临床仅有50%左右的感染性休克病人能从液体复苏治疗中真正获益。本研究110例病人共进行192次PLR和容量负荷试验，仅有45.83%的病人容量反应阳性，54.17%的病人容量反应阴性。因此，快速有效地评估感染性休克病人的容量反应性，对病人进行正确合理的补液治疗至关重要。
据报道[11]，低血容量时CVP下降，而快速输注液体可导致CVP上升，其水平变化可作为判断全麻病人容量状态的重要指标。本研究将容量负荷试验后△SV≥10%定义为病人对容量有反应性，结果显示容量有反应病人PLR试验后CVP值明显高于容量无反应病人。同时发现CVP可作为反映感染性休克病人血流动力学的有效指标，参考CVP值变化可能对病人液体复苏治疗提供帮助。同步测定CVP变化率△CVP，并通过ROC曲线分析发现，△CVP预测感染性休克病人容量反应性的曲线下面积为0.818，提示△CVP在预测感染性休克病人容量反应性中具有一定价值，但单独预测敏感度仅62.50%，临床应与其他指标联合应用，以提高预测价值。而PLR可通过抬高双下肢快速、可逆地增加心室前负荷和静脉回流，且临床应用时并不额外补充液体，其对心脏前负荷的影响在几分钟内即可消失，安全性相对较高[12-13]。李刚等[14]研究报道，PLR联合经胸超声心动图可有效判断脓毒症休克病人容量反应性，明显降低因单纯快速补液而导致的肺水肿发生率，可指导病人早期补液治疗。古方伟等[15]研究发现，PLR与脉搏灌注变异指数联合应用，能有效评估脓毒症感染性休克儿童对补液治疗的容量反应性，且预测准确性高。本研究采用CVP联合PLR评估感染性休克病人容量反应性，具有一定临床意义。
PLR反映感染性休克病人容量反应性的常用指标为SV、SVV及CO等[16]。本研究结果发现，PLR后2组病人SV、CI均远高于试验前，且阳性组高于阴性组；
PLR后2组病人SVV均远低于PLR试验前，且阳性组低于阴性组，提示临床通过PiCCO持续监测SV、SVV及CI变化，可能有利于反映感染性休克病人对液体复苏治疗的容量反应性。PLR最初被提出可以影响血流动力学时并未受到过多关注，近几来才应用于临床中来预测病人容量反应性。PLR操作简单，易上手，仅需病人被动抬高下肢45°，血液受重力影响回流至中心循环，通过监测SV等指标变化可预测容量反应性。PLR也有其局限性，例如在临床实际中可能会增加病人颅内血压，出现倒吸、误吸，对于肥胖、呼吸急促病人难以取得满意信号等，以致检测结果可能出现较大误差，因此应谨慎仔细对待实际应用中的问题，对于误差较大的结果可以根据病人情况多次测量取平均值，以缩小误差。
本研究以容量负荷试验后△SV变化作为判断病人容量反应性的金标准结果发现，感染性休克病人△CVP与△SV呈正相关、与△SVV呈负相关、与△CI呈正相关，提示△SV、△SVV、△CI可能与△CVP对感染性休克病人容量反应性具有类似的预测价值。祝旺等[6]研究报道，PLR试验后△SV预测感染性休克病人容量反应性的曲线下面积为0.92，灵敏度为83.30%，特异度为89.65%，预测效果较好。刘文君等[17]研究发现，SVV可有效判断老年冠心病单肺通气病人的容量反应性。本研究通过比较△SV、△SVV、△CI对感染性休克病人容量反应的预测价值，发现曲线下面积分别为0.880、0.703、0.778，且△SV预测特异度为90.90%，与上述结果类似，但预测敏感度相对较低。因此，本研究进一步采用△CVP、△SV、△SVV、△CI联合预测感染性休克病人容量反应性，结果显示曲线下面积为0.963，敏感度为85.60%，特异度高达98.90%，提示四者联合预测病人容量反应性的价值优于四者单独预测。
综上所述，△CVP联合△SV、△SVV、△CI能有效评估感染性休克病人容量反应性，具有一定临床预测价值。本研究也存在局限性，如样本量相对较少，未进行分析PLR和容量负荷试验结果一致性，且临床影响感染性休克病人容量反应性的因素较多，如病人自身状态、呼吸情况等，本研究结果的准确性尚需增加样本进行验证。
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