蒋高锋，亓 丁，李呈佳，王硕琪，李红梅*
（1.黑龙江中医药大学研究生院，哈尔滨 150040；
2.黑龙江中医药大学附属第二医院，哈尔滨 150001）
王维昌，龙江医派妇科名医，精于辨证医理，深谙本草药性，方药精简力专，遣方用药，必遵理法，丝丝入扣，临床每获良效。其崇于经典，斟酌古今，融会贯通。故而临证，总能审明主因，立法用药，切中肯綮，药中病所，每起沉疴。王维昌在多年的临床实践中，以病为纲，用药有法，尤在急、危重症及疑难病中，往往法中出奇，每每一击中的，令人啧啧称奇。并逐渐总结出“三位三重三才”颇具特色的辨证用药思想体系。其恪尽职守，传道解惑，无不倾囊相授。虽已耄老，常叹良医上工甚少，唏嘘世间无疾之夙愿，感慨才疏学浅，学识乏善可陈，无以示后人，故从未著书撰作。幸有师门弟子众多善学，手自笔录。故现将王维昌经验整理总结，流于纸上，以飨后人。
《神农本草经》序记曰“医不三世，不服其药”。此中便包括《神农本草经》。《本草思辨录》更有言曰：“读仲圣书而不先辨本草，犹航断港绝潢而望至于海也。”故凡行医者，药性若明，则医方无不神效。王维昌汇览群书，研精药术，对单味中药的药性药效了然于胸，将“定性-定位-定向”相结合的“三位一体”系统用药思维灵活运用于妇科病证诊疗过程之中。所谓“三位一体”用药，即是根据对病证的病性、病位、病势进行综合考量分析，以药物“四气五味”“归经所属”“升降浮沉”等特征为思考用药的维度，从而选择恰当的药物以辨证而治。
1.1 推敲药性寒热，以偏纠偏 《神农本草经》序录所云“寒热温凉”及“酸苦甘辛咸”是为中药之“四气”及“五味”，合曰“气味”。关于“气味”的阐述首见于《内经》“阳为气，阴为味”，经又云：“辛甘发散为阳……淡味渗泄为阴。”这些便是中药气味阴阳理论的主要内容，是划分药物阴阳属性的重要依据[1]。《汉书艺文志》有云：“本草石之寒温……辨五苦六辛。”故四气之于五味，同样寓有阴阳属性，即温热属阳，寒凉属阴。寒凉较于温热，又是对立存在的2种药性，而寒凉与温热内部之间则又有程度上的差异，即“凉次于寒”“温次于热”，由此可再分“阴阳”[2]。而中医学理论认为，机体由于某种不可控因素导致体内阴阳失调，使之处于阴阳偏盛或偏衰的状态，故发疾病。《素问·调经论》则阐述人体阴阳失衡的结果，即“阳虚则外寒，阴虚则内热……阳盛则热，阴盛则寒”。故以药物“阴阳”之性纠人之“阴阳”之偏。王维昌曾述人存天地之间，触冒六淫而生外寒外热，抑或五志过极、饮冷食辣而生内寒内热，外及经络，内伤脏腑，舍于气血，直中冲任，犯冒胞宫，而生经孕产乳偏寒极热诸疾。故善驭中药者，须辨药物寒热温凉之偏性，以药之偏性纠其受病脏腑气血之偏，故有诸如寒者热之，热者寒之对应法治。王维昌揣度用药，灵活变通，据证选药，总能恰到好处，似若青囊在手。
1.2 斟酌归经定位，药达病所 有关药物归经的讨论，在《内经》及《神农本草经》等秦汉医典已有相关论述。清代沈金鳌《要药分剂》首提“归经”，而后得到一致认同，至今沿用。气味、功效相同，而主治不尽一致的药物，掌握其归经理论，对于增强用药的准确性、安全性及提高临床疗效具有重要意义。王维昌认为药物作用部位不尽相同，善走脏腑、经络、气血之分亦有所别。因此用药若能很好地把握药物作用的定位情况，根据病证、病位情况，有的放矢地选用药物，就能有效地提高用药的准确性，临床运用，事半功倍。正如《医学源流论》中言：“不知经络而用药，其失也泛，必无捷效；
执经络而用药，其失也泥，反能致害。”然妇科之患，虽有经、带、胎、产及杂病之别，但其病变无不与脏腑、气血、经络失用相关，于脏腑而言，主要责之于肝、脾、肾；
于经络而言，主要责之于督、任、冲、带[3]。王维昌熟知药物走于何经，作用于何脏，故临床以药物之定位、归经作为重要的选药依据，以酌量各药效用靶向为前提，思忖病机而恰当选用，总能药证相合，守而无失。
1.3 思忖升降走向，应势而治 药物之升降浮沉理论源于《内经》，其中所谓“升降出入，无器不有”明确表示气机的升降是为机体生命活动的基础，升降失常，疾病则生[4]。故而须认清升降理论之主旨，理清药物升降之走向，方可做到如王维昌所言之“心有药方，安有疾患伥妄之理？”王维昌认为妇科诸病繁杂，虽以血脉疾患常见，但未尝不与气机升降出入变化失常密切相关。而药物之升降浮沉的性能又与其本身的性味归经有不可分割的联系，能升浮者，药多辛、甘之味且颇具温、热之性；
能沉降者，多具酸、苦、咸、涩之味及寒、凉之性。因此，《本草纲目》有言：“酸咸无升，辛甘无降……寒无浮，热无沉。”王维昌常赞《素问·六微旨大论》之言，所谓“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……四者之有，而贵守常，反常则灾害至矣”。故欲调脏腑升降出入之气机，需明药物升降浮沉之秉性。《读书随笔·升降出入论》云：“气之亢于上者，抑而将之，陷于下者，升而举之。”故顺应病位、逆其病势是王维昌依据药物升降浮沉选择用药的两大原则，如此以带引诸药，使药物效用直趋病所，使机体达于健康。
“夫辨本草者，医学之始基”。如《本草思辨录》所言，须知药性方明医理。临床选药用药，每每以药物功效为依据，但切莫忽视药性与疾病发展的联系。中药有性味之差、归经之异及升降之别，彼此独立而不对立，亟需根据病证特征综合思度而不可孤弃。王维昌诊病，用药度量，推敲药性、思度归经、斟酌升降，“三位一体”，药证相合，足可见其用药之精妙绝到。
王维昌博览群书，临证思路开阔，不拘一格，辨证精准，当机则断，挥斥以投刚猛峻剂，常重用劲猛破血散结治乳癖，重用苦寒祛邪安正治带下，重用温热散寒通脉治痛经，疗效显著；
且重视温阳补虚之法，通过温阳散寒，温润补虚，巧用通利，以攻为补；
而于具体处方用药中又善用血肉有情之品，通过补气养血，滋肾填精，通经散结，补中有通，寓通于补。临证用药，颇有章法。
2.1 重用刚烈猛峻之剂 王维昌善用重剂，此“重”者，一曰用药量之大，犹万军进击，势如破竹；
二曰善用刚猛峻药，若虎狼之师，皆具万夫莫开之勇。王维昌常叹中工见病，知其因然不敢用其药，减其量而少其味以求稳妥。然今患疾之繁，亦非单方可解，似统兵攻城，单方虽集中，却不能统御全场，唯以大兵围城，方可斩草除根。见病知方，见症知量，见人知组合，胸有成竹，为其用药刚猛量大之根本。亦有诸多医者认为[5-6]：见豺豹之症，必以虎狼之药相抗，以平剂攻之，安能见效？王维昌临床善用且敢用峻猛以除危重。破血散结之剂多被视为“虎狼之药”，故而临床多以其峻猛而未尝多用，恐其伤人误事，自毁前程。王维昌非但不惧，反超常破格用药，独闯新路。譬如在治疗乳癖之时，常用刚猛有力之破血散结药，且取其量大而求其力宏。王维昌认为乳癖是由于郁怒伤肝、气滞血瘀、痰凝成核所致。本病非破血散结不能除，且量小必致无功。再举重用苦寒祛邪安正治带下之例。带下病首见于《诸病源候论》，书中有云：“邪气与血相结，连带而下谓之带下。”王维昌指出：邪气与血相夹，此时一味进食补药，必劳而无功；
量大治之，使邪去则正安。其认为带下俱是湿证，脾虚运化失职，水湿内停，下注任带，水湿反困于脾，素体久而阴精亏虚，阳热偏盛，湿热之证已成。对此病机，王维昌常用大量苦寒之品，直折病邪，邪去则正安，效宏而力专。
2.2 重视温补通利之法 王维昌临证重温补通利之法，且当审因论则。常引《内经》之论、仲景之言阐述温阳通利之法理。如《素问·举痛论》云：“经脉流行不止……客于脉中则气不通”“寒气客于脉外，则脉寒……故卒然而痛”，血脉收引，细急是为外感寒邪所致，触发变证。由此引申，人体阳气虚弱，内部则呈现阴盛阳衰之态，机体失于温煦，气血运行无力，此虽无外寒内侵，亦可致气血凝涩，恰若仲景所论痹病重症“血痹阴阳俱微”，阳虚内寒多致血滞，加之感受外寒，病邪得势，引发诸病。妇女以血为本，经、孕、产、乳皆与阴血密切相关，若阴血亏损，血脉渐涸，冲任不充，则妇科百病丛生。王维昌研读经典，合于临证，提倡多行温润补虚，勿妄杀伐[7]。其善用温补通利之法，亦有三因辨证绝妙寓于其中。龙江酷寒，严冬漫长，夏日峻烈，春秋之交，乍暖还寒，多易伤人。或影响精血代谢，外感寒热；
或伤人气血，致使虚弱；
或伤人阳气，影响气血运行，此皆可致寒凝血瘀、痰饮内停或外感急症。加之龙江民众豪放不羁，嗜酒好肉，偏食炙煿腌制发物，不甚收敛，助生湿热，加重血瘀，虚者愈甚，外感内伤交结者不尽其数，多出现虚实夹杂、寒热互结等非单一性治疗所能钳制的病证。有基于此，王维昌诊疗妇科疾患，主张不可单执一方而统，必审其性别、年旬、体质、病因、脉症等，且须复法并行。其认为瘀者非独瘀，虚者亦常夹实，常见正气虚者，此气化无力，瘀血自生，停液为痰，加之外感地域极寒之候，故机体呈寒、痰、瘀、虚相交错杂的状态，治疗当以温化寒痰、补气化瘀以祛邪安正之法，如此以补助攻，攻补结合，相得益彰。
2.3 重投血肉有情之品 重视且善用血肉有情之品，可谓王维昌补益法之一大特色。血肉有情之品，多指具有补虚强壮，填精益血之功，可以增强机体免疫功能，以此治疗诸多虚证的动物类中药，以脊椎动物、有血动物为主[8]。血肉有情之品作为中医药宝库中独具特色的一部分，具有悠久的运用历史和独特的药用价值，历代医者多有运用[9]。王维昌认为，妇女经、孕、产、乳正常运行，其气血正常是为必要条件，而耗气伤血者十之有九，因而易致使气血虚弱的病症产生，而血肉有情药品之于补益气血功能方面具有无可比拟的优越性。王维昌援引《内经》所言“毒药攻邪……五畜为充”以为教示，认为血肉有情之品即为“五畜”，强调其于妇科疾病治疗方面的不可或缺。且认为血肉有情之品独具质重味厚之品性，可行“栽培身内之精血”及“充养身重形质”之效用。临证每遇月经过多、崩漏或产时出血不止者，其人气血必虚，而出现头目昏重、神疲乏力、夜不能寐等症，常以“三胶”补血养气。“三胶”即龟甲胶、阿胶、鹿角胶，皆为甘咸滋补肝肾阴血之品，阿胶甘平质润，是为补血良药；
龟甲胶长于滋肾养血，又兼退虚热；
鹿角胶和龟甲胶合用以补任督之气血，效果更佳。“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。故配人参、黄芪、白术以益气生血，助血以行，并配合血肉有情之品，“以形补形”，二者气形双补，可达滋补强壮、益气养血补虚之效[10]。
王维昌遣方用药，有相当部分处方用药剂量大，药味多，药性刚猛；
且因地制宜，重用温补通利之法；
以气血当先，善用血肉有情之品，常常收获良效[11]。其认为，凡欲治病，必须“安神定志”，“至意深心，详察形候”，而后先察其源，先候病机，精确辨证，审清病机。若“五脏未虚，六腑未竭，血脉未乱，精神未散”，则食药必活。直需大胆放手用药，勿过于拘谨。其治学亦如此，细心之中不乏胆大，严谨之中不乏洒脱，如此，临证方能泰然自若。
《易经》有云：“广大悉备，有天道焉，有人道焉……三才之道也。”此中“三才”即所谓天、地、人。是故天位于上是谓天时，地居于下是谓地利，人立于中是谓人和。为医者为治，须顺应天时、地利、人和，三面俱到，则病安从来？中医学认为：疾病之发生、发展及转归受“天、地、人”三者因素的影响，因而在其诊治上须依据疾病与患者所处之“天时”如气候，“地利”如地域，“人和”如患者个体状况三者之间的关系，制定最佳治疗方法，方取良效[12]。王维昌常叹时珍药理医术无不精通，巧用“三才”每起沉疴[13]，遂法古创新，将“三才”观念深入运用治疗之中，谓之“三因辨则”。
3.1 因时制宜，知时论治 《素问》言“用寒远寒……用热远热，食宜同法”，因时制宜是中医指导临床诊疗的重要原则之一，是在人与自然相统一的整体观指导下形成的。故人居于天地之间，应顺天应时，天人合一。《内经》所谓“夫人者，天地之镇也”表示自然之时空为人体生理及病理的主导。有学者认为“三因制宜”作为中医学重要的治疗思想，是基于事物的时空属性而被提出的，“因时制宜”又作为关键核心而存在于三者之中[14]。古今中医书籍对因时制宜原则介绍多局限于防治上，其于诊断上的意义阐述较少。王维昌在临床诊断与治疗时均重视因时制宜，思其何时而变，决其何时而解，因时而治。四时尚有寒热温凉之变，六淫邪气之性质亦不同，人体气血运行流转亦存在随节气变化而产生规律性改变的特点。四季交替变化会对妇科疾病产生不同的影响。譬如春季于肝应，肝主升发，体阴而用阳，亦主藏血，女性于春季多情绪波动异常，表现为烦躁易怒，乳房涨疼，月经不规则等，其诊断多为肝气郁滞，方药多选逍遥散去柴胡之类加减治疗，柴胡者，因截肝阴，故酌用之。正如《素问·脉要精微论》所云：“万物之外，六合之内，天地之变，阴阳之应。”因此应“因时制宜，知时论证”，且“谨候气宜”，方可“无失病机”。
3.2 因人制宜，辨体立法 晚清医家徐大椿在《医学源流论》中曾述：“天下有同此一病……何也？则以病同人异也。”故因人制宜是充分考虑患者的年龄、性别、体质等诸多个性，寻求最优解，制订适宜治病方案的治疗原则。《正传》有述男女施治有别，且指出是以“男子之气病者常少，女人之气病者常多”之故。日本医家丹波元简亦言：“妇人宜耗其气以调其经，男子宜养其气以全其神。”妇人有其生理特殊性，相较于常规病症，更具复杂性及差异性。人分男女，复有老幼、体质、虚实之同异，《疡科心得集》篇中有云：“不外乎阴阳、寒热……标本，与内证异流而同源者也”，明确揭示了因人辨证，复有辨证之机理。而《老生常谈·以人为鉴》中提到：“方法不能千篇一律，必须因人制宜。”王维昌在诊治妇科疾病时，亦遵循此原则，根据女性经、带、胎、产之殊，且分“阴、阳、壮、弱”之别，结合其年龄、生活习惯等个体差异制订适宜的治疗方案。妇女因脏腑、经络、气血、阴阳等盛衰不同而表现出差异化的体质。临床上，对于阳偏盛或阴偏虚者，慎用辛温燥热之剂；
对于阳偏虚或阴偏盛者，应少用寒凉伤阳之药。身体强壮者，用药剂量可相对增大；
对于体质瘦弱者，用药剂量应相应减少。从整体观的角度分析，人体有虚实两大证型，虚实之中再度细分以辨治之。再如王维昌曾以当归四逆合吴茱萸生姜汤辨治痛经一案[15]，虽未提及腹痛症状，但综其所述，结合痛经的病机，可知“其人内久有寒”，据此遣方用药，勿许毫厘差谬。
3.3 因地制宜，灵活“偏倚” 《素问·异法方宜论篇》有载：“东方之域……故其民皆黑色疏理……中央者……民食杂而不劳，故其病多疾厥寒热。”经文系统描绘了机体所处的环境直接影响着人的生活习惯、疾病防治及寻医问药习惯等方面，故而其特定体质以及对疾病的敏感性也随其不相同而各具差异化区别。《冷庐医话》中陆以湉多次强调在诊病用药时需因地而异，其有论曰：“盖南人少真伤寒……岂可泥古法乎?”王维昌扎根龙江，省疾问病数载，深谙本地地理气候、民众性格特点等因素对人体发病的影响，认为龙江地区偏寒多风，且寒季漫长，外寒极易乘虚侵人，伤人阳气，致气血津液凝涩，而生瘀阻，加之该地区民众多豪放不羁，无意防治，久病失治，耗气伤血者亦颇多见。如临床曾诊腹痛患者，久居龙江极寒之地，又偏食寒凉辛辣之属，症见经行腹痛拒按，周身畏寒无力，舌淡红苔薄白，脉沉弦等，此为痛经之气虚寒瘀夹杂证，故以温经祛瘀补气之法，方用温中汤加减，其中吴茱萸、干姜以温经散寒，延胡索、五灵脂以祛瘀行气止痛，川芎、当归以活血养血。诸药共奏温经散寒、养血祛瘀、扶正祛邪之功。故于此类情况，王维昌临证因地制宜，重视温补通利之法以正其气，祛其邪。
张锡纯指出：“用药之道，贵因时、因地、因人”，且提倡“活泼斟酌，以胜病为主”。王维昌深谙此理，且认为三因辨则并非独立存在的法则，它与阴阳、五行、六经、八纲、卫气营血辨证无不相通，贯穿于疾病诊治的全过程。故于临证，须顺应天地而后人和，揣度其中机理，联立三因之为治。三因之道，而今医家了然其妙旨，亦常运用，多获良效[16-18]。
王维昌师古不泥，学研具丰，医德昭彰，医术精湛，谓之龙江妇科之泰斗名家。行医数载，临证经验颇丰，总结“三位三重三才”颇具特色的妇科临床用药辨证思想体系，留以后人，以行济世活人之功。其仁心仁术，传承古圣薪火，乃毕生心愿，此愿既偿，别无所求。常言苍生大医之理，勿做含灵巨贼之辈，谆谆教诲，犹在耳边，示吾辈力行志存救济之志，尽医方之妙极，拯生灵之性命。
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