程旭丽，曹惠鹃，邹 彬，孙莹杰，刁玉刚
随着舒适化医疗的广泛开展，无痛诊疗被熟知和应用。在辅助生殖中，经阴道超声引导下穿刺取卵术是体外受精-胚胎移植技术最重要的一个环节。为减少患者对多次就医和对手术的未知产生紧张和焦虑的情绪，以及手术中痛苦的生理及心理影响，多数患者要求在术中实行有效的镇静镇痛[1]。我国学者已将舒芬太尼与丙泊酚联合应用于无痛取卵的患者，并取得了很好的临床效果[2]。环泊酚作为新型静脉麻醉药物，具有可控性好、临床安全性高等特点，本研究旨在总结在舒芬太尼充分镇痛的同时，环泊酚在无痛取卵中的最佳镇静剂量，为其在临床中的应用起一定指导作用。
1.1 一般资料 选择2022年2月1日至3月31日在北部战区总医院门诊自愿接受无痛取卵术的患者153例。纳入标准：患者自愿接受无痛取卵；
年龄20～45岁；
美国麻醉医师协会分级(ASA)I～II级；
BMI 18～30 kg/m2。排除标准：严重高血压病、糖尿病；
支气管哮喘史；
有镇静镇痛药物成瘾史和严重过敏病例；
应用丙泊酚麻醉者；
体重指数(BMI)≥30 kg/m2；
卵泡数<3个或>20个的病例。共纳入120例患者，将病例归纳总结分为环泊酚0.4 mg/kg组(C1)、环泊酚0.6 mg/kg组(C2)和环泊酚0.8 mg/kg组(C3)，每组40例，均予0.06 mg/kg舒芬太尼镇痛。
1.2 麻醉方法 所有患者手术前均禁食8 h、禁饮4 h。在辅助生殖中心观察室开放上肢静脉通路，入手术室后常规监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，并行脑电双频指数(BIS)监测，摆放截石位后，经鼻导管吸氧4 L/min，静注0.06 mg/kg舒芬太尼(批号：118297)，同时护士消毒铺单，穿手术衣，打开无菌手术包。3 min后，缓慢(>30 s)注射环泊酚(四川海思科制药有限公司，规格：20 ml∶50 mg，批号：H20210007)，C1组0.4 mg/kg，C2组0.6 mg/kg，C3组0.8 mg/kg，诱导后以0.3 mg/(kg·h)速度泵注，BIS值<60开始手术，撤穿刺针时停药。术中患者若有体动反应，或者BIS值>60，则追加环泊酚0.2 mg/kg；
若MAP降低超过术前30%或低于60 mmHg，则静脉单次给予去氧肾上腺素40 μg；
若HR<50次/min，则静脉注射阿托品0.3 mg；
若有上呼吸道梗阻(SpO2低于96%)则给予托下颌处理，没有改善并出现呼吸抑制(SpO2低于90%持续时间>10 s)时面罩辅助通气。术毕苏醒后，嘱患者抬头能坚持5 s，自行由截石位转换为平卧位时，由2名护士转送患者至有专门医生负责管理的麻醉后苏醒室(PACU)。本研究中，穿刺取卵术由同一位生殖医生完成，麻醉操作由同一位麻醉医生完成。
1.3 观察指标 记录入室后麻醉前(T0)、麻醉诱导后即刻(T1)、手术过程中(T2)、苏醒即刻(T3)的MAP、HR、SpO2及BIS值，记录术中体动次数及类型(A 类：头部扭动、皱眉；
B类：手指、脚趾颤抖；
C类：四肢有颤抖；
D类：躯干有颤抖)、呼吸相关不良事件、苏醒时间[停镇静药至患者改良警觉/镇静评分(Modified observer′s assessment of alert sedation，MOAA/S)评分4分]、手术时长、环泊酚诱导及单次追加总用量、肌阵挛等其他不良事件；
记录苏醒后30 min不良反应(头晕、恶心呕吐等)发生情况、视觉模拟评分(VAS)、MOAA/S评分(5分：对正常音调呼名的应答反应正常；
4分：对正常音调呼名的应答反应迟钝；
3分：对反复大声的呼名有应答反应；
2分：对轻度刺激或摇晃有反应；
1分：对挤压斜方肌有反应；
0分：对疼痛性刺激无反应)。
2.1 三组患者一般资料比较 三组患者年龄、体重、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 三组患者年龄、BMI、手术时间比较
2.2 三组患者各时点MAP、HR、SpO2、BIS比较 T0、T3时，三组患者MAP、HR、SpO2、BIS比较，差异无统计学意义(P>0.05)。T1时，C1、C2组MAP高于C3组(P<0.05)，HR低于C3组；
(P<0.05);T2时，C1、C2组SpO2高于C3组(P<0.05)。T1时，C1组BIS略高于C2、C3组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 三组患者各时点MAP、HR、SpO2、BIS比较(n=40)
2.3 三组患者术中体动次数、呼吸相关不良事件、苏醒时间、环泊酚诱导及单次追加总用量和其他事件比较 C2、C3组术中体动次数少于C1组，差异有统计学意义(P<0.05)，C2、C3组间差异无统计学意义(P>0.05)。C1、C2组呼吸系统不良事件发生率低于C3组，差异有统计学意义(P<0.05)，而C1、C2组间差异无统计学意义(P>0.05)。C1、C2组环泊酚诱导用量低于C3组，差异有统计学意义(P<0.05)，C1与C2组单次诱导和追加总量相似，差异无统计学意义(P>0.05)。C1、C2组苏醒时间较C3组缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，C1与C2组所用时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。三组患者肌阵挛等其他不良事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 三组患者体动、呼吸相关不良事件、环泊酚用量、苏醒时间及其他不良事件比较
2.4 三组患者苏醒后不良反应及MOAA/S评分比较 三组患者苏醒后无头晕、恶心、呕吐等不良反应，MOAA/S评分均为5分，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
表4 三组患者苏醒后不良反应及MOAA/S评分比较
经阴道超声取卵技术是将穿刺针经阴道穹窿刺入卵泡中抽吸卵泡液，有单通道和双通道2种穿刺针方式，采用哪种方式通常取决于卵泡及卵子的数量。双通道穿刺法相对单通道手术时间长，且应用穿刺针时，会出现不适感甚至强烈的痛感，这种疼痛刺激主要是来自穿刺针穿过阴道后穹窿、宫颈、卵巢、甚至子宫肌层和子宫内膜，以及对卵巢的牵拉等内脏疼痛所致，属于中度疼痛[3]，且整个过程要求制动，对患者配合度要求非常高。为减轻患者紧张焦虑，减少疼痛刺激，提高操作质量，常在无痛条件下进行。
临床上使用芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉在无痛取卵术中应用较早，已经较为成熟[4]。舒芬太尼对μ1受体具有高度选择性，是镇痛作用最强、镇痛持续时间最长的阿片受体激动剂，小剂量(<1 μg/kg)可用于手术前用药或门诊手术的麻醉诱导[5]。已有研究表明，舒芬太尼效果明显优于芬太尼，可为取卵提供良好的镇痛，且不良反应少[6]。
丙泊酚作为镇静催眠药物，具有诱导迅速、代谢快速、停药后苏醒时间短的优点，且无嗜睡、眩晕等不良反应，进而广泛应用于无痛取卵技术中。Coetsier 等[7]研究显示，丙泊酚在人卵泡液中的积累与小鼠相比，人在手术麻醉中应用丙泊酚导致卵泡丙泊酚浓度更高，丙泊酚的总剂量不超过7 mg/kg，卵泡液丙泊酚浓度控制在0.4 μg/ml以下，可安全用于患者取卵术。
环泊酚是Ⅰ类静脉麻醉新药，为(R)-构型异构小分子化合物，属于短效γ-氨基丁酸A 型(GABAA)受体激动剂，其作用机制是通过增强GABA介导的氯离子内流而产生镇静或麻醉作用，具有起效快、恢复快、效价高、注射痛少而适用于各种检查术的镇静或麻醉[8]。已有研究表明，小剂量舒芬太尼复合环泊酚在门诊无痛胃肠镜检查中，具有总体不良事件发生率低，安全性和舒适性更高的特点[9]。
本研究显示，在诱导期，环泊酚低剂量组(0.4 mg/kg)，血压、心率无明显波动，但是BIS下降缓慢，维持在40～60时间短，体动发生频率高(57.5%)，为避免因此影响手术操作而产生不良后果，当出现A类体动即追加药物，大多间隔2 min，追加量为0.2 mg/kg药物，BIS值相对不平稳。环泊酚高剂量组(0.8 mg/kg)，诱导期循环波动大，表现在血压下降，未用血管活性药物前提下自行恢复，同时心率增快，5 s左右回到诱导前水平，并随麻醉加深逐渐下降；
维持期BIS值在40～60时间长，且呼吸系统不良事件发生率高(42.5%)。对于环泊酚0.6 mg/kg组，镇静深度及呼吸循环平稳，术中体动发生率低，无需单次再追加药物。维持期：环泊酚泵注剂量相似，平均约10 mg。
对于上呼吸道梗阻的患者多数可通过托下颌解除，极少数需要面罩辅助通气。在临床实践中发现，肩下垫一薄垫，患者呈嗅物位，能有效减少上呼吸道梗阻的发生，更加有利于术中呼吸道管理。
三组患者中，高剂量组(0.8 mg/kg)苏醒时间相对延长，这一结果与前期临床研究结果一致[10-11]。本研究中有3例患者于诱导期或苏醒期出现肌阵挛，持续时间10～30 s不等，伴随麻醉深度加深和意识恢复，症状即消失，但并未发生循环和/或呼吸系统不良事件发生，仔细追问患者并无癫痫等病史。目前无明确的临床研究阐明环泊酚出现肌阵挛事件的相关机制，但这与依托咪酯作用于GABA受体抑制脑干网状上行激活系统，进而抑制大脑皮质等高级中枢，使皮质下结构等低级中枢表现为脱抑制，使骨骼肌肌肉运动更为敏感，引发肌阵挛相似[12]。
然而，目前尚无卵泡液中环泊酚浓度的测定数据，不能确定卵泡液中环泊酚浓度与麻醉持续时间的相关性，更缺乏环泊酚对卵母细胞受精影响的临床研究。但是依据药理作用中其效价强度是丙泊酚的4～5倍，可推算环泊酚的总剂量不超过1.4 mg/kg，是相对安全的。
综上所述，不同剂量的环泊酚复合舒芬太尼用于经阴道超声引导取卵术中均能满足手术要求，环泊酚0.6 mg/kg用于无痛取卵术更安全高效易控，更少发生心血管和呼吸系统不良事件，推荐为最适诱导剂量。
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