余冰珂 福建省立医院
近些年来，我国正在大力开展医疗保险付费方式改革，而原本单一的付费方式已经转变成了当前的多元复合式医保付费方式，以疾病相关诊断为主的付费方式的诞生则在极大程度上提升了医院内部绩效考核和分配水平。但从当前实际情况来看，其在实施阶段仍然存在一定的问题，还需要对其进行分析研究。
公立医院作为我国医疗卫生的主体，在保障人民生活质量中发挥着重大的作用。绩效管理工作作为医院战略管理中的重要部分，对于医院运营管理、人力资源管理以及医院总体战略目标的实现，都有着至关重要的作用。近年来，国家正在持续扩大在健康领域的各项支出，通过推进医疗深化改革，目的在于提高资金使用的效率，提升医疗资源与服务的品质，以实现人民的健康生活质量。在深化医疗改革中很重的部分就是调整医保付费的方式，加大医保控费力度，针对那些无法明确解释的病例以及不科学的处方均要实施扣费。此时医院只有通过绩效管理工作，探索在当前收入增长空间被压缩的背景下如何提升医院的收入以及核心竞争力。同时，医院在医改持续推进的背景下应当始终围绕着公益性这一基础要求，避免出现过分注重经济效益的问题，并在现有的基础上大力推动公立医院职能的优化调整，最终促进医疗服务效率和质量的进一步提高。而医院绩效管理则是保障医改政策在医院内部平稳执行的重要基础，医保支付方式改革对于绩效考核指标设置有着重要影响，而绩效工资在薪酬中是比较关键的部分，由此可见，绩效管理是医院不断落实医改政策的必要手段[1]。
根据当前我国部分公立医院所选用的绩效考核和分配方法能够发现，现行公立医院的绩效管理体系主要有两种模式，第一种是以收减支，根据结余给予一定比例提成的模式。这种方式下的绩效管理模式可能会造成医务人员为了创收而产生不合理收费，增加患者费用负担，或是不合理地占用医疗保险资金，同时无法有效提升医院的医疗服务水平。第二种是以工作量为基础的模式。在这种情况下能较好地体现医务人员个人的工作价值，但是传统工作量法无法衡量患者就诊的效率，比如相同疾病的不同病人，可能产生不同的诊疗项目，并产生不同的诊疗效果。
在当前医疗加速改革的时代背景下，根据国家医疗保障局提出的《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHSDRG）分组与付费技术规范》[2]，要求医院不得调整医疗资源的分配，提升医疗服务的质量，以获得较高的医保支付比例，为医院创造良好价值。因此，只有将DRGs相关指标融合进现有的医院绩效管理中，对医院的绩效管理做出调整，积极探索更优秀的成本控制措施，才能够让医院按照国家政策指引的方向实现最终目标。
（一）DRGs付费的意义
DRGs主要是按照区域DRGs核心指标数值开展对于权重值的计算，以实现付费以及控费的目标，当政府投入、社会支出和居民自付处在相对平稳的条件下时，在支付住院医疗费用方面所投入的医保基金的总额也呈现出相对稳定的特点。为了能够充分减少受到医疗费用不断增长影响所出现的患者自付费用增长速度过快的问题，应当针对现有的医疗机构建立起相应的资源约束机制，确保其形成内部成本控制意识，并且能够将其落实到实践工作当中。由此可见，DRGs可以在原有的基础上促进医保资金使用效率的进一步提升，缓解患者过重的医药负担。
与此同时，在医保支付的过程中参考DRGs的相关指数，能够对医院起到一定的激励作用，使其更愿意接收高危患者。以往所开展的医院评价工作大多集中在科研项目、人员机构、设备数以及床位数等指标方面，并未真正做到对于医疗水平给予客观准确的评价。而DRGs的评价内容则能够实现对于安全、效率以及能力等的全方位覆盖，并且可以全面考虑治疗难易程度、病情复杂性等，有助于提升评价的准确性和实效性。
（二）DRGs在绩效管理上的应用实践
为了在医保按DRGs付费时，能够尽可能实现较高的医保支付比率，公立医院根据国家医疗保障局提出的《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHSDRG）分组与付费技术规范》的要求，将DRGs相关指标融入现有绩效管理体系中，将其合理应用在绩效分配中可以充分展现出技术难度、效果评定以及风险系数等各方面因素，进而帮助各个科室科学落实相关责任的划分，提高医疗服务质量，并强化开展医务人员绩效的管控工作。在绩效管理中使用DRGs在极大程度上覆盖了以往传统的绩效管理理念，开始将职工报酬衡量的重点放在技术和效率方面，相关工作人员主要是从医疗质量、服务质量以及医疗能力三方面指标着手实施评估，以保障绩效分配方案的全面性以及科学性。DRGs是一种病例组合分类方案，因此，DRGs指标主要应用于病房部分的绩效管理。其主要指标包含：DRGs例数、权重、病例组合指数。现以某公立医院S为例，分析DRGs在公立医院S中绩效管理的应用。公立医院S在医改的背景下，及时跟进国家政策进行了绩效管理的改革，首先是成立了绩效管理小组，其主要组织架构及工作内容如下表：
责任部门 工作内容经营管理办公室 主要管理部门，负责绩效管理考评办法的具体实施财务处 根据绩效考核方案核算绩效人力资源处 设定人员职称、行政岗位人员系数、考勤指标医务部 提供DRGs数据、医疗质量指标、临床医生培训护理部 负责护理人员绩效分配核算医疗保险办公室 患者费用审查信息管理中心 提供工作量数据、各指标支撑原始数据
目前公立医院S的绩效分配原则主要是根据工资总额、医院运营状况等相关指标核定当月医院绩效总额。医生、护士以科室为核算单元，工作量为核算基础，计算科室当月的绩效总额。医生绩效分配又分为门诊科室、病房、医技单元。病房部分以DRGs作为工作量的基础数据，并根据医院的战略发展，辅以质量指标、财务指标等，对工作量数据进行修正，计算出最后的科室绩效。
由于不同医院的科室设置及主要发展方向不同，DRGs的应用需要符合医院本身的发展情况，如外科及内科系统对于DRGs所反映出的医疗效果是不同的，因此在其应用上就应该要有所区分及侧重。如为了提高外科系统的医疗服务质量水平，需提高外科医生的手术能力，以提高医院的综合能力。为了鼓励医生多开展高水平手术，可以通过提升DRGs权重中外科权重的比例来调整该科室的总权重占比，以此调整绩效分配的结果，引导临床医生向更好的业务发展。
同时，根据DRGs付费情况，还能够实现跨病种和跨科室的对比探究，达到相互比较的效果，进而选定最为科学可行的诊疗方案，对于医院诊疗的规范化和标准化进程有着推动作用[3]。跨病种分析不同病种的收支结构，计算出不同病种的盈亏情况。对于盈利的病种，可以多收治同类相关的患者；
对于亏损的病种，则需要分析是费用设置不合理还是由于个别医生治疗不合理，又或者是个别患者存在特殊情况引起的。跨科室分析不同医疗组之间的盈亏情况，对于同一科室不同医疗组有可能在收治的病种、患者、治疗方案上存在不同的差异，对于相同的病种不同组之间有的盈利有的亏损，则需要借鉴盈利的医疗组的治疗方式结合不同的病人进行调整，以实现对患者无论是在治疗效果还是在费用支出上的最好结果。
（一）病案首页信息质量不高
因DRGs数据统计来自患者病案首页，而从当前的实际情况来看，病案首页信息普遍存在着质量不高的问题，这难以支撑DRGs在公立医院绩效管理工作中的高效应用。病案首页信息质量将会在极大程度上影响DRGs后期的使用成效以及分组质量，虽然现阶段各个医院已经加大了培训力度，并提出了更高的标准和要求，但依然存在诸多问题，例如，主诊断的选择不够准确等。
（二）DRGs体系存在欠缺
1.区域医疗系统DRGs核算体系尚未健全
当前我国部分地区并未建立健全相应的DRGs体系，无法从源头上保障病例数据本身的准确性，根据实际情况来看，当地医院的平均住院日、平均费用以及服务定价等诸多信息都会对指标的计算产生较大的影响，若是无法准确获取上述信息，势必会影响后续工作的高质量开展，并且会影响最终分析结果的正确性。与此同时，因为DRGs方法的应用在诊疗编码技术的系统化水平以及标准化程度方面有着较高的要求，而当前我国绝大部分受到医疗价格和技术等多方面因素的影响，都没有建立起切实可行的体系，所以若是仅仅是套用成熟体系，就会出现同本地情况不适应的问题。同时，由于DRGs对于病种分类还不够精细，无法满足精细化管理的需求，导致相当部分相关联的病种无法正确区分归类。部分医生因为DRGs的控费要求，出于控制成本的目的，未能及时给予全面的检查，造成患者漏诊错诊，轻则导致医院被患者投诉，重则造成医疗事故。
2.在绩效核算体系中的运用缺乏普遍适用性
在实际的绩效核算过程中，由于DRGs对门诊科室及其他部分科室，如重症医学科等医院设置的特殊科室的效益评价并不适用，由于国家对医院重症医学科的设置有一定的要求，必须保障其正常运行，若是单纯参照内外科病房以DRGs为基础设置绩效考核，则会影响其科室正常运行，因为DRGs数据主要来自患者病案首页，而重症医学科的患者大部分在病情缓解后，都转入相关的治疗科室，其病案首页都在治疗科室，而直接从重症医学科出院的患者则是少数，因此如果只统计科室的DRGs，则会大量减少科室的实际工作量，对于绩效分配产生误差。
（一）提高信息质量
为了有效应对病案首页信息质量不高的问题，有关部门应当制定统一的标准，规范化处理相关信息的设定，具体也应当从以下几方面着手。首先，相关工作人员需要确保书写规范具有良好的统一性，并明确其中重要的定义内容，以免工作人员主观因素对其造成负面影响，与此同时还要按照当前国际上相对成熟的标准针对那些更具专业性的名称术语采取处理措施。其次，医院应当加强宣传教育，促使医护人员对病案首页信息形成较高的意识水平，帮助医护人员形成科学的职业素养与观念，真正认识到首页信息的重要性，进而自觉主动地参与到有关于书写规范的学习活动中去，并不断提高自身业务水平。最后，医院应当专门建立相应的监管部门，定期开展培训和检查工作，针对那些书写不规范的部门实施惩罚，从根本上保障病案首页信息质量的提高。除此以外，有关部门应当针对性地推出一系列政策，为公立医院经济效益和社会效益的综合提升提供保障，结合DRGs付费特点来看，应当健全完善收费、价格以及经办管理等政策及相关文件。在现有的基础上优化调整激励约束机制，为参保人员的各方面权益提供充分的保障，切实激发医务人员的工作热情，促进公立医院长效稳定发展[4]。
（二）完善DRGs体系建设
1.公立医院内部需要结合DRGs内容确定绩效管理方案
公立医院的绩效管理部门需要牵头开展绩效管理制定工作，将DRGs的理念、优势、应用传达到相关科室，充分同财务科、信息科以及有关职能部门进行商讨，结合过往相关资料和经验，对往期的绩效考评结果展开全面的总结分析工作，重点考虑医院本期目标要求，针对现有的指标权重采取科学有效的调整措施。管理小组应当及时将绩效方案传达到各个科室和部门当中，引导科室人员开展会议，就当前方案的实际情况展开探讨和沟通，在此过程中了解员工想法，不断完善改进绩效方案，敦促员工坚守岗位，履行职责，并实现自身业务技能水平的提高。
2.完善外部DRGs运行的环境
通过DRGs在公立医院绩效管理上的应用，能使得临床医生能够深入了解DRGs含义，进而了解DRGs对其绩效上的影响，以及对科室盈利能力的影响。在此过程中，能够促使临床医生不断地改进医疗服务质量，在改进过程中，对于DRGs体系存在的不足，联合区域中存在同类型问题的医疗机构一同向上级部门给予反馈，并给出合理的改进建议。包括复杂病种的细分、医保按DRGs付费比例的调整等，按照区域整体的病种特点，形成良好的区域DRGs的运行环境。
综上所述，从本质上来看，绩效管理体系作为一项内部管理制度，其本身有着相对突出的导向性，其在实际实施的过程中能够充分展现出医院的定位，还是实现医院整体战略目标的重要举措。绩效评价工具和方法的选择和使用是构建绩效管理体系至关重要的组成部分，而在当前DRGs医保付费方式改革的时代背景下，其对绩效管理工具的选择以及搭配使用方式也提出了全新的要求。因此，公立医院应当加强对DRGs的重视，进而综合考虑各方面现实情况不断优化绩效管理的方式方法，为医院整体可持续发展创造良好的条件。
猜你喜欢 病种病案公立医院 基于二维码的病案示踪系统开发与应用中国医疗设备(2022年1期)2022-02-11试析病案管理中预防病案错位发生的方法首都食品与医药(2020年13期)2020-12-25“新病种”等十五则杂文月刊(2019年3期)2019-02-11按病种付费渐成主流？中国卫生(2018年5期)2018-01-16我国全面推进按病种收费改革中国经济周刊(2017年4期)2017-03-21公立医院改制有攻略中国卫生(2016年11期)2016-11-12公立医院的管与放中国卫生(2016年5期)2016-11-12试论病案管理在防范医疗纠纷中的作用中国继续医学教育(2015年4期)2016-01-07PDCA循环改进对病案首页中主要诊断正确选择的影响分析中国医疗管理科学(2015年5期)2015-12-09公立医院“联”还是“不联”?中国卫生(2014年10期)2014-11-12