■ 徐露露 许铸锴 禄晓龙③
医保基金的有限性与民众对医疗需求的无限性，决定了要对医保基金进行合理配置。如何让医保基金这块“蛋糕”合理地分配到医疗机构，抑制医疗费用不合理增长，就必须对医保基金实行总额预算管控。2017年《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》[1]中提到“有条件的地区逐步使用区域总额控制代替具体医疗机构总额控制”。2020年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》[2]中提到要持续推进医保支付方式改革，完善医保基金总额预算办法。2020年，国家医疗保障局印发了《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》[3]提出将统筹地区医保总额预算与点数法相结合。2021年《“十四五”全民医疗保障规划》[4]也提到“持续深化医保支付方式改革，推进区域医保基金总额预算点数法改革”。这些政策说明近年来持续深化医保基金总额预算依然是基本医疗保险支付改革的重点。因此本文通过对我国各地有关基本医疗保险付费总额预算的政策进行量化分析，探讨目前我国各地现有政策的优势与不足，分析其合理性，为基本医疗保险付费总额预算政策的制定及优化提供参考。
1.1 资料来源
通过各省市政府、医保局、卫生健康委等官方网站中政务信息公开、政策文件等专题板块以“总额预算”为主题和关键词对基本医疗保险付费总额预算政策进行检索。研究主要纳入的政策文件类型包括规划、通知、细则、意见、方案等。最后确定37份政策文本为研究对象，其中贵州省4份，福建省、山东省各3份，陕西省、青海省、西藏自治区、浙江省、安徽省、河南省、湖北省各2份，海南省、四川省、云南省、甘肃省、天津市、内蒙古自治区、宁夏自治区、河北省、辽宁省、江苏省、江西省、广东省、黑龙江省各1份。政策编号为P1～P37，见表1（仅列举部分政策）。
表1 37项待评价政策编码表
1.2 PMC指数模型构建
PMC（policy modeling consistency）指数模型[5]用来评估政策建模研究的新指标，在进行政策研究分析时，研究模型应该尽可能地考虑每个变量，不能忽视变量之间的联系。同时，PMC指数模型也是用来“评估任何政策建模的一致性水平，识别任何政策建模中的优势和劣势”的方法[6]。PMC指数模型的建立一般4个步骤：（1）变量的分类及参数识别，确定一级变量和二级变量；
（2）构建政策多投入产出表；
（3）进行政策的PMC指数测算；
（4）制作相应政策的PMC曲面模型图。
1.2.1 指标构建。运用文本挖掘软件ROSTCM 6.0中进行文本挖掘处理。由于文本挖掘结果较为接近政策本身特点，无意义的代指类词语较少，故不再对挖掘结果进行删减，文本挖掘频次前60位展示结果见表2。
表2 总额预算政策高频词汇总
根据文本挖掘结果并参考国家级基本医疗保险付费总额预算政策文件，构建针对各地政策的PMC指数评价体系的一级变量、二级变量。指标评价体系由9个一级变量（X1～X9）和35个二级变量构成，具体变量设计见表3。
表3 基本医疗保险付费总额预算政策PMC评价指标体系变量设计
1.2.2 建立多投入产出表。多投入产出表是PMC指数模型构建过程中衡量主要变量的分析框架，它能够存储大量的数据来计算任何一个单独的变量[7]。建立的多投入产出表一共有9个主变量，每个主变量有N个二级变量，二级变量的个数没有限制并且由于二级变量的重要性相同，所以不对二级变量进行排序（表4）。
表4 基本医疗保险付费总额预算政策评价多投入产出表
计算出各一级变量的PMC数值。
2.1 37项政策PMC指数评价结果
据PMC指数对相应的基本医疗保险付费总额控制政策进行等级划分。参考相关研究[5，8-9]对于一致性等级设置标准划分：9～10为“完美”，7～8.99为“优秀”，5～6.99为“良好”，0～4.99为合格。根据公式（1）～（4）计算出37项政策的PMC指数，37项政策中评价等级“完美”的政策有0项，评价等级“优秀”的政策仅6项，评价等级为“良好”的共有28项，评价等级为“合格”的有3项。
其中PMC指数值最高的是政策（P1）得分7.72，PMC指数值最低的是政策（P37）得分3.62；
37项政策平均PMC指数得分6.15，评价等级为“良好”。9个一级变量PMC指数均值结果依次为：政策级别（X1）均值0.33，基本原则（X2）均值0.95，适用范围（X3）均值0.54，预算管理（X4）均值0.63，付费方式（X5）均值0.44，协商机制（X6）均值0.80，结算办法（X7）均值0.82，考核与监管（X8）均值0.96，保障措施（X9）均值0.68。
2.2 PMC曲面构建结果
根据公式（5），分别选取PMC指数得分最高的政策（P1）与得分最低的政策（P37）以及总体综合PMC指数构建PMC曲面图。总体上看，目前基本医疗保险付费总额预算政策评价为“良好”，具有一定的科学性与合理性，对于各省执行总额预算具有指导意义。对排名第一与排名最后的政策进行对比分析，在基本原则方面，P37在政策制定上缺少对政策依据以及具体定义的阐述；
在适用范围方面，P1在政策中明确提出总额预算具体的基金和机构范围，P37在政策中对适用范围不够详细；
在预算管理方面，P37只提及到病种库的建立，对预算指标总额确定、预算指标总额细化以及预算支付标准没有提及；
P37在政策中没有提到协商机制和结算办法方面的管理办法，P1对这两方面在政策中有详细的阐述；
在考核与监管和保障措施方面，P1和P37在政策中都有较全面的描述。
3.1 拓宽基本医保总额预算管理的适用范围
根据37项政策PMC指数评价结果，基本原则（X2）与考核与监管（X8）两项主变量的均值较高，分别为0.95与0.96，说明所纳入的政策在制定中满足政策依据充分、对总额预算的具体定义解释明确、政策目标明确、考核和监管措施相对全面等要求。评价等级为“优秀”的共有6项样本政策，评价等级为“良好”的共有28项样本政策，评价等级为“合格”的共有3项样本政策。37项样本政策综合PMC指数为6.15，评价等级为“良好”，说明各地对于总额预算政策基本能满足目前的政策需求，具有一定指导意义。由于本研究建立的指标均是基于已有的政策文本设立，因此，根据《“十四五”全民医疗保障规划》[4]中的要求，在总额预算的政策制定中适用范围（X3）可增加药品（医用耗材）的相关政策，应明确与拓展基本医疗保险总额预算管理的使用范围。对于资源消耗较高的疑难危重症及新技术、新药物使用，医保应给予政策倾斜[10]。
3.2 健全基本医保总额预算管理机制
在预算管理（X4）这个一级变量下，34项政策有预算指标总额确定与病种库建立的内容，22项政策有预算支付标准内容，17项政策有总额动态调整机制内容，仅有9项政策中有预算指标总额细化内容。这说明尚有为数不少的政策在预算指标总额确定后，缺乏进一步的细化和分解，且总额动态调整机制也较为薄弱。因此，应进一步促进预算指标总额的精细化管理，并建立重大风险调整、年中调整、政策变动等总额指标调整机制，以提高医保基金抗风险能力。同时，医保要与医疗机构建立良好的沟通机制，根据医疗机构对政策执行的反馈意见，进行相应的调查研究和机制完善[11-12]。
3.3 构建与基本医保总额预算相适宜的多元复合支付方式
付费方式（X5）均值得分0.44，仅达到合格水平，仅5项政策涉及到紧密型医联体打包付费与中医优势包干付费方式。因此，应积极探索与总额预算相适宜的多元复合支付方式。可将年度医保基金支出预算划分为住院支出预算总额和门诊支出预算总额，并对住院和门诊都实行多元复合医保支付方式。具体来说，住院付费方式包括但不限于按病种分值付费、按疾病诊断相关分组付费、按床日付费、按人头付费和按项目付费等。门诊付费方式包括但不限于按人头付费、床日付费、项目分值法付费、病种分值法付费、医师服务能力分值法付费等。同时，根据《“十四五”全民医疗保障规划》[4]中提到的完善紧密型医联体医保支付政策以及探索符合中医特点的医保支付方式，可进一步将紧密型医联体打包付费与中医优势包干付费纳入多元复合支付方式，以提升医保基金使用效能。多元和多层次的医疗付费制度，能够使供需管三方成为共同目标的利益共同体[13]，并有助于规范医疗行为、促进医疗资源合理配置以及控制医保基金的不合理使用[14]。
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