范梦丹 李红艳 杨创豪 何佳敏
据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》表明，我国18岁以上成人高血压患病率为25.2%，糖尿病患病率为9.7%，慢性病死亡人数占比总死亡人数高达88.5%[1]。如此严峻的慢性病患病形势不仅加剧了患者家庭和国家医疗卫生系统的经济负担，而且也制约着社会稳定繁荣和国家可持续发展。
2016年，国务院制定《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》，强调“以提高人民健康水平为核心，以健康促进和健康管理为手段，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾”[2]。为贯彻健康中国战略，有效防治慢性病，各地纷纷出台落实措施，以促进慢性病防治的发展。上海市颁布《“健康上海2030”规划纲要》，强调“实施慢性病综合防治战略，完善慢性病防控机制”[3]。与此同时，对慢性病防治政策的研究也逐步增多。学者们对慢性病防控政策进行了阶段性评述[4]、政策执行分析[5]、知晓率及满意度评价[6]。但是目前鲜有学者结合某一区域的制度对慢性病的防治政策进行分析。本研究基于政策工具，梳理上海市慢性病防治政策文件，通过对政策文本的量化分析，探究上海市慢性病防治政策的实施重点，分析不足之处，为深入推进慢性病政策的实施提供参考。
1.1 样本选取与数据来源
本研究选取的政策文本均为公开政策，主要在上海市人民政府、上海一网通办等平台进行搜索获得，政策文本的年限为2017年—2021年。首先，政策文本的内容均与慢性病防治密切相关；
其次，选取上海市政府及其下属各区政府管理部门政策文件，发文机构具有权威性；
最后，政策的种类只涵盖官方政府部门公布的正式文件，包括纲要、通知、计划、规划、意见等规范性文件，共遴选出政策21份，见表1。
表1 上海市慢性病防治政策
慢性病防治政策的形式多样，既包括规范、规划类文件，其为慢性病防治的发展进行总体规划，也包括方案、意见、指导类文件，其为慢性病防治政策的实施提供政策保障。并且，相关政策呈现精细化、法制化、智能化、全程化特征，这为慢性病防治政策的发展提供了强有力的支撑和保障，进而有助于推进健康上海战略目标的实现。
1.2 政策工具分析维度
政策工具是指实现政策目标的手段和方式[7]。国内外学者对政策工具的分类也进行了深入的研究，不同视角出发的研究对政策工具的划分存在明显的差异：Schneider等[8]将政策工具分为权威、激励、能力建设、象征和劝告、学习工具；
豪利特等[9]将政策工具分为自愿性、混合型和强制性工具；
Rothwell等[10]将政策工具分为供给型、环境型和需求型政策工具，该政策工具的界定是基于政府的干预手段和程度，同时涉及政策可能包含的所有方面，具有很强的政策目标针对性和政策内容导向性。因此，该政策工具分类为诸多研究所广泛应用。
本文基于供给型、环境型和需求型的政策工具分类对上海市慢性病防治政策进行分析。对于政策工具的次级分类，本文主要借鉴苏竣[11]所总结的内容框架，将其进一步界定为15种次级政策工具，见图1。其中，供给型政策工具指政府通过多方面的支持，直接推动慢性病防治进一步完善的政策；
环境型政策工具指通过外部的影响因素，间接地为慢性病防治提供有利发展环境的政策；
需求型政策工具指政府通过市场化和社会化的方式，拉动慢性病防治工作开展的政策。
图1 政策工具分类
1.3 编码原则及过程
以选取的21份政策文本为基础，采用逐行编码的方法，依照“政策编号-章节号-小标题号-条款号”的编码顺序，对与政策工具或指标相匹配的政策文本内容进行编码：若政策文本内容未划分小标题号和条款，则仅需编码“政策编号-章节号”；
若政策文本内容未划分具体条款，则仅需编码“政策编号-章节号-小标题号”。最终得到464条编码，并将其识别、分类，形成慢性病防治政策文本内容编码表，见表2。
表2 慢性病防治政策文本内容编码示例
2.1 政策文本词频分析
本研究采用质性分析工具Nvivo对21份政策文本内容进行关键词挖掘分析，得到词频云图和关键词社会网络图，见图2。研究显示，在21项政策文本中，“健康”一词共出现了2 304次，频次最高，所占加权百分比为3.20%；
“服务”和“医疗”在政策文本中出现的频次超过千次，加权百分比占比较高；
“慢性病”“卫生”“社区”“管理”“防治”“保障”“治疗”“体育”“康复”均为高频关键词。可见慢性病防治已成为上海市公共卫生问题治理的重中之重。政府不仅关心慢性病患者就医服务，而且对降低慢性病发病率、慢性病患者的康复与保障都给予了高度的重视。
图2 慢性病防治政策词频云图
2.2 政策工具框架分析
基于文本内容政策工具编码完成对所搜集的各项政策法规进行频次统计分析，形成慢性病防治政策工具的频次与比重分布的统计结果，见表3。
由表3可以发现，选取的21份慢性病防治政策文本综合使用多种政策工具，兼顾了从各方面促进慢性病防治政策的发展。其中，供给型政策工具占比约58.84%；
环境型政策工具占比约32.96%；
需求型政策工具占比约8.20%。可见，在慢性病防治发展过程中，政府侧重于积极主动地推动其发展，提供供给型政策工具以完善慢性病防治公共服务建设，为其提供资金、技术、人才等全方位的支持；
同样，政府重视慢性病防治的制度环境和顶层设计，通过环境型政策工具来优化慢性病防治的外部发展环境，以应对其面临的诸多问题，进而推动健康上海战略的实施；
反观需求型政策工具却使用不足，社会力量难以进入慢性病防治领域，阻碍了慢性病防治的进一步发展。
表3 慢性病防治政策基本政策工具分布比例
供给型政策工具优先提供公共服务(25.22%)，这不仅是慢性病防治政策实施的基本条件，而且能更有效地提高居民的慢性病防治意识，从源头降低慢性病的发病率。其次是信息技术(15.95%)的供给，在信息化发展的趋势下，慢性病综合防治监测评估网络、区域卫生信息平台、“健康云”平台等信息技术的应用，充分改善了慢性病防治工作开展的质量和效率。基础设施建设、人才培养、资金支持的占比较为均衡，分别为8.62%、6.25%、2.80%，但作为慢性病防治策略发展的核心要素，其投入使用的频次仍存在上升空间。环境型政策工具中，政府注重法律与管理制度(19.18%)的使用，致力于为慢性病防治提供完善的发展环境，为其奠定坚实的制度基础和保障。策略性措施和目标规划紧随其后，占比为7.10%和5.82%，这说明慢性病防治事业还处于起步阶段，但是对未来的规章制度和远景目标较为重视。而在金融支持方面占比仅有0.86%，税费优惠方面更是处于空白状态，该方面政府并未给予慢性病防治相对宽松的金融管制环境，未能调动民间资本力量参与的积极性。需求型政策工具多为社会参与(3.88%)和消费市场(2.16%)，非政府组织不断加深对慢性病防治的参与程度。然后是海外交流和政府采购，占比均为1.08%，暂未使用服务外包。可见，民间资本对慢性病防治投入比重大量缺失，制约了慢性病防治体系的多主体发展。
2.3 政策落地措施解读
基于上述政策工具的分类，本研究对上海市慢性病防治政策工具落地举措作进一步的梳理探究。①供给型政策方面，上海市出台的政策包括保障慢性病防控资金充足；
实施慢性病早预防、早诊断、早治疗服务，日常基于社区单位，对居民健康进行全程服务管理；
基于区域信息平台，全面深入了解慢性病患者身体状况，提高诊疗水平；
完善疾病预防控制硬件设施、医疗康复设施和社区健身设施的配备；
扩充慢性病防控人才队伍，培养一批社会体育指导员。②环境型政策方面，上海市相关落地措施主要涉及构建慢性病综合管理评估机制、分级诊疗机制；
确保重大慢性病的监测工作和质量控制的落实，加强督导评估；
制定慢性病防治的主要目标与规划；
探索建立政府主导、多元主体参加的资金筹集机制，鼓励社会和企业投资融资，支持慢性病防治公益事业的发展。这为推进慢性病防治营造了有利的发展环境。③供给型政策方面，上海市通过颁布政策举措鼓励社会力量参与慢性病防控工作，调动社会参与的积极性，共建共享；
支持市场资源引入，推动健康服务业的发展；
拓展与国际医疗机构的交流和联系，开展健康国际化行动；
通过政府购买，完善慢性病防治全方位的管理，满足不同人群的需求，更好地发挥对慢性病防治政策实施的拉动效应。
3.1 调整政策工具使用比例并促进政策工具多元化使用
慢性病防治作为推进健康上海战略实施的主要内容，备受政府部门关注，政府为推动其实施提供了充足的支持。供给型和环境型政策工具的重点使用为发展阶段的慢性病防治提供坚实的物质基础和良好的外部环境，但需求型政策工具的缺失，致使慢性病服务业发展的支持力度略显不足。随着近年来政策的不断推进，上海市已建立起较为完善的慢性病健康管理模式，并基于健康云平台和电子健康档案实现各主体间互联互通。但健康服务市场仍存在发展积极性不够、市场份额小、知名企业有限等问题，这可能导致慢性病防治服务市场化的发展缺乏充足的拉动力。政策目标的实现需要多方共同努力，是多种政策工具不断相互作用和平衡调整的结果[12]。促进政策工具的多元化使用，首先提升需求型政策工具的应用比例，探索建立以政府为主导的方式，鼓励医疗机构和社会力量参与慢性病防治，开展慢性病防治服务外包，扩大政府购买范围，加强慢性病防治国际经验的交流与合作，充分利用各类资源拉动慢性病防治策略的实施。其次，在保持供给型政策工具主体地位的前提下，适当地调整其使用频率，把政策支持重点转移到人、财、技术的供给上。最后，逐步减少环境型政策工具中法律与管理制度的使用，相应增加在后续政策实施阶段的支持[13]。
3.2 优化次级政策工具结构与加大对基础要素投入
目前，上海市慢性病防治政策的发展仍处于上升期，但应配套的基础要素却存在投入不足的问题。一是基础设施建设的投入较少，包括医疗康复设施、慢性病健康管理设施、适老化设施等，降低了慢性病防治服务供给的可及性[14]。二是缺乏复合型人才队伍。高质量的复合型人才是推动慢性病防治的关键[15]，而当前的人才培养体系尚不规范，缺乏多学科合作人才培养模式，导致人才数量不足，质量不高。三是相关资金的缺失。资金支持、税收优惠、金融支持类政策工具使用较少，卫生经费不足，配置不合理，这既不利于慢性病相关基础设施的建设，也不利于激发市场资源的积极性，在一定程度上制约了慢性病防治政策的发展。对此，政府应加强基层卫生机构慢性病防治相关硬件升级和设施设备配置，满足慢性病患者就诊需求和康复需求，以缓解综合医院人满为患的就诊压力；
加大基层卫生机构人才引进力度，同时逐步培养一批医学专业与公共卫生预防相结合的复合型人才，提升慢性病防治人才队伍的整体水平，以适应慢性病防治工作的现实需要；
增加对慢性病防治工作的经费投入，完善财税金融方面的政策支持，吸引社会资本的投资，从而更好地拉动慢性病防治政策的实施，助力健康上海战略目标的实现。
3.3 创新慢性病防治服务模式及推动多方协同管理
上海市慢性病防治服务模式的责任主体主要是医院和社区[16]。医院专科医生和社区医疗中心的全科医生共同对慢性病患者进行诊疗，之后的日常复健活动和跟踪服务则由社区医疗中心负责。但是随着社会发展，医院和社区之间的互联也暴露出患者信息传递滞后、重复诊疗、宣传服务缺失等问题[17]，导致慢性病防治政策难以顺利实施。慢性病防治需要多方配合，传统的双主体模式已逐渐不适用于目前的信息化时代。
为改革传统模式，《上海市防治慢性非传染性疾病中长期规划（2018—2030年）》提出“深化巩固疾病预防控制机构、医疗机构、社区卫生服务中心和公众“四位一体”的医防融合慢性病防治服务模式[18]”，即将慢性病管理的责任主体向上拓展至疾病预防控制中心，向下拓展至居民自身，同时辅以养老机构和体育部门的参与，建立起多方协同的慢性病防治服务模式。以大数据信息化平台为基础，完善疾病预防控制中心对慢性病防治政策的组织实施；
提高医院和社区的诊疗、保健与康复服务水平；
支持、引导养老机构对老年人及老年慢性病患者，进行针对慢性病防治政策的上门宣传和患者照料服务，逐步覆盖到每一个居民；
加强体育部门与医疗部门之间的协作，开放运动健身资源，提高体育服务质量；
强化居民的健康意识，在居民患病前和患病后实施针对性的宣传与治疗。通过资源共享，将慢性病的预防工作、治疗与康复服务、体育健康教育紧密结合在一起，推动慢性病多方协同管理模式的创新，以期提高慢性病防治的工作效率。