马 刚，洪林巍，郭佩琦，崔煜艳
脉络膜转移癌是继发于全身各部位的恶性肿瘤在脉络膜的转移病灶[1]，随着乳腺癌、肺癌等肿瘤患者生存期的不断延长，其发病率呈逐年增加的趋势[2]，不仅影响患者的视力，甚至威胁患者的生命。脉络膜血管瘤是眼球内一种良性肿瘤，其治疗方案和预后与脉络膜转移癌有明显差异，因此早期、正确地鉴别诊断脉络膜转移癌和脉络膜血管瘤十分重要[3]。尽管病理学诊断是金标准，但因病变位置特殊及活检存在一定的风险性，无创、准确的检查方法对眼内肿瘤的诊断极为重要[4]。常规超声可提供肿瘤的二维信息，彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)和超声造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)可反映肿瘤血供和微循环情况[5]。本研究评价常规超声联合CEUS鉴别诊断脉络膜转移癌和脉络膜血管瘤的价值。
1.1对象回顾性分析。选取2010-05/2016-01于我院诊治的脉络膜转移癌患者17例17眼，其中男7例，女10例；
年龄38～72(平均55.6±13.2)岁；
左眼9例，右眼8例。选取同期于我院诊治的脉络膜血管瘤患者35例35眼，其中男16例，女19例；
年龄36～69(平均53.2±13.7)岁；
左眼20例，右眼15例。纳入标准：(1)单眼发病；
(2)眼底检查和影像学资料完整；
(3)经手术病理确诊或临床根据眼底检查、光相干断层扫描、荧光素眼底和吲哚菁绿血管造影及磁共振成像(MRI)等检查结果综合诊断且随访12mo证实诊断。排除标准：(1)多发病灶的脉络膜转移癌；
(2)弥漫性脉络膜血管瘤。本研究符合《赫尔辛基宣言》，通过医院伦理委员会审批。
1.2方法应用Esaote MyLab90彩色多普勒超声诊断仪进行检查，常规超声检查的探头频率为6～18MHz，CEUS检查的探头频率为3～9MHz，并配有实时CEUS匹配成像(contrast tuned imaging，CnTI)技术。造影剂为SonoVue(SF6)。常规超声检查确定肿瘤的位置，显示肿瘤的内部回声、边界、形态，CDFI显示肿瘤内部的血供情况；
经肘静脉团注造影剂混悬液1mL，后用5mL生理盐水冲管处理。观察肿瘤内造影剂灌注强度和变化情况，以DICOM格式存储动态图像3～4min。选取与肿瘤相邻的正常眼眶组织作为对照物，其大小与肿瘤相当。CEUS资料由指定的两名高年资超声医师利用SonoLiver软件进行分析，得到TI曲线和CEUS参数[峰值强度(maximum intensity，IMAX)、上升时间(rise time，RT)、达峰时间 (time to peak，TTP)、平均渡越时间(mean transit time，mTT)]。
2.1常规超声特点脉络膜转移癌(图1A)：眼球后极部扁平实性病变，隆起度较均匀一致，边界清晰但不光滑，表面呈波浪状，内部回声欠均匀、呈中-低回声，CDFI显示其内彩色血流信号较丰富或丰富。脉络膜血管瘤(图1B)：眼球后极部实性病变，扁平形、半球形，多中心部隆起度高于周边部，边界清晰，内部回声均匀、呈中-高回声，CDFI显示其内彩色血流信号丰富。常规超声诊断脉络膜转移癌、脉络膜血管瘤的正确率分别为59%(10/17)、68%(24/35)。
图1 常规超声特点 A：脉络膜转移癌呈中-低回声，表面呈波浪状；
B：脉络膜血管瘤呈稍高回声，呈“纺锤样”。
2.2CEUS特点脉络膜转移癌：造影剂填充早于对照物，短时间内造影剂强度快速达到峰值，强度高于对照物，呈不均匀低-中等增强(图2A)，瘤体边界欠清晰，在消退过程中瘤体内部造影剂强度低于对照物。脉络膜血管瘤：造影剂填充早于或同步于对照物，短时间内造影剂强度达到峰值，强度明显高于对照物，呈均匀高增强(图2B)，瘤体边界清晰，在消退过程中瘤体内部造影剂强度逐渐减弱，始终高于对照物。
图2 CEUS特点 A：脉络膜转移癌呈不均匀低-中等增强；
B：脉络膜血管瘤呈均匀高增强。
2.3TI曲线类型和CEUS参数TI曲线类型：脉络膜转移癌14例14眼呈快进快出模式(图3A)，2例2眼呈快进等出模式，1例1眼呈快进慢出模式；
脉络膜血管瘤31例31眼呈快进慢出模式(图3B)，1例1眼呈慢进慢出模式，3例3眼呈等进慢出模式。CEUS参数：脉络膜转移癌组IMAX、RT低于脉络膜血管瘤组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。常规超声联合CEUS诊断脉络膜转移癌、脉络膜血管瘤的正确率分别为82%(14/17)、88%(31/35)。
图3 TI曲线类型 A：脉络膜转移癌TI曲线呈快进快出模式；
B：脉络膜血管瘤TI曲线呈快进慢出模式。
表1 脉络膜转移癌组和脉络膜血管瘤组CEUS参数比较
CEUS通过静脉注入SF6造影剂，在血管内形成声阻抗差极大的气液平面，可显著增强组织的背向散射强度[9]、提高肿瘤血管形成及灌注的检测敏感度和特异性，已被常规应用于眼科肿瘤的诊断，可为肿瘤的术前诊断提供可靠的影像学依据并减少漏诊和误诊[10]。本研究中，脉络膜转移癌和脉络膜血管瘤CEUS灌注特征具有较明显的不同，脉络膜转移癌较正常眼眶组织呈较高信号强度，造影剂快速填充与消退；
脉络膜血管瘤较正常眼眶组织呈高信号强度，造影剂快速填充，缓慢消退。为避免受CEUS灌注特征观察的主观性因素影响，本研究利用SonoLiver软件分析肿瘤CEUS资料，通过直观的TI曲线类型、具体的CEUS参数体现两种肿瘤CEUS模式的差异。脉络膜转移癌TI曲线多呈快进快出模式(14/17)，脉络膜血管瘤TI曲线多呈快进慢出模式(31/35)；
CEUS参数方面，脉络膜转移癌组IMAX、RT低于脉络膜血管瘤组，表明脉络膜转移癌较脉络膜血管瘤呈低信号强度，造影剂填充速度加快。以上差异可能与脉络膜转移癌细胞分泌血管生成因子，刺激正常细胞的小静脉通过出芽方式产生新生血管，并与动脉、静脉形成广泛吻合，导致动静脉瘘、血管环及静脉湖等结构的形成[11]，而脉络膜血管瘤组织分化程度高，内部血管成分丰富、血管腔大小不等及管壁由单层内皮细胞组成等因素有关。本研究中脉络膜转移癌的快进快出造影模式与王子杨等[12]研究结果相吻合；
两种肿瘤的CEUS参数IMAX、RT差异与李栋军等[13]研究结果相符合，TTP、mTT无差异与其结果不相符，研究结果出现不符的原因可能为：(1)脉络膜转移癌的原发肿瘤部位、病理分型及分化程度可能存在差异；
(2)定量分析过程中超声医师选取的感兴趣区部位不同；
(3)推注造影剂剂量、速度不同等。
综上所述，常规超声可通过肿瘤内部回声、表面形态及隆起度是否均匀一致对脉络膜转移癌和脉络膜血管瘤进行鉴别；
CEUS可通过肿瘤内部的造影剂灌注特征、TI曲线类型和CEUS参数IMAX、RT的不同对二者进行鉴别。常规超声联合CEUS可为两种肿瘤的早期诊断和鉴别诊断提供较为全面、可靠的影像学诊断依据。
2魏文斌, 周楠. 眼内肿瘤的诊断思维. 中华实验眼科杂志 2018; 36(10): 737-741
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