陈小玲 陈倪 谢伟纯
汕头市中心医院新生儿科，汕头 515031
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是采用引导针经外周静脉，将一根由硅胶材料制成的标有刻度、能放射显影的中心静脉导管置入，使其顶端位于上腔静脉内的导管植入术［1］。PICC 置管操作方便、安全，且留置时间长，已被广泛应用于新生儿静脉给药和营养治疗，尤其是极低或超低出生体质量儿的长期静脉营养治疗。随着早产儿特别是极早产和超早产儿的救治手段成熟，PICC 置管技术在新生儿重症监护病房（NICU）中应用也日趋增加，相关并发症也日趋常见。其中，PICC 置管相关性胸腔积液是较为少见但危重的并发症。有研究指出PICC 尖端位置与PICC 置管相关性胸腔积液有关，且新生儿的体质量变化会导致导管尖端位置发生显著变化［2-3］。因此，研究不同体质量新生儿PICC导管位置与继发性乳糜胸的关系具有一定的现实意义，本文拟探讨二者相关关系，为临床中PICC置管定位提供新的依据。
1、一般资料
回顾汕头市中心医院新生儿科自2013 年11 月至2020 年12 月经外周静脉穿刺置入中心静脉导管689 例，最小体质量580 g，最大体质量4 300 g，发生胸腔积液（后证实为乳糜胸）共 6 例（0.87%）。体质量＜1.0 kg 有 23 例（3.34%），其中发生胸腔积液（后证实为乳糜胸）0 例；
体质量1.0～1.5 kg 有286 例（41.51%），其中发生胸腔积液（后证实为乳糜胸）5 例；
体质量1.5～2.0 kg 有287 例（41.65%），其中发生胸腔积液（后证实为乳糜胸）1 例；
体质量＞2.0 kg 有93 例（13.50%），其中发生胸腔积液（后证实为乳糜胸）0 例。导管尖端位置以胸部X 线片为判定标准，理想的导管尖端位置为上腔静脉与右心房上壁交界连接点（即CAJ），在T4～T6 位置，置管后由经过统一专业培训的NICU 专科护士进行导管维护。新生儿继发性乳糜胸诊断标准：PICC 期间气促、呼吸困难、剧烈哭闹等，穿刺侧出现不同程度软组织肿胀，胸片提示胸腔积液，行胸腔穿刺抽出乳糜样液体［4］。本研究经汕头市中心医院医学伦理委员会审批通过。
6 例发生乳糜胸新生儿用数字1～6 编号，具体资料见表1。表1 中2～5 号新生儿因测量误差导管末端未能到达CAJ，6 号新生儿置管第2 天即予外拔导管0.5 cm，未再予胸片定位。6例新生儿摄片时体位均为头颈身呈一直线，双上肢放腋中线，至发生乳糜胸时导管均无向外滑出。
表1 6例PICC后继发乳糜胸新生儿一般资料
2、临床表现、治疗与转归
回顾6 例新生儿资料，均有置管侧肢体肿胀，消退后又出现，最终均出现严重气促，气促与原发疾病无关，剧烈哭闹，不能安抚，触碰置管侧肢体哭闹加剧，急查胸片显示5例PICC导管末端位于右侧T2，1例位于T1之间，均提示右侧胸腔积液。予拔除PICC，禁食，留置外周静脉给予营养支持，B 超定位下胸腔抽液术，经胸腔穿刺抽出10～50 ml乳白色胸液不等，胸液定性示乳糜胸。根据新生儿呼吸困难程度予以呼吸支持，6 例中6 号新生儿需予气管插管行同步间歇指令通气（SIMV），其他新生儿均予无创双水平通气。抽液及辅助通气后所有新生儿均不需行胸腔引流术。6例新生儿均先后痊愈出院。
3、统计学方法
采用Excel 表格建立数据库，使用SPSS 24.0 软件进行数据分析，本研究将689例PICC置管新生儿按体质量分组，各体质量组中导管末端位于T2 与非T2 新生儿进行对比分析，计数资料用例（%）表示，采用Fisher 确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。
1、各体质量组置管位置与乳糜胸发生风险的相关性
Fisher 确切概率法统计结果显示，1.0～1.5 kg、1.5～2.0 kg 组在T2、非T2 的乳糜胸发生率比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；
除体质量因素外，689 例新生儿总体位于T2和非T2组乳糜胸的发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 各体质量组PICC新生儿置管位置与乳糜胸发生风险的相关性
2、体质量与乳糜胸发生风险的相关性
Fisher确切概率法统计结果显示，各体质量组之间乳糜胸发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。
表3 689例PICC新生儿体质量与乳糜胸发生风险的相关性（例）
美国静脉输液护理学会（Infusion Nurses Society，INS）2016 版《输液治疗实践标准》［5］指出上肢置管的PICC 导管尖端最佳位置为上腔静脉与右心房的上壁交界连接点（即CAJ），在 T4～T6 位置，而新生儿 PICC 实践指南中也推荐新生儿 PICC 导管最佳位置应位于腔静脉内［6］。吴旭红［7］指出，当导管末端位置不位于上腔静脉时会导致PICC 相关并发症发生。Racadio 等［8］分析了平均年龄为6.5 岁的患儿中共1 266 个PICC 数据，提示导管末端位于中心位置组具有更少的并发症。Goldwasser 等［9］和 Jain 等［10］收集的数据也有相似结论。PICC 并发症包括堵管、导管移位、断裂、脱出、静脉炎、血栓形成、感染等［11］，PICC 相关性胸腔积液是PICC 少见且严重并发症，文献报道发生率为0.3%～2.0%［12-14］。PICC 相关性胸腔积液发生原因主要包括以下3 方面。（1）导管末端移位。（2）高渗溶液和刺激性药物对血管内皮的损伤。若导管末端在外周静脉，输注高渗营养液及高刺激性药物会损伤血管内皮，引起血管炎，导致血管通透性增加和血栓形成，进一步促进胸腔积液的发生。本研究在PICC期间输注的葡萄糖溶液最佳浓度为7.9%，未超过目前推荐的外周血管对葡萄糖浓度的耐受限度（12.5%）。（3）其他原因：如置管过程对血管壁损伤、导管损伤淋巴管等。Bashir 等［2］等收集了共 926 例 PICC 置管新生儿，有 7 例出现了PICC相关的胸腔积液，每1 000例约0.4%的发生率，所有发生胸腔积液的患儿在PICC 置入时初始导管末端都位于中心位置，但发生胸腔积液时导管末端位置迁移至锁骨下静脉或支流。潘迎洁等［15］研究中有7例PICC置管致早产儿胸腔积液，X 线摄片均提示发生导管移位，分别是异位于颈内静脉2 例、腋静脉1 例、锁骨下静脉1 例、漂移致上腔静脉入口处3例。虽然国内外均有学者指出PICC置管致胸腔积液可能与导管移位有关，但并未指出导管末端的具体位置与发生胸腔积液之间的相关性。
本文总结汕头市中心医院NICU 从2013 年11 月至2020 年 12 月 689 例 PICC 新生儿，发生胸腔积液 6 例，发生率为0.87%，与国外数据相仿［6-7］。本研究中，各体质量组乳糜胸发生率差异无统计学意义（P＞0.05），这说明新生儿体质量与继发性乳糜胸可能不存在相关关系，暂未支持存在高危体质量组。本研究6 例发生乳糜胸的新生儿中有5 例在 1.0～1.5 kg 组，＜1.0 kg 组、＞2.0 kg 组中无乳糜胸发生，这可能与这两组置管例数较少有关。有条件仍需扩大样本量，进一步明确低体质量是否为PICC 继发乳糜胸的危险因素。
回顾相关病例资料发现，其中导管末端位置位于T2 位置共26 例，发生胸腔积液（后证实为乳糜胸）5 例，其中2 例初始置入位置位于中心位置，发生乳糜胸时证实移位至T2位置，其余24例为初始位置位于T2位置，置于T2位置发生乳糜胸发生率为19.2%，导管末端位置位于锁骨中段、第一胸椎共18 例，发生乳糜胸1 例，发生率为5.6%，采用Fisher 确切概率法统计显示 1.0～1.5 kg、1.5～2.0 kg 组在T2、非T2 的乳糜胸发生率差异均有统计学意义（均P＜0.05），去除体质量因素，总体位于T2 和非T2 组乳糜胸发生率差异有统计学意义（P＜0.05），这说明PICC 导管末端位置位于T2与新生儿继发性乳糜胸有相关关系，PICC导管末端位置位于T2 可能是新生儿继发性乳糜胸的危险因素，这与唐春等［16］的研究结果相似。分析其原因：（1）由于T2 附近水平相对应的常为胸导管开口处，胸导管发源于第二腰椎水平中线外的乳糜池，经过主动脉裂进入胸腔后转至中线右侧，在第四或第五胸椎水平横过胸椎转至左侧，PICC 导管末端位于此处容易堵塞胸导管开口，使淋巴回流受阻，胸导管压力增大易于破裂［4］。（2）此处合并有静脉角，导管为外源性异物，进入静脉角后对管壁的刺激可能引起血管痉挛，造成此处静脉压升高，阻碍淋巴回流，以及全胃肠外营养高渗刺激导致胸导管阻塞破裂，栓塞而发生乳糜胸［17-19］。故X 线显示导管末端位于T2 位置是PICC 置管后继发乳糜胸一个独立的强相关性指标，但这一结论国内外未见明确报道。这也提示新生儿科专科护士进行PICC 置管时，应尽量避免导管末端留置于T2 位置。另外，有研究表明，即使置管时导管末端位于中心位置，由于新生儿体质量增长，PICC 置管侧肢体主动或被动移动都会导致导管尖端漂离原来位置，移位至非中心位置［2］。本研究中1 号及6 号新生儿经 PICC 输液 21 d 及 15 d 后，导管移位至 T2 位置，考虑为新生儿生长发育所致。除了生长发育因素外，血流动力、肢体活动、体位改变及受到外部力量如高频通气影响等多种原因，也会促使PICC 置入血管周围的软组织移动，从而影响血管方向，加之静脉与右心房直接的压力差，PICC 尖端位置会发生改变［20］。因此，临床上应对高危新生儿，特别是PICC 末端位置处于T2 或其他远离中心置管位置的新生儿定期行胸部X 线定位导管末端位置，以明确PICC 继发性乳糜胸的诊断，并及时给予胸膜腔穿刺引流、呼吸支持等治疗，减轻对新生儿的不良影响。
综上所述，PICC 末端位置位于T2是新生儿继发性乳糜胸的危险因素，置入PICC时，应避免留置于T2位置。同时，对PICC 末端位置处于T2 等远离中心位置的新生儿应定期行X 线检查定位导管末端位置，以减少新生儿继发性乳糜胸等并发症。
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