曹烨,李蕾,韩菲菲,张晓峰△（.南京医科大学附属无锡儿童医院,江苏 无锡 403;.南京医科大学附属无锡人民医院,江苏 无锡 403）
类风湿性关节炎（RA）是一种临床上十分常见的骨关节损伤全身性自身免疫疾病，是由于机体免疫系统攻击关节组织所致，临床症状表现为外周关节系统性的慢性炎症性疾病，患病关节及关节周围组织呈持续性破坏，经常会导致受损关节产生功能障碍，容易致残，是目前导致人类残疾的主要因素之一[1]。我国人群发病率约为0.32%-0.36%，RA患病2年以内便可能出现不可逆的受累骨关节坏死，因此早发现早治疗对于类风湿性关节炎患者缓解病情及预后来说具有重大的意义。
长期以来，临床诊断RA主要是靠X射线、临床经验和血清中类风湿因子（RF）检测等[2]，作为主要实验室指标的RF是1987年ARA制定的RA分类标准中唯一被采用的实验室指标，由于其敏感度很高，一直沿用至今，现在大多数医院仍然用RF作为RA的实验室诊断指标，然而RF在其他自身免疫性疾病比如结缔组织病、慢性感染性疾病和一些健康人中常呈现阳性，特异度较低。
为了满足临床对类风湿关节炎早期诊断和与其他骨关节疾病鉴别诊断的需要，必须探寻到特异度和灵敏度都优于RF的实验室检测指标。近年来，研究人员发现病人的血清里面含有类似于RF多种自身抗体，比如抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）和抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体（抗MCV抗体）。文献显示，抗CCP抗体在类风湿性关节炎的诊断中具有相当高的敏感度和特异度，而且在RA疾病早期便可在血清中出现，对早期类风湿性关节炎诊断有很高价值[3]，此外，抗CCP抗体还可作为RA病人是否发生骨侵蚀的一个预测指标，用于判断RA的预后和疗效观察[4]；
也有研究报道认为抗MCV抗体对RA的诊断价值更高，在RA早期即可出现，并且与RA活动性相关[5]。目前，这两个项目的检测在国内正在逐步得到推广，现把我科开展的这两项RA新型标志物的检测临床应用价值进行探讨，具体报道如下。
1.1 临床资料 RA患者组：选择南京医科大学附属无锡人民医院风湿免疫科2020年7-12月收诊的RA患者142例（男31例，女111例），年龄20-84岁，平均56.5岁。按2010年美国风湿病学会（ACR）修订的类风湿性关节炎分类标准，采用（DAS28）评分法，即临床观察、记录肿胀关节数和压痛关节数，将活动期RA分为低度活动组（n=35）、中度活动组（n=50）及重度活动组（n=57）三组。
非RA疾病对照组：选取同期风湿免疫科收诊的伴有关节不适或疼痛症状确诊非RA的其他疾病患者75例（男12例，女63例），年龄26-82岁，平均49.9岁。病种包括：指骨关节病、痛风性关节炎、结缔组织病、退行性关节病、SLE等。所有入组病例均符合各自的疾病诊断标准。
上述各研究组均排除各种肺、胸膜感染、肺出血、肺水肿、肿瘤等疾病及长期吸烟者。
1.2 标本采集 采取各研究组受试者清晨空腹静脉血5ml于含分离胶的采血管中，室温自然凝固后，以3500r/min的转速离心10分钟分离血清，吸入离心管加盖密封，标记后置于-20℃低温冰箱中保存待测。
1.3 测定方法和阳性界值的设定 将所有标本检测两种抗体：抗CCP抗体采用CLIA法，使用深圳亚辉龙生物科技公司YHLO iFlash 3000化学发光免疫分析仪器和配套试剂；
抗MCV抗体测定采用ELISA法，试剂盒由德国ORGENTEC公司提供，BIO-RAD公司iMarkTM Microplate Reader酶标仪读板检测，操作严格按实验室SOP执行，室内质控保证仪器在控，结果可信。界值的设定参照试剂盒说明书和实验室ROC数据研究，以抗CCP抗体≥5U/ml和抗MCV抗体≥20U/ml为各自的阳性参考值。
1.4 统计学处理 采用SPSS21.0统计学软件进行数据分析，依据两种标志物阳性参考值标定所有研究对象的定性检测结果，计算各研究组的阳性例数及阳性检出率，使用四格表法分析两种抗体对RA诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及各自的总符合率。
2.1 各研究组抗CCP抗体、抗MCV抗体的阳性检出率 以抗CCP抗体≥5U/ml和抗MCV抗体≥20U/ml为阳性cut off值，对两种标志物的阳性（+）、阴性（-）的检出情况分6种模式统计，见表1。表2为根据表1的数据计算的两种标志物在各研究组的阳性检出率。
表1 抗CCP抗体、抗MCV抗体结果阳性的统计表(n)
表2 抗CCP抗体、抗MCV抗体的阳性检出率统计[n(%)]
从表1、表2可以看出，在35例RA低度活动组中两种标志物均有25例呈阳性，阳性检出率均为71.4%（25/35）；
50例RA中度活动组抗CCP抗体阳性检出率为94.0%（47/50），而抗MCV抗体有45例阳性，检出率也高达90.0%（45/50）；
在57例RA重度活动组里，仅有1例抗CCP抗体阴性，其余病例两种抗体全部呈阳性。不难看出，随着RA活动性加重，抗CCP抗体、抗MCV抗体的阳性率呈逐渐增加的趋势。
75例非RA疾病对照组里有2例同时检出2种标志物阳性，2例单纯抗MCV抗体阳性，本组抗CCP抗体和抗MCV抗体阳性率均较低，分别为2.7%（2/75）、5.3%（4/75）。
2.2 两种标志物对RA诊断价值分析 所有142例RA病例共检出128例抗CCP抗体阳性，127例抗MCV抗体阳性，参考对照组检出的结果，统计两种RA标志物的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及所有病例的总符合率，见表3。从表中数据很容易看出，抗CCP抗体和抗MCV抗体两种RA标志物，对于RA的诊断不仅都具有很高的灵敏度，而且还有更高的特异度。所有病例中，抗CCP抗体的总符合率为92.6%，抗MCV抗体总符合率为92.2%。
表3 抗CCP抗体、抗MCV抗体及联合检测对RA诊断价值的比较
类风湿因子（RF）作为RA实验室主要诊断指标应用已经有数十年，虽然灵敏度高，但特异度很差，在其他风湿性疾病例如系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）、结缔组织病（CTD）等自身免疫性疾病，甚至多种感染性疾病与正常人的血清里也都可以检测到RF，“综合灵敏度”甚至高达76.5%[6]，其过高的假阳性常使临床难以做出鉴别诊断。
抗CCP抗体是一种自身抗体，早在1998年Schellekens GA[7]等人报道通过人工合成CCP，最早建立了抗CCP抗体的酶联免疫吸附法（ELISA）检测系统，并用此方法研究发现抗CCP抗体对RA患者灵敏度为68%，特异度为98%。戴伟良[8]、陆俊忠[9]等人分别研究显示抗CCP抗体在RA疾病的早期就可以出现阳性，甚至在出现临床症状前就可以检出，且抗CCP抗体阳性的RA早期病人较阴性者更容易发展成侵袭性的疾病。国外学者[10-11]报道称，血清抗CCP的升高程度与RA疾病活动性相关，并在预测初诊RA患者3年后疾病的活动情况中，抗CCP的临床价值优于RF。笔者通过对确诊病人的回顾性研究，发现抗CCP抗体在RA的诊断中灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为90.1%、97.3%、98.5%和83.9%，疾病严重程度由轻到重检出率呈升高趋势，表明抗CCP抗体血清浓度与RA病人疾病活动性有密切关系，随病情活动性的加重而呈逐级升高的趋势，是一个高度灵敏、高度特异的RA标志物。
波形蛋白是细胞骨架的一种重要成分，炎症时由巨噬细胞分泌并被瓜氨酸化，形成瓜氨酸波形蛋白（MCV），在细胞凋亡的过程中不能被清除而刺激机体免疫系统产生一种自身抗体即抗MCV抗体。Mansour[5]等人报道抗MCV抗体对RA诊断灵敏度为79.6%，特异度为96.6%，且抗MCV抗体阳性的RA患者的DAS28和关节SEN评分明显高于抗MCV抗体阴性患者。李旭旭[12]等人研究认为抗MCV抗体与RA患者骨侵蚀及疾病活动性高度相关，并总结了近年国内外的相关研究，均认为抗MCV抗体还对RA疾病严重程度判断和治疗效果预测具有重要的价值[13]。本研究中142例RA各级患者抗MCV抗体灵敏度和特异度分别高达89.4%、94.7%以及92.2%的总诊断符合率，充分表明抗MCV抗体在RA临床诊断和鉴别诊断中的重要价值。
CCP和MCV化学结构上都有瓜氨酸这一相同的抗原决定簇，所以抗CCP抗体和抗MCV抗体两者在RA血清中检测结果具有较高的一致性，217例研究病例中有202例结果一致，占比93.1%。两种标志物对RA的诊断都具有极高的灵敏度和特异度，价值基本相当，由于方法学的因素，二者具有一定的互补性，同时联检可以进一步提高灵敏度，适合各级医院根据检验科设备情况选择性地开展，弥补单纯依赖RF实验室诊断特异性差的不足，这可以帮助临床医生及时对RA病人做出诊断和鉴别诊断，早期发现RA病人与潜在病人，尽早做出干预，减缓RA患者的病情进展，使RA疾病对患者的伤害降到最低。
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