范晓玲，严小芬，吕菊迎，刘 臻，徐金妹
（陕西省咸阳市第一人民医院医院感染控制科，咸阳 712000）
多重耐药菌（multi-drugresistant organism，MDRO）感染问题日益严重，由此导致的医院感染风险及诊治困难不断增加[1]，进而延长患者住院时间、加重其经济负担、降低生存质量甚至导致死亡[2-3]，同时还会损害医院社会效益、恶化医患关系、引起医疗纠纷[4]。多年来，我院一直积极探索各种管理模式来加强MDRO医院感染防控工作。多学科协作（multi-disciplinary team，MDT）[5]是指由多个学科的医学专家采取小组协作的方式组成专家组，小组成员通过定期、定址召开会议的方式对某一种或某一类疾病进行分析和讨论，然后提出诊疗意见的一种医学模式。集束化（bundles of care）[6-7]是将一组有循证基础的治疗和护理措施共同实施，改善患者预后，用于防控MDRO医院感染效果显著。陕西省咸阳市第一人民医院在以前感控工作基础上，采用MDT+集束化干预管理模式，MDRO医院感染控制取得显著效果，现报道如下。
1.1 资料收集与来源
收集整理2019年1月至2020年12月MDRO相关监测数据及防控措施督导落实情况资料，包括：1）2019年1月至2020年12月MDRO目标监测数据；
2）日常督导检查工作中的防控措施落实情况相关资料数据；
3）利用蓝蜻蜓医院感染实时监测平台调取的相关数据。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 1）在我院细菌室培养确诊的MDRO感染或定植患者；
2）接受MDRO防控措施并完成闭环管理者（解除隔离或出院、死亡）；
3）监测对象为2011版《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》中指出的常见重点监测MDRO[8]，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CRAB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和艰难梭菌。
1.2.2 排除标准 1）外院培养阳性而本院培养阴性者；
2）在我院未完成闭环管理者；
3）培养结果为非重点监测MDRO者。
1.3 分组方法及监测指标
1.3.1 分组方法 按照两种管理模式联合与否将所有资料分为对照组（MDT与集束化联合管理前，2019年1至12月）和实验组（联合管理，2020年1至12月），比较两组间各项监测指标。1.3.2 监测指标 本研究中MDRO监测的感染防控效果指标[9]包括直接质控评价指标（结果指标）和间接质控评价指标（过程指标）。
1.3.2.1 直接质控评价指标 包括MDRO检出率和MDRO医院感染发生率。计算方法[10]：MDRO检出率=MDRO检出菌株数/同期该病原体检出菌株总数×100%；
MDRO医院感染发生率=MDRO医院感染例次数/同期住院患者例数×100%。
1.3.2.2 间接质控指标 包括手卫生执行情况、集束化干预措施落实情况、抗菌药物合理应用情况。1）手卫生执行情况。监测指标为总体手卫生依从率、正确率；
时机依从率及正确率；
岗位依从率及正确率。计算方法[11]：手卫生依从率=手卫生执行时机数/应执行手卫生时机数×100%；
正确率=正确手卫生执行时机数/手卫生执行时机数×100%。2）集束化干预措施落实情况。依据原卫生部2011年颁布的《MDRO医院感染预防与控制技术指南（试行）》的相关内容[8]，制定集束化干预措施清单，包含手卫生、落实隔离措施（单间或床旁）、标准预防、个人防护、晨交班、科室间沟通交接、对陪护人及保洁人员宣教、与患者直接接触的医疗器械、器具及物品等专用及清洁消毒、环境物表的清洁消毒、医疗废物管理、科室间交接及信息沟通、病室或床单元终末消毒、抗菌药物的合理使用及管理等，清单形式为《MDRO防控措施执行情况自查表》及《MDRO感染患者消毒隔离措施实施记录表》，按照清单内容进行逐项落实，记录具体执行时间并签名。计算方法[10]：干预措施落实率=实际落实例次/年度总MDRO例次数×100%。3）抗菌药物合理应用情况。包括住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用前病原菌送检率以及抗菌药物联合应用情况，计算方法[10]：住院患者抗菌药物使用率=住院患者中使用抗菌药物人数/同期住院患者人数×100%；
住院患者抗菌药物使用前病原菌送检率=治疗性应用抗菌药物前病原学送检人数/同期住院患者中治疗性应用抗菌药物人数×100%；
抗菌药物联合应用（一联、二联、三联用药）率=各联例次数/抗菌药物使用人数×100%。
1.4 细菌鉴定和药敏试验
所有标本按照《临床微生物标本采集和送检指南》要求采集和送检，细菌室参照《全国临床检验操作规程》第4版标准分离、培养细菌，使用MALDI-TOF-MS质谱仪（法国生物梅里埃公司）进行菌株鉴定，VITEK2-Compact分析仪（法国生物梅里埃公司）进行药敏试验，药敏试验采用MIC法，折点判读和质控要求遵循《M100抗微生物药物敏感性试验执行标准》（CLSI-M100-2019年和2020年中文版），每年修订的最新版本判读；
质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923。
1.5 诊断标准
细菌室检出的细菌根据原卫生部2011年颁布的《MDRO医院感染预防与控制技术指南（试行）》判断是否为重点监测MRDO；
MRDO医院感染依据原卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》进行诊断。
1.6 研究方法
1.6.1 组建医院感染预防与控制MDT及其分工协作 由感控科牵头，分管院长领导，医务部、护理部、临床各科室、检验科细菌室、临床药学研究室、后勤保障部及信息科等负责人组成多学科专家团队，分为防控管理组和临床诊治组，创建MDRO专项管理微信群，共享相关信息。细菌室对标本进行检查合格后按照相关规程进行细菌培养、MDRO的鉴定、药敏结果判读，通过LIS-HIS系统发送信息并持续闪烁提示临床医师，并立即向临床科室护士站报告危急值并记录时间及护士信息，同时在微信群内发布MDRO详细信息；
护士接获危急值报告后立即通知主管医生或值班医生，相关医师接获MDRO报告后，立即（10 min内）开具接触隔离医嘱；
值班护士（或责任护士）遵医嘱对照《多重耐药菌防控措施执行情况自查表》清单进行集束化干预措施的逐项落实，同时对《MDRO感染患者消毒隔离措施实施记录表》中已经落实的内容进行逐条核实，记录具体执行时间并签名；
专职感控医生在微信群内获悉MDRO信息后立即通过蓝蜻蜓医院感染实时监测系统或医院管理信息系统（HIS系统）查看患者病历及实验室检查信息，判断是否为医院感染，并与主管医师沟通后，到相关科室进行集束化防控措施落实情况的督导检查；
患者若需转科或外出检查，需按照《MDRO患者转科及外出检查流程》完善《MDRO患者交接记录》；
防控管理组负责监督指导MDRO预防控制制度和集束化防控措施的落实情况，并每周至少2次进行专项追踪检查，直至患者出院或解除隔离；
临床诊治组承担的任务包括MDRO感染病例的检验、监测、抗菌药物合理应用指导和诊治：临床药师接获信息后立即查看患者情况，及时与主管医师沟通，就合理用药情况进行评价和指导。各组分工协作，每周二进行联合查房，现场解决问题，由感控科牵头，每季度召开一次MDRO联席会议，若遇疑难、危重或疑似医院感染暴发病例，由相关科室或感控科提出申请，主管院长或医务部主持，随时组织相关MDT专家召开专题讨论会议。
1.6.2 全员培训 感控科根据《MDRO医院感染预防与控制技术指南（试行）》《MDRO医院感染预防与控制中国专家共识》《临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识》《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范WS/T 313—2019》《医疗机构消毒技术规范》及《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等指南、专家共识、法律、法规以及参阅《MDRO感染控制最佳实践》等相关内容，制定MDRO相关制度、防控措施，每年对新入职人员、实习生、见习生、医护人员、管理人员、保洁人员进行至少一次的MDRO医院感染防控相关知识、制度、标准操作程序等内容的专项培训并考核。1.6.3 MDRO管理 根据等级医院评审要求，我院MDRO按照危急值管理，医生10 min内必须下“接触隔离”医嘱，护士立即执行，2 h内必须完成相关处理病程记录，清晨必须口头交班并有相应记录，防控管理组及时督导检查，并与绩效挂钩。
1.7 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用例或百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P≤0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者MDRO检出率及医院感染发生率比较
MDRO检出率及MDRO相关医院感染发生率实验组均低于对照组（P均<0.05），见表1。
表1两组患者MDRO检出率及医院感染发生率比较（%）
2.2 两组患者MDRO集束化干预措施落实情况比较
实验组各项措施落实率均高于对照组（P均<0.05），见表2。
表2 两组患者MDRO集束化防控措施落实情况比较［例（%）］
2.3 两组患者手卫生执行情况比较
实验组总体各岗位手卫生依从率、正确率和时机依从率、正确率均高于对照组（P均<0.05），见表3。
表3 两组患者手卫生执行情况比较（%）
2.4 两组患者抗菌药物使用情况比较
实验组抗菌药物使用率低于对照组、治疗性抗菌药物使用前病原学送检率高于对照组（P均<0.05）；
抗菌药物联合使用情况比较，一联治疗性抗菌药物使用率实验组高于照组，二联、三联及以上经验性抗生素使用率实验组低于对照组（P均<0.05），见表4。
表4 两组住院患者抗菌药物使用情况比较（%）
细菌耐药已经成为全球重大公共卫生危机[12]。循证医学证据[13]表明，MDRO医院感染是可以通过有效的干预措施预防与控制的。然而，既往的防控工作主要是感控科专职人员督导监测各项措施落实情况，当涉及多个学科、部门、环节交叉部分时，往往因相互之间协调不佳以致各项循证依据与干预措施不能衔接落实，防控效果不理想。针对此种现象，胡必杰等[14]以及国内指南、专家共识[8-9]提出，MDT模式在协调、促进不同学科、部门之间团队协作方面具有独特优势，对控制MDRO传播具有积极意义，因此建议MDRO医院感染防控采用MDT管理模式。谭昆等[15]研究也证实，将MDT模式应用于MDRO医院感染防控工作中，能够显著降低MDRO的医院感染和传播发生，保障医疗质量和患者安全。然而，在实际工作中发现，从理论到实践的具体落实并不容易，遵照指南、共识等标准制定的每项干预措施单独执行往往并不能获得更好的效果，共同实施反而能起到事半功倍的效果。集束化干预[16-17]是一种能将分散的干预措施“捆绑”归纳、系统化的应用于具体目标管理中的模式，可有效填补干预措施与临床护理实践之间的“鸿沟”，发挥“融合优势”作用，有利于将各项干预过程有效落实。国内外已有多篇研究[18-20]报道，在重点科室（如ICU）、静脉管路、呼吸相关肺炎等医院感染防控措施及日常护理的具体落实中，针对MDRO防控措施进行集束化目标管理，MDRO医院感染可得到明显控制。将两种模式联合来控制MDRO医院感染目标管理，执行力更强、各项措施落实更彻底、防控效果更好。
3.1 联合管理模式在MDRO医院感染防控中具有独特优势
本研究结果显示，将MDT与集束化干预两种管理模式联合，应用于控制MDRO的院内传播、治疗等多个环节，效果显著。MDRO检出率从联合管理前的22.22%降低到联合管理后的19.01%，MDRO医院感染率从0.12%降低到0.08%。集束化防控措施在MDT模式协同管理下，执行力较以前提高，有效阻断了MDRO的传播途径及传播风险，杜绝了MDRO医院感染。谭善娟等[21]在ICU内应用MDT联合集束化管理模式后，MDRO检出率提高，医院感染率得到有效控制，与本研究结果一致。
3.2 联合管理模式下手卫生执行情况显著改善
手卫生是预防院内致病菌传播最有效的独立措施，正确的手卫生可以预防医护人员的双手成为MDRO的感染源和传播媒介[11]。因此，国内关于MDRO医院感染防控技术指南及专家共识均在强化防控措施中首先提出要加强医务人员手卫生[8-9]。在本研究实验组实施过程中，各部门对医院感染防控工作的监督、检查和指导较前更加重视，手卫生总依从率、正确率均高于对照组，手卫生依从性及岗位手卫生依从率和正确率均较前升高，避免了MDRO污染及传播，从而降低了MDRO医院感染发生率。
3.3 联合管理模式促进抗菌药物合理应用
国内多项研究[22-25]证实，细菌耐药的产生与抗菌药物的用量、抗菌药物使用强度、用药频度、联合用药等均呈正相关。因此，控制MDRO发生，必须加强抗菌药物的管理和合理应用[8-9]。本研究采用MDT联合集束化管理模式，临床药师参与MDRO患者用药方案讨论，根据药敏结果给出合理的用药建议，提高了用药的科学性和针对性，住院患者抗菌药物使用率从39.26%降低到37.29%；
治疗前用药病原学送检率从10.62%升高到39.87%。联合用药方面，一联目标性应用抗菌药物比例从73.51%升高至78.36%，经验性二、三联用药均较前减少，分别从25.15%和1.34%降低至21.23%和0.41%。抗菌药物应用更加合理，MDRO检出率和MDRO医院感染率均降低。
综上所述，将MDT与集束化两种管理模式联合应用于MDRO医院感染防控工作中，能充分发挥各个学科在防控MDRO医院感染中的专业优势、有效协调各部门协作关系、高效促进各项防控措施落实，从而降低MDRO检出率和医院感染率，提高医疗质量和医院感染管理水平，使多MDRO医院感染防控工作更加科学、规范和具有可操作性，值得在其他领域推广。
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