林钊，蓝丹纯，黎丁霜，指导老师：李子勇△
（1.广州中医药大学，广东广州 510405；
2.佛山市中医院，广东佛山 528000）
老年骨质疏松（senile osteoporosis,SOP）是一种发生在老年患者这一群体的全身退化性骨病。患者因年龄增长，骨相关代谢紊乱使骨量丢失及微结构损坏而致各种骨质损伤，临床上以各骨关节疼痛为主要表现，严重时可发生骨质疏松性骨折或创伤后骨质损伤加重等事件[1]。对于老年骨质疏松的发病机制，目前学界并无定论；
对于老年骨质疏松的治疗多以补充相关元素、促进局部骨吸收，减少相关元素丢失为主[2]。
骨质疏松症在祖国医学中属于“骨痿”“骨枯”“骨极”范畴，结合老年人的生理特点，普遍认为其病因为肝肾不足，因此在治疗上多以补肾壮骨为主，佐以健脾、疏肝以益气活血、通络止痛。相关研究表明，中医在缓解老年骨质疏松疼痛、延缓病情进展上有一定的优势[3]。
李子勇教授是佛山市中医院针灸科主任，岭南名医，立新七针传人，从医30年，在临证时重视经络辨证，擅长以《内经》中的营卫理论为指导治疗各类痹证，临床上颇有成效。笔者有幸在佛山市中医院跟随李子勇教授学习针灸，发现教授运用卫气取穴针刺治疗老年骨质疏松疗效显著。笔者研读《内经》，推敲整理营卫理论相关记载，发现“卫气内伐”是老年骨质疏松的重要病机，遂尝试以卫气角度入手，基于老年人生理病理特点，围绕卫气生成、分布、循行等属性，从“卫气内伐”角度探析老年骨质疏松的病因病机，为中医诊治老年骨质疏松提供新的思路。
早在《内经》中就有多篇文章提及卫气这一概念，通过《营卫生会论》《卫气行》等篇章详细描述了卫气的生成、分布、循行规律及功能特点，构建了一个完整的卫气理论体系。
“谷人于胃……五脏六腑，皆以受气……浊者为卫”“卫气者……先行于四末分肉皮肤之间而不休者也”“昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五脏六腑”。卫气化生于水谷精微，在循行上具有日行于体表脉外，散布于四肢五体之间，剽悍而不休，而夜入于脏腑，与营气并行，分布于四肢、分肉间的特点。
《灵枢·本脏》言“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理”，卫气温养脏腑，充实躯干肢体，以保护、维持机体健康。卫气的具体生理功能则基于其分布、循行及属性而实现，总结为：卫气分布于四肢五体之间，起到充实、温养机体的作用；
卫气布散于体表，保护机体不被外邪所入侵；
卫气于日间出于体表，于夜间入于体内与营气共同濡养脏腑，组成了人体的昼夜节律[4]。
“卫气内伐”出自《灵枢·营卫生会》：“老者之气血衰，其肌肉枯，气遭涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐。”笔者认为，五脏衰败导致的“营气衰少”是老年人基本的生理特点，而“卫气内伐”则会导致老年患者各种疾病尤其是老年骨质疏松发病的发生。《素问·痹论》强调了卫气“不能入于脉也”，一旦卫气不行于脉外而“内伐”，则会引起卫气失位、卫气伐营、卫气失律三种病理情况[5]。
2.1 卫气失位 人体结构由五体（皮脉肉筋骨）构成，不同层次之间既需要保持联系，又需要相对地独立[6]。《灵枢·本脏》言“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理”，分肉、皮肤、腠理等组织依赖于卫气所充盈，而当卫气失位后，上述结构则会失去濡养，进而不能支撑形体，出现诸如“肌肉枯”的情况，进一步引起各种肢体功能障碍，即“卫气虚则不用”。
另一方面，卫气分布于体表，是机体抵抗外邪侵入（尤其是风邪）的第一道屏障，如《岁露论》之“风府无常，卫气之所应”。而卫气一旦内伐失位，则会把外邪往里引，《灵枢·刺节真邪》“虚邪之中人也……抟于肉，与卫气相抟”及《素问·风论》“风气……散于分肉之间，与卫气相干”均说明了外邪会随着卫气的分布与循行侵袭渗透至分肉之间形成诸如出汗、无汗、麻木，或局部僵硬、活动不利的病理情况[7]。此时，卫气不仅不能发挥其护卫的功能，还会加快各种外感的进展，引邪从表入里，导致疾病的加重。
2.2 卫气伐营 卫气具有“剽悍滑利”的特点，《内经》中曾用“熏”“温”等字眼强调其“阳”的偏性。而与卫气相对，营气具有“清”“流溢”“布散”等特点。营卫之间联系密切，营气依赖于卫气的推动，卫气依赖于营气的化生，但两者是有明显的区别的。《素问·痹论》强调“卫者……其气慓疾滑利，不能入于脉也”。营卫之间的联系在于“五十度而复大会”，如若卫气过多对营气影响，则会对营气的循行、功能产生影响，即所谓的“卫强营弱”。首先卫气“浊”营，影响营气对脏腑的濡养，从而降低脏腑功能；
其次熏蒸营气，加大营气的消耗，使机体处于营气不足的状态，局部则会出现“营气虚则不仁”即如酸麻胀痛等各种感觉异常；
最后，会使脉内营血虚少而瘀滞，其濡养脏腑的作用减少，形成恶性循环，进一步导致各种脏腑疾病[8]。
2.3 卫气失律“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴”，卫气的循行遵循天地日夜变化的节律；
“卫气……行于阳则阳盛，行于阴则阴盛”，人体的气血也因此而变化，即卫气正常的循行是人体气血阴阳随昼夜变化的基础。而一旦卫气内伐于脉中，不能于日间出于体表，也不能夜间入于体内，失其常度，不仅会导致人体的昼夜节律紊乱，还会使气血的升降、出入逆乱，最终使病情复杂且缠绵，病程反复难愈[9]。
老年骨质疏松的发病因素及机制是多方面的，遗传、年龄、生活习惯、药物使用多方面因素均会导致骨骼结构的紊乱与骨量的丢失；
除此之外，现代医学已经发现老年骨质疏松的发生与内分泌系统、免疫系统、消化系统、循环系统等疾病存在关联。笔者结合相关研究，认为“卫气内伐”与老年骨质疏松致病机理多个环节相合。
3.1 免疫 老年人具有免疫力低下的生理特点，具体表现为常见恶寒恶风甚至容易感冒，而这些都是“卫气内伐”所致的“卫气失位”不能“温分肉”“卫外”的表现。
而在临床上观察老年骨质疏松患者，尤其是肢体疼痛明显者，血象多伴有炎症相关因子的异常。多项研究表明[10]，炎症反应是导致骨质疏松症的重要原因。免疫反应会促进氧化应激、加剧炎症反应程度从而影响骨代谢微环境，促进破骨细胞的增殖和分化以影响骨质代谢，进一步导致骨质疏松的发生和进展，这可能与活化T细胞、记忆B细胞、白介素、肿瘤坏死因子等相关。因此，有医家提出“骨免疫学”这一概念，主张通过免疫系统调节骨代谢，目前已有不少以该理论为指导，通过调节免疫反应以治疗骨质疏松，取得了可观的疗效[11]。
卫气一般被认为是中医免疫的基础，部分医家如许朝进等[12]研究认为黏膜免疫机制与卫气卫外的功能类似；
廖世忠等[13]研究认为ⅠgA是“卫气”功能活动的重要物质基础之一；
强世平等[14]认为皮肤免疫与卫气抗邪卫外类似；
王洪琦等[15]通过研究基因分型发现中医辨证“卫气”虚弱人群多存在异常免疫应答，即外感疾病易感性。可以认为，中医的卫气理论在调节免疫机制具有临床指导意义。
由此可见，老年人存在“卫气内伐”的基本生理特点；
而对于老年骨质疏松患者，调节卫气以改善免疫功能可以缓解疾病的症状，减缓病情的加重。
3.2 内分泌 卫气的循行具有时间节律性。当出现“卫气内伐”时，不仅会导致“卫气失律”，卫气不能于日间出于体表，阳气不得振奋；
还会导致“卫气伐营”，营气亏损，阴精不得收敛。两者共同导致了“昼不精”与“夜不暝”，即睡眠障碍。常见老年人睡眠时长随年龄增长而减少，在《灵枢·营卫生会》中认为是“营气衰少而卫气内伐”的结果。
而目前不少医家通过流行病学调查发现老年骨质疏松与睡眠障碍具有一定的联系，部分学者认为这是因为睡眠障碍所引起的生长激素、糖皮质激素等内分泌紊乱所致。如生长激素不仅可以刺激成骨细胞增殖分化来促进成骨，也可以通过活化维生素D来促进肠道钙吸收的增加，从而促进骨质形成。糖皮质激素水平升高会抑制骨髓间充质干细胞向成熟成骨细胞分化，使成骨细胞数量降低；
增加活性氧自由基含量并抑制骨保护素的产生，成骨细胞和骨细胞凋亡，促进破骨细胞分化；
长时间睡眠障碍可影响“下丘脑-垂体-肾上腺”轴，促使皮质醇分泌增加，而皮质醇可增强破骨细胞功能抑制骨髓基质细胞的分化，从而导致骨吸收增加和骨形成减少[16]。尽管尚无明确的机理研究，但可以认为睡眠障碍所导致的内分泌紊乱可以影响骨代谢，从而促进老年骨质疏松的发展。
不少医家如周德生[17]、李敬林[18]、苗萌[19]等通过调和营卫治疗睡眠障碍取得了一定的成果；
部分研究[20]通过对老年骨质疏松进行睡眠管理，在缓解症状、改善机体运动功能及延缓病情进展方面取得了一定的成效。此外“卫气伐营”所导致的营气衰少会影响脏腑气血运作即“五脏之气相博”，引起各类内科疾病。相关研究表明，卫气与诸多内分泌疾病如肾病[21]、糖尿病[22]、甲状腺异常[23]等有关，而这些疾病被认为是导致或加重骨质疏松的风险因素。
因此认为以“卫气内伐”为指导，改善睡眠障碍以调节内分泌平衡，从而治疗老年骨质疏松，具有一定的临床意义。
3.3 运动骨骼肌《灵枢·经脉》曰：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”古人认为人体结构由骨脉筋肉皮构成。其中《灵枢·本藏》云“经脉者，所以行血气，而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”，筋骨在内由营气滋养；
《灵枢·本脏》云：“卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”，分肉皮毛在外由卫气温煦及充养。而“卫气内伐”会导致“卫气失位”，使在表的分肉、腠理失养；
“卫气伐营”而使营气匮乏，使在内的筋硬骨枯。“筋骨肌肉皆无气以生”，最终形成肌肉萎缩与骨质疏松。
《素问·上古天真论》《灵枢·营卫生会论》认为老人具有“五脏皆衰，筋骨解堕”“肌肉枯”的生理特点。临床上可以观察到，老年人多见不同程度的肌肉萎缩。而老年骨质疏松患者由于肢体疼痛、关节活动不利，随病程的进展常伴有肌肉废用性萎缩。部分医家甚至将肌肉减少与骨质疏松同时存在称之为“肌少-骨质疏松症”。
现代研究认为，骨骼与肌肉是运动系统的基本构成，彼此之间通过力学互相作用。老年人多肌肉萎缩，肌肉力量功能下降，肢体活动的负荷量降低及活动范围的减少，使对骨骼的力学刺激减少，导致骨骼废用性改变；
而肌肉运动的减少，也会导致肌肉周边神经、血管及相关因子的改变，破坏躯干肢体局部的神经-体液-免疫平衡，骨骼的合成及代谢也随之受到影响[24]。对于老年骨质疏松患者，应多结合患者肢体活动功能进行评估；
而在治疗过程中也要强调运动训练、功能康复，这些均体现了运动骨骼肌在老年骨质疏松发病过程的意义。
随着我国人口结构老龄化，老年骨质疏松的防治日渐得到重视。据统计，2016年中国60岁以上的老年人该病的患病率达36%。我国在此病上的诊治相对落后，临床上多以对症治疗为主，多以非甾体类药物止痛，以补充维生素D促进钙吸收减缓病情的进展，但疗程较长，疗效有限。且临床上观察，老年患者基础病多，长期服用各类药物，容易有各种药物不良反应，如使用降钙素可见皮疹、消化道反应、心律失常、肌肉酸痛等症状，另外也对患者的肝肾代谢有一定的负担，不利于老年患者长期的治疗[1]。
由于上述因素，近年不少医者开始关注中医对于老年骨质疏松上的诊治。中医强调标本兼治，内治法重在对肝、脾、肾的调理，外治法重在对疼痛部位的对症处理。目前有不少临床研究已经证明，中医治疗对老年骨质疏松不仅能有效缓解症状，还能在抑制骨吸收、增加骨密度、优化骨形成等有显著效果，且安全性高、副作用少、操作简便、成本低廉。因此，中西医结合治疗老年骨质疏松在临床上已经十分普遍。但临床上针刺治疗老年骨质疏松，仍多以针刺腧募扶正、局部活血行气止痛上，相对局限。
卫气理论早在内经时期就有较为系统且充分的论述，然而后世医家对其认识存在局限，临床上的运用也大多局限在外感疾病上，并未过多深入。李子勇教授受柳长华教授“三世医学”理论影响[25]，认为与运用脏腑辨证指导方药治疗同理，针刺治疗需要围绕经脉辨证作为指导。而其中，《内经》营卫理论是针灸理论的核心，其贯彻整个经脉体系辨证，是经脉沟通内外、联系脏腑的基本理论依据。笔者从李子勇主任对营卫理论解读启发，结合“卫为阳，营为阴”“阳主阴从”等理论，认为营卫理论是各类痹证、痿证诊治的重要切入点。“审查百病，为百病母”，从“卫气内伐”论治老年骨质疏松，有助于理清对于该疾病脏腑辨证与经脉辨证之间的联系及区别，补充临床上对针刺治疗的理论指导。
此外，通过对“卫气内伐”的探讨，能够更好地剖析如本文提及的老年骨质疏松这种虚实夹杂、本虚标实的“脏腑-肢体”同病，扩展卫气理论的临床应用范围。
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