施兰来，杨毅华，郭素云，谢福丽
（北京中医药大学深圳医院（龙岗），广东深圳 518172）
围绝经期综合征是指妇女绝经前后的一段时期内由于体内雌激素水平下降引起的失眠、情绪异常、潮热盗汗、感觉异常等症状[1]。其中失眠是最常见的症状，有文献报道显示我国约51%～55%的围绝经期女性出现过失眠，主要表现为入睡困难、入睡时间长、多梦、易觉醒和睡眠时间不足等[2]。长期失眠不仅会影响围绝经期女性的生活质量，还会导致抑郁、焦虑等负性情绪，加重失眠，形成恶性循环。目前，西医治疗围绝经期失眠症往往局限于对失眠本身的治疗，主要采用镇静催眠药物和激素替代疗法，虽有一定疗效，但长期应用会有耐受和依赖性[3]。既往研究表明，中医在治疗本病上有其独到之处，且治疗形式多元化，其中中医外治法如艾灸、推拿、刮痧等效果显著且无副作用而被广泛应用于临床[4]。火龙罐疗法是集推拿、刮痧、艾灸等多种传统疗法的优点及疗效于一体的新型中医特色综合疗法[5]，已被应用于治疗妇科疾病[6]、颈腰椎病[7]、失眠[8]等，疗效满意。本课题前期研究已证实火龙罐疗法可有效改善心肾不交型围绝经期患者的睡眠障碍且安全舒适[9]。本研究将进一步探讨火龙罐疗法在改善睡眠障碍的同时，对围绝经期失眠患者的负性情绪及生活质量的影响，以期为围绝经期失眠患者的中医调护提供一定的依据与参考，现报道如下。
1.1 一般资料 选取2020年5月～2021年5月就诊于北京中医药大学深圳医院（龙岗）针灸门诊的88例心肾不交型围绝经期失眠患者为研究对象，并按照随机数字表法分为观察组和对照组各44例，其中观察组脱落1例（外出旅游）、对照组脱落3例（1例自行服用药物，2例不能耐受针刺），最终观察组纳入43例、对照组纳入41例，其具体资料见表1。两组患者年龄、病程、月经情况、PSQⅠ总分等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经北京中医院大学深圳医院医学伦理委员会审批（SZLDH201 9LSYM-013），所有研究对象均已签署知情同意书。
表1 两组患者一般资料比较（f，±s）
表1 两组患者一般资料比较（f，±s）
注：组间比较，P＞0.05
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1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准①符合围绝经期失眠症的西医诊断标准[10]；
②符合心肾不交型围绝经期失眠症的中医证型标准[11]；
③年龄45～55岁；
④匹兹堡睡眠质量指数（PSQⅠ）总分≥7分；
⑤治疗前4周未接受其他治疗失眠的药物或方法；
⑥自愿参与本试验并签署《知情同意书》。
1.2.2 排除标准①卵巢及子宫良、恶性肿瘤或切除所致月经紊乱或绝经；
②正在服用激素类药物；
③合并有肝、脑、肾、心各系统的严重疾患及有严重焦虑、抑郁等精神疾患；
④因全身性疾患、外界环境干扰等因素造成的继发性失眠；
⑤正在接受医院其他临床试验；
⑥接触性过敏、不能耐受艾烟或针刺；
⑦不明原因出血者。
1.2.3 剔除标准①纳入后进行复方精油皮肤过敏试验阳性；
②依从性较差，不能按规定进行治疗；
③治疗过程中出现严重的不良反应或其他系统并发性疾病；
④中途自动退出研究。
1.3干预方法
1.3.1 对照组 行常规针刺治疗：穴取肾俞、心俞、太溪、三阴交、神门、内关、百会、关元。常规皮肤消毒后，采用汉医牌一次性无菌针灸针，针刺角度及深度参考《经络腧穴学》[12]，百会用0.25mm×25mm毫针约15°角平刺进针0.5寸左右，其余穴位采用0.25mm×40mm毫针，心俞、肾俞约60°角斜刺进针0.8寸左右；
神门要避开尺动脉和尺静脉，直刺进针0.3～0.5寸左右；
太溪、内关直刺进针1寸左右；
三阴交、关元直刺进针1.5寸左右。除百会不运针，其余穴位均采用平补平泻手法；
留针30min，每3天1次，连续治疗10次。
1.3.2 观察组 给予火龙罐疗法：选取头部、背部、腹部及内关、神门、三阴交等重点穴位，在治疗部位及穴位涂抹具有镇静安眠、提升情绪功效的复方精油（头部除外）。头部行平补平泻法，单手持未点燃艾柱的小号火龙罐在神庭-百会-四神聪区来回推刮，重点回旋刮百会、神庭及印堂穴。背部先行平补平泻法，双手持大号火龙罐在督脉及双侧膀胱经区上下来回正反旋转运罐；
心俞穴行泻法，快速点、碾，并在距离皮肤1cm处用摇骰子的方式进行透热灸；
肾俞穴行补法，缓慢点、揉，并在距离皮肤3cm处进行温和灸。腹部行平补平泻法，双手持点燃艾柱的中号罐在任脉区上下来回正反旋转运罐，重点回旋刮气海、关元、中脘、下脘及子宫穴。其他参考背部穴位补泻手法，单手持莲花罐对内关、神门穴采用泻法，三阴交、太溪穴采用补法。火龙罐疗法每次约60min，每3天1次，连续治疗10次。操作过程中注意把控罐温，以防烫伤；
治疗后嘱患者饮用一杯温开水，嘱其饮食清淡，注意保暖避风，4h后淋浴。
1.4 观察指标
1.4.1 睡眠改善情况匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQⅠ）[13]由19个自评条目和5个他评条目组成，包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、夜间睡眠障碍、催眠药物应用和日间功能障碍7个因子，每个因子按0～3分计分，各因子得分之和为PSQⅠ总分，得分越高，睡眠质量越差。因本研究纳入标准要求不能使用帮助睡眠的相关药物，除去催眠药物因子，故只将18个自评问题记分，总分为0～18分。本研究采用睡眠质量改善指数（sleep quality improvement index,SQⅠⅠ）[14]进行临床疗效评定，SQⅠⅠ=（干预前PSQⅠ总分-干预后PSQⅠ总分）/干预前PSQⅠ总分×100%。完全改善：SQⅠⅠ≥75%；
显著改善：50%≤SQⅠⅠ＜75%；
一般改善：25%≤SQⅠⅠ＜50%；
无改善：SQⅠⅠ＜25%。总有效率=（完全改善例数+显著改善例数+一般改善例数）/总例数×100%。
1.4.2 负性情绪 干预前后采用抑郁焦虑压力中文精简版（DASS-C21）[15]对患者的负性情绪进行评估，该量表包括抑郁、焦虑、压力3个分量表，每个分量表包含7个条目，共21个条目，每项条目由“一点不符合”到“非常符合”分别赋值0～3分，得分越高代表负性情绪越严重。
1.4.3 生活质量 干预前后采用中文版围绝经期综合征生活质量评定量表（MENQOL）[16]对患者的生活质量进行评价，该量表包括血管舒缩症状、心理状态、生理状态和性生活四个维度，共29个条目组成，每项条目由“完全不受影响”至“受到极为严重的影响”分别赋值0～6分，总分越高表明生活质量越差。
1.5 统计方法 采用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验；
不符合正态分布以中位数（四分位数间距）即MD（P25,P75）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验，治疗前后比较采用Wilcoxon秩和检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。两样本等级资料比较，采用Ridit分析，由DPS 7.05进行数据处理。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 睡眠改善情况 干预后，两组患者睡眠障碍均得到改善，观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组患者睡眠改善情况比较（f，Rˉ，P）
2.2 负性情绪 干预前，两组患者DASS-C21评分差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组DASS-C21评分较干预前均降低（P＜0.05），并且观察组DASSC21评分低于对照组（P＜0.05），见表3。
表3 两组患者干预前后DASS-C21评分比较[MD（P25,P75）]
2.3 生活质量 干预前两组患者MENQOL评分差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组MENQOL评分较干预前均降低（P＜0.05），并且观察组MENQOL评分低于对照组（P＜0.05），见表4。
表4 两组患者干预前后MENQOL评分比较[MD（P25,P75）]
火龙罐疗法是一种集推拿、刮痧、艾灸等多种疗法于一体的新型中医外治法，安全舒适、简单便捷，且能达到多法并施的效果。该法以十二皮部、十二经络、十二筋经为作用部位，涂上精油或中药膏剂，配合独特的治疗手法导入皮下进入体循环，可起到祛瘀通络、温经散寒、固本调气、扶正补虚、调整阴阳，起到平衡脏腑气机、调节神经机能、增强免疫功能的功效[9]。
本研究结果显示，两组患者干预后睡眠障碍均得到改善，且观察组改善程度显著优于对照组（P＜0.05），说明火龙罐疗法可有效改善围绝经期失眠患者的睡眠障碍。围绝经期失眠患者除了睡眠障碍症状外，常伴月经紊乱、潮热汗出、烦躁、头晕头痛、心悸等症状，并有研究显示围绝经期症状严重程度与睡眠障碍正相关[17]。因此，解决围绝经期失眠症状及其他伴随的围绝经期特有症状成为治疗的关键。围绝经期睡眠障碍属中医经断前后“不寐”范畴，其病机可能是经断前后肾精渐衰，天癸将竭，冲任渐亏，肾阴亏虚，心火亢盛，心肾不交，神志不安，治疗的根本在于从病因为本、症状为标的角度协调阴阳、益肾宁心。故本研究采用的火龙罐疗法从围绝经期睡眠障碍的主要病机出发，注重整体观，温经通络、阴阳同治、调和营卫，做到“急则治其标，缓则治其本”。选任督二脉、膀胱经及其要穴施予补泻手法，调任通督、引气归元、协调阴阳；
泻心俞、补肾俞，交通心肾、阴平阳秘；
补太溪、三阴交，补肾滋阴，育阴潜阳；
泻神门、内关，引火归原，宁心安神。然而，常规针刺治疗多采用“宁心安神”治法，通过刺激心俞、神门、内关等特定穴位达到局部的直接治疗效果，但未注重围绝经期失眠患者整体情况的改善及调整，未能达到标本兼治。
两组患者干预后负性情绪得分均较前降低（P＜0.05），且观察组负性情绪得分显著低于对照组（P＜0.05），说明火龙罐疗法可有效改善围绝经期失眠患者的负性情绪。研究发现，围绝经期失眠患者更容易出现焦虑、抑郁等不良情绪，睡眠障碍合并焦虑高达69.3%，合并抑郁占33.3%[18]；
同时，抑郁是影响睡眠障碍的独立危险因素，可加重睡眠障碍，常使患者陷入一种恶性循环[19]。由此可见，睡眠障碍和抑郁、焦虑等负性情绪可相互预测，是相互作用、互为因果的关系[20]。反观本研究，当患者的睡眠障碍得到改善时，其负性情绪也随之得到改善。中医认为，人之精与志皆藏于肾，肾受五脏六腑之精而藏之，肾精不足则志气衰。围绝经期睡眠障碍患者肾阴亏虚，肾失藏精，五脏渐衰，气血瘀滞而继发抑郁状态，则常出现焦虑、抑郁等情志变化。故在改善睡眠障碍时更要注重调理五脏阴阳气血，从而理气解郁，改善患者的负性情绪，使其处于良性协调状态。膀胱经交于督脉，上巅入脑，上面分布着五脏六腑的腧穴，是脏腑之气输注的地方。有研究表明，刮拭背部膀胱经，既可活血化瘀，调节五脏阴阳气血，改善脏腑功能，又可调节五脏五志，改善患者情志状态[21]；
针刺五脏腧穴可调节内分泌系统，修复植物神经功能紊乱，从而调整抑郁状态[22]。本研究选背部膀胱经进行火龙罐疗法，旨在通经活络、行气活血，调整脏腑功能盛衰，疏导抑郁气机，使得“阴平阳秘，精神乃治”。此外，研究选择具有镇静促眠、舒缓情绪、改善循环作用的复方精油作为运罐介质，能更有效地预防和改善患者的不良情绪，使其形松神静、缓解压力。同时，在施罐过程中注意倾听患者诉求，建立良好的医患关系，营造良好的心理氛围，有助于提升患者的治疗信心，改善其情绪状态。
两组患者干预后围绝经期生活质量得分均较前降低（P＜0.05），且观察组围绝经期生活质量得分显著低于对照组（P＜0.05），说明火龙罐疗法可提高围绝经期失眠患者的生活质量。由于围绝经期失眠症是长期且病情反复的疾病，患者不仅会出现睡眠障碍，往往还伴有其他多种围绝经期症状，造成感知功能降低，适应能力减弱，生理及心理功能失衡，严重影响围绝经期妇女的生活质量。有研究显示，围绝经期症状通过睡眠质量与抑郁情绪的链式中介作用使生活质量发生改变[20]。本研究正是通过改善围绝经期失眠患者的睡眠质量和负性情绪来弱化两者的中介作用，从而显著提高患者的生活质量。另外，在运用火龙罐疗法时尤其注重整体观，治病求本，通过刺激相关的经络及腧穴，平衡阴阳，调理脏腑，使患者在改善睡眠障碍的同时，其他躯体及心理不适感也逐渐减轻，进而改善其生活质量。
综上所述，对围绝经期失眠患者应用火龙罐疗法，可有效改善患者的睡眠障碍，缓解负性情绪，提高其生活质量，适合临床应用及推广。限于本研究样本量较少，缺乏对病情或生活质量的长期跟踪调查，需要在将来的研究中不断完善。
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