黄 伟，吴 斌
随着数字化乳腺X线摄影(DM)的广泛应用，新诊断的乳腺癌中单纯导管原位癌(DCIS)的占比由原来的1%～2%急剧增加至20%[1-2]。在国内，术前对DCIS的确诊主要依靠超声引导下空芯针穿刺活检的病理学结果。但空芯针穿刺活检不能获取完整的病变组织，在不同的文献报道中，空芯针穿刺活检导致病理学低估率可以达到40%[3]，表现为术后切除病理诊断升级为更高级别的DCIS或浸润性癌伴DCIS。此外据报道，术前诊断DCIS患者中行前哨淋巴结活检后发现阳性淋巴结转移的发生率为0.98%～13.00%[4-6]。因此，针对DCIS患者中可疑浸润性癌的患者通过更严格的术前评估，能够有效降低术前的误诊误治概率，尤其是对类似三阴性、人表皮生长因子受体-2(HER-2)阳性及腋窝淋巴结阳性的患者，若诊断为浸润性癌，则可能纳入新辅助治疗范畴，有利于患者获得更佳的预后[7]。纳入我院2019年3月—2020年3月收治45例乳腺单纯DCIS为研究对象，其中9例(20%)出现误诊。本文对误诊患者的临床查体、影像学检查、病理资料等进行分析，旨在减少乳腺浸润性癌的误诊。
1.1一般资料 本组9例均为女性，均已婚已育，年龄43～65岁，病程15 d～12个月。1例未绝经，2例处于围绝经期，6例已绝经。所有患者皆为单侧发病，其中右侧7例，左侧2例。所有病例在术后经病理诊断有不同大小的浸润性癌成分存在，浸润性癌最大径0.8～2.1 cm。
1.2临床表现 本组均以乳房肿块就诊，其中1例伴有乳房皮肤改变，表现为乳头旁皮肤水肿、增厚；
1例伴有右侧乳头褐色溢液。1例肿块位于乳头旁，其余患者肿块距乳晕1.5～7.0 cm，分布于各象限内，肿块形状不规则，大小(1.6～3.5)cm×(0.8～3.6)cm，质地中等或硬，边界不清，未与周围组织粘连，活动度均较差。可触及同侧腋下淋巴结4例，其中1例淋巴结触诊大小2.0 cm×1.5 cm，质地较硬，活动度可，未与周围淋巴结融合粘连；
余3例淋巴结触诊大小1.0 cm×(0.5～1.0)cm，质韧，活动度可，未与周围淋巴结融合粘连。
1.3影像学检查 本组均行乳腺超声、DM、MRI等检查。①超声：共发现肿块10个,所有肿块为形状不规则、边界不光滑(小叶、毛刺或蟹足状)的低回声肿块且内部回声欠均匀，2例可见肿块内部散在点状强回声。乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)分类中1例4a类、5例4b类、2例4c类、1例5类，9例肿块内部及周边血流信号均为Ⅱ～Ⅲ级，收缩期峰值平均流速23.5 m/s，阻力指数均>0.7。同侧腋窝淋巴结形态异常者3例，其中2例呈类圆形，皮质明显增厚>3 mm，皮髓质分界不清，脂肪门消失，淋巴结内部血流信号丰富；
其余1例可见皮质增厚而其余结构未见异常。②DM：7例见高密度肿块影，2例等密度肿块影；
2例见呈集群分布的细小多形性钙化，1例见簇状不定型钙化，1例见多发点状钙化；
2例见内部沙粒样钙化；
其余患者未见明显钙化影。③MRI：5例表现为类圆形或不规则形肿块样强化，边缘不规则或清楚，内部强化不均匀；
4例表现为区域性或段样非肿块样强化，对侧乳腺无对称病灶，内部均匀强化。同侧腋窝淋巴结呈圆形或类圆形4例，皮质明显增厚>3 mm，脂肪门均消失。
1.4病理学检查 本组均采用巴德公司14G一次性活检针(规格：MQ1410 14G*10 cm)取病灶组织，每例6根。本组术前穿刺活检发现6例高级别DCIS，2例中级别DCIS，1例中-高级别DCIS；
其中2例伴有粉刺样坏死。分子分型：LuminalB/HER-2阳性3例，LuminalB/HER-2阴性2例，HER-2过表达3例，三阴性1例。
1.5误诊情况及确诊经过 本组术前均误诊为单纯DCIS，均于入院3 d内行完整病灶切除手术治疗，经手术病理检查确诊为乳腺浸润性癌伴DCIS，误诊时间为9～19 d。
1.6治疗及预后 本组均采用外科手术治疗，6例行乳房全切术，2例行保乳术，1例行保留乳头和乳晕的乳房重建术；
所有患者行同侧腋窝前哨淋巴结活检术，4例前哨淋巴结活检术后发现1枚转移性淋巴结，然后行腋窝淋巴结清扫。所有患者依据术后浸润灶大小、病理类型、手术方式等，完成后续治疗方案。预后均良好，随访期间未见复发。
2.1疾病概述 根据2020年全球癌症负担数据，女性乳腺癌成为全球第一大常见癌症，预计年增加发病人数超200万人[8]。如此庞大的新增乳腺癌患者预示着更多DCIS的出现，对此类患者的精确诊断和治疗值得引起临床的重视。DCIS即癌细胞局限于导管内，故用术语“原位”来表示。因此理论上讲，单纯DCIS不会侵犯乳腺导管基底细胞层以外的邻近组织、淋巴结和器官。一项纳入1185例DCIS的单中心预后分析结果显示，我国DCIS患者总体预后极好，5年总生存率、无局部复发生存率和无病生存率分别为99.9%、98.7%和96.6%，10年总生存率、无局部复发生存率和无病生存率分别为99.5%、97.8%和90.5%[9]。在临床上，术前空芯针穿刺活检病理诊断为DCIS的患者，由于其预后好于浸润性癌，且治疗以外科手术切除为主，临床医师容易掉以轻心，常尽快通过手术对病灶进行切除，甚至直接将病灶默认为单纯DCIS，忽略了查体、影像学、病理学分型等方面可能对诊断和治疗产生的影响。部分的浸润性癌灶“伪装”在空芯针穿刺活检诊断的DCIS中，造成了对浸润性癌患者的误诊、漏诊，随着新辅助治疗在乳腺癌治疗中的地位不断提升，此类误诊、漏诊将会影响患者的最佳治疗顺序，甚至影响患者疗效。需要不断总结经验，降低误诊率， 提高临床的诊治水平。
2.2误诊原因分析
2.2.1临床查体重视度差：临床查体作为内外科医师的基础，在诊断疾病过程中具有重要作用。本组9例均为可触及乳腺肿块，已有研究表明，可触及乳腺肿块与术后病理诊断中升级发现浸润性癌有显著相关性[10-12]，而大多数临床医师忽略了这项提示信息。在腋窝查体方面，1例腋窝淋巴结可触及明显增大，达2.0 cm×1.5 cm且质地硬，因病理诊断为DCIS，并未行腋窝淋巴结的病理学评估，最终导致该患者腋窝淋巴结阳性的漏诊，还有3例查体可扪及腋窝淋巴结增大，均未行病理学评估，亦漏诊。
2.2.2影像学检查未能综合评估：有研究表明，超声提示肿块直径>2 cm和更高的BI-RADS分类是术后肿瘤病理升级的独立危险因素[13]。而本组中，7例肿瘤直径>2 cm，所有患者BI-RADS分类均在4a类以上。国外一项纳入52个研究的荟萃分析显示，在DM上有致密肿块的患者与无肿块或仅有钙化的患者相比，术后病理升级的可能性更高[14]。同时，王富文等[15]指出，DM显示伴细小钙化灶患者术后发现DCIS病理诊断被低估的比例较大。在本组中DM均发现了致密肿物，6例可见明显不同形状及分布钙化。LEE等[16]研究发现，术前MRI表现为肿块样强化、不均匀或环状强化等因素是术后标本中有浸润性成分的预测因素。赵雪等[17]的研究也指出，在MRI中，浸润性癌的肿块样强化发生率明显高于DCIS，且浸润性癌患者病灶强化形式多表现为区域分布，内部强化不均匀，更进一步佐证了LEE等[16]的研究结果。本组中5例MRI表现为类圆形或不规则形肿块样强化且内部强化不均匀。同时，MRI对术前腋窝淋巴结转移的预测也有较高的敏感度和特异度，甚至敏感度要高于PET/CT，淋巴结转移在MRI上通常表现为淋巴结呈圆形或不规则形，皮质增厚(厚度>3 mm)，脂肪门消失[18-19]。本研究中，4例同侧腋窝淋巴结呈圆形或类圆形，皮质明显增厚>3 mm，脂肪门均消失，最终该4例均发现腋窝淋巴结转移。以上分析的影像学特点，本组均至少符合2项及以上，可能是术后病理出现浸润性癌的原因。典型病例影像学检查见图1。
2.2.3术前DCIS分级分型未重视：核分级高是病理学低估的重要危险因素[10-11,14,16,20-21]。本研究中9例均为中、高级别DCIS。LEE等[16]、曹威等[21]、NICOSIA等[22]和MUSTAFA等[23]研究已表明，术前诊断分子分型为HER-2阳性的DCIS患者，术后病理伴浸润性癌的可能性更大。以上分析的术前病理学特点均可能是病理学低估的原因。
图1 误诊为乳腺单纯DCIS患者术前超声、DM、MRI影像学检查图像(女，63岁)
2.3防范误诊措施
2.3.1进行全面而专业的查体：对DCIS患者应更注重乳房及腋窝查体，对于可触及的肿块、异常的腋下淋巴结，需更为谨慎的结合影像学及病理学检查分析，必要时，对腋窝淋巴结采取细针穿刺检查甚至空心针活检。
2.3.2多种影像学检查联合分析：在肿块评估时，对术前影像学检查存在肿块>2 cm、BI-RADS分类4a以上、DM显示致密肿块或存在异形钙化、MRI显示肿块样强化且内部不均匀强化等征象的患者需提高警惕，若高度符合以上多项特征，必要时可再次对原发肿块进行穿刺活检。国外有回顾性研究显示，穿刺活检的次数与病理低估呈负相关[10,24]；
对腋窝淋巴结评估时，若影像学检查发现淋巴结明显增大、皮髓质分界不清、皮质增厚>3 mm、脂肪门消失，甚至部分有增大融合等征象时，则必须对淋巴结行穿刺活检，取得病理学依据。
2.3.3多维度解析术前病理：穿刺时多点多方位取材有利于降低病理低估率，对穿刺活检提示较高级别的DCIS，或术前病理检测提示HER-2阳性等高风险因素，可综合评估影像学检查和查体，若具备多项术后病理升级的高风险因素，需再次对肿瘤进行穿刺活检。
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