容晓玲 王理德 梁美霞
(江门市新会区中医院,广东 江门 529100)
腰椎间盘突出症(LIDH)指的是椎间盘发生退行性变后受到外力的影响,纤维环部分或者全部破裂,髓核向外突出,刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的疾病。LIDH的具体病因较为复杂,一般医学家认为,该疾病同先天遗传因素以及发育异常存在一定的关联,另外,长期低头、弯腰劳作、过度身体负荷亦可造成LIDH发病风险的增加。作为脊柱外科较常见的疾病,主要临床症状有腰痛、腰椎活动受限、脊柱畸形、坐骨神经痛等[1]。LIDH发病意味着腰椎间盘发生的退行性改变,纤维环出现裂隙,骸核失去弹性,并向后突出压迫神经[2]。大部分LIDH患者可通过保守治疗缓解病情或根治,但对于经保守治疗3个月后无明显效果的患者主要采用经皮椎间孔镜下椎间盘切除术(PTED)治疗。PTED具有入路简单直接、可直接观察病灶、手术切口小、对相邻节段解剖结构和周围软组织损伤小、疗效显著的优点[3-4]。但有部分患者手术后会出现与受损神经根相对应的肌肉力量和耐力下降的情况,并且术后并发症的发生也会损害患者健康,甚至导致患者死亡,所以对患者进行围术期的护理十分重要。加速康复外科(FTS)理论的核心是减轻围术期患者的心理和生理的应激反应,提高患者术后恢复速度[5]。相比常规护理干预,FTS理论具有更鲜明的人文色彩,且注重患者的个性化需求,在注重身体生理指标护理需要的同时,关注患者的心理健康情况。另外,加速康复外科的实际应用过程中,采取了一系列具有循证医学根据的优化护理措施,相比建立在一般经验基础上的护理措施具有更强的科学性,对于提高患者术后生活质量、提升其对医疗服务的满意度具有较高的研究价值。本研究观察了基于FTS理论的针对性干预在LIDH患者PTED围术期的应用效果。现报告如下。
1 一般资料:选取我院2020年1月-2021年2月接受PTED治疗的64例LIDH患者进行研究。采用随机数表法将分为对照组(32例)和观察组(32例),对照组中男17例,女15例;年龄24-85岁,平均年龄为(52.31±18.39)岁;病程1.5-10年,平均病程为(5.72±1.14)年。观察组中男17例,女15例;年龄24-87岁,平均年龄为(52.47±17.73)岁;病程1.5-11年,平均病程为(5.87±1.25)年。2组患者的一般资料无明显差异(P＞0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准同意,患者或家属知情同意。(1)纳入标准:符合LIDH的诊断标准[6],并经临床症状和CT检查确诊;所有患者均接受PTED治疗;存在PTED手术指征。(2)排除标准:合并峡部裂性腰椎滑脱症;合并精神疾病;合并心、肺、肝、肾等器官功能不全;合并恶性肿瘤;合并严重的先天性腰椎管狭窄;既往存在腰椎手术史。
2 方法:对照组采用常规围术期护理干预治疗。包含术前宣教、术前指导、术中生命支持、术后护理、术后心理干预等。观察组采用基于FTS理论的针对性干预。组建基于FTS理论的干预小组,小组成员包括经验丰富的主管护师2名、患者主治医师1名、心理科医师以及心理咨询师各1名,营养科医师1名、康复科医师1名、普通临床护士3-4名。(1)术前宣教和心理护理:采用口头表述、宣传册、动画视频等多种方式对患者进行健康教育,让患者了解手术过程、麻醉方法、镇痛泵的使用方法、术后功能锻炼等。FTS小组成员对患者存在的疑惑进行倾听,并给予详细的解答。与此同时,介绍医院技术水平和手术成功的案例,消除患者的恐惧、焦虑感。(2)术前卧床训练:训练床上解大小便、轴线翻身、腰背肌锻炼等。(3)术前准备:手术前一晚让患者进食清流质,避免术后患者因饥饿出现恶心、呕吐症状。(4)术中护理:选择优化的麻醉方式。维持手术室温度21℃-26℃,使用输液加热装置进行输液和保温毯包裹患者,定时监测体温,控制体温≥36℃。(5)围术期止痛护理:对患者疼痛状况展开评估。结合不同时间段的视觉模拟评分法(VAS)评分对其疼痛情况展开研究。FTS小组成员需充分研究患者既往用药史,并制定合理的用药方案。(6)术后护理:手术后医护人员需定期监测患者的血压、呼吸、心率等,严格观察手术切口变化,需进行严格的清洁,并仔细询问患者的疼痛情况,必要时按医嘱使用止痛药物。(7)术后进食:医护人员在患者完全清醒后,评估患者的吞咽情况、恶心呕吐症状,如果无异常情况出现则让患者饮10ml温开水,每次饮水间隔20分钟,然后慢慢过渡到流食、易消化饮食,适量给予蛋白质类食物和新鲜蔬菜水果。(8)术后功能锻炼:直腿抬高法,患者取仰卧位,使下肢伸直,然后交替抬高双腿,腿抬高角度从30°开始,逐渐提高角度,停留10-15秒,20min/次,2次/d,从术后第1天开始锻炼。下地训练,在医护人员帮助下下地活动,20min/次,4次/d,从术后第2天开始锻炼。5点支撑法,患者取仰卧位,以双足、双肘、枕部为支撑点,抬高臀部,保持5秒后放松,每组15次,3组/d,从术后第2天开始锻炼。飞燕式训练,患者取俯卧位,双手后伸至臀部,腹部为支撑,抬高胸部、双下肢,保持5秒后放松,每组15次,3组/d,从术后第3天开始锻炼。(9)术后心理干预:护理小组成员在患者术后制定详细的心理干预计划。每天由责任护士口头询问患者的心理状况以及主观感受,每周举行1次心理知识的宣教活动,充分利用多媒体技术、分发资料、既往案例宣传对患者进行指导。宣教材料应具备充足的趣味性和可操作性。干预结束后,观察组患者可再次分组进行经验交流以及疑难问题讨论,FTS理论小组成员需充分倾听患者疑惑并给予细致解答。(10)组织患者与患者之间的沟通交流活动:通过建立微信群、线下交流会等活动为患者与患者之间的交流提供机会,并安排指定FTS小组成员进行疑惑的解答。(11)患者家属宣教:患者出院时,对患者家属进行宣教,具体包括出院后注意事项、患者日常不良生活习惯的纠正等。根据不同患者的不同发病诱因给予个性化指导,例如减少或避免重度体力劳动,伏案工作需尤其注意坐姿并定期进行活动、避免长时间处于颠簸状态工作等。(12)出院指导:向患者发放出院指导手册,告知患者术后3周是术后恢复的黄金阶段,出院后仍要坚持进行功能锻炼,不能久坐、剧烈运动,在这一时期睡硬板床更有利于恢复,同时叮嘱患者按时复诊。该干预方案一直持续到患者出院。
3 观察指标:(1)比较2组患者的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、术后住院时间。(2)术后疼痛情况。采用视觉模拟评分法(VAS)对2组患者进行评分,采用1个长度为10cm的直尺协助患者评分,患者根据其感受到的疼痛程度在直尺上进行标注,评分范围0-10分,刻度对应的分值越高表示患者疼痛感越强。(3)术后功能状况。采用Oswestry功能障碍指数(ODI)[7]对2组患者进行评价,该量表由10个问题组成,采用0-5分评分法,量表评分=已答问题得分之和/(50-5×未回答问题数)×100%,分数越高表示患者的功能障碍越严重。(4)匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)。用于被评定被试最近1个月的睡眠质量,总共由19个自评项目以及5个他评项目组成。该评分细则可包括7个成分,PSQI总分=成分A+成分B+成分C+成分D+成分E+成分F+成分G。根据每个成分的特定评分标准完成评价后计算总分,总分范围0-21分,分值越高表示受试者睡眠质量越差。(5)汉密尔顿焦虑量表(HAMA):包括14个项目,每个项目采用0-4分的5级评分法,单个症状对应的分值越高表示患者的焦虑症状越严重。得分≥29分提示患者存在严重焦虑;≥21分提示患者存在明显的焦虑;≥14分提示患者存在一定焦虑;≥7分提示患者存在轻度焦虑;＜7分则评价为无焦虑。(6)比较2组患者术后并发症的发生率。
4 统计学方法:采用SPSS21.0统计学软件进行数据分析,符合正态分布的计量资料用均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料用率(%)表示,采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
5 结果
5.1 2组HR、SBP、DBP比较:手术后,2组的HR、SBP、DBP均较手术前升高(P＜0.05),且观察组的HR、SBP、DBP低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
表1 2组HR、SBP、DBP比较(±s,n=32)
表1 2组HR、SBP、DBP比较(±s,n=32)
注:与手术前相比,aP＜0.05
组别 HR(次/min) SBP(mmHg) DBP(mmHg)术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组 92.18±6.35 109.55±7.64a 110.57±8.11 119.25±8.82a 71.47±5.92 79.18±6.24a对照组 92.25±6.38 117.22±8.19a 110.61±8.14 128.63±9.15a 71.55±6.06 88.34±6.91a t 0.044 3.874 0.020 4.175 0.053 5.565 P 0.965 ＜0.001 0.984 ＜0.001 0.958 ＜0.001
5.2 2组术后住院时间、疼痛情况和功能状况比较:观察组的术后住院时间短于对照组(P＜0.05),术后VAS评分和ODI评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
表2 2组术后住院时间、疼痛情况和功能状况比较(±s,n=32)
表2 2组术后住院时间、疼痛情况和功能状况比较(±s,n=32)
组别术后住院时间(d)VAS评分(分)ODI评分(分)观察组 8.41±2.05 2.68±0.28 20.18±2.33对照组10.87±2.44 3.45±0.36 25.76±2.64 t 4.366 9.551 8.964 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
5.3 2组术后心理状态变化情况比较:2组患者接受干预前,PSQI以及HAMA评分差异无统计学意义(P＞0.05),干预后,上述评分相比干预前均出现降低,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。
表3 2组干预前后睡眠质量以及焦虑情绪比较(±s,分,n=32)
表3 2组干预前后睡眠质量以及焦虑情绪比较(±s,分,n=32)
注:与手术前相比,bP＜0.05
组别PSQI HAMA干预前 干预后 干预前 干预后观察组16.25±3.14 9.75±3.03b 22.86±4.27 11.45±3.31b对照组16.78±3.46 12.66±2.69b 23.14±4.66 15.69±3.47b t 0.642 4.063 0.251 5.002 P 0.524 ＜0.001 0.803 ＜0.001
5.4 2组术后并发症发生率比较:2组的术后并发症发生率比较无明显差异(P＞0.05)。见表4。
表4 2组术后并发症发生率比较(n,%,n=32)
腰椎间盘突出症(LIDH)会导致患者腰痛、腿痛、下肢麻木、下肢乏力、间歇性跛行,严重影响患者的正常生活和工作[8]。有少部分患者需要采取PTED治疗才能获得较好的疗效,所以采取哪些围术期护理措施可以更好地促进患者恢复成为临床医生关注的重点问题。有大量研究表明,将FTS理论应用于围术期护理可以有效促进患者手术后的恢复速度[9]。FTS是指采用一系列有循证医学证据并被证实有效的护理措施,帮助患者减少围术期应激,降低术后并发症发生,缩短术后住院时间,加快患者术后康复的护理理念。本研究将FTS理论融入到PTED围术期护理干预措施中,观察其在LIDH患者PTED围术期中的应用效果。
当患者在围术期产生强烈的心理应激反应时,会导致交感神经兴奋,肾上腺皮质激素分泌增多,让毛细血管收缩,血压快速升高,心率加快。本研究结果显示,手术后,给予基于FTS理论的针对性干预和给予常规围术期护理干预治疗的患者的HR、SBP、DBP均较手术前升高,且给予基于FTS理论的针对性干预的患者的HR、SBP、DBP均低于给予常规围术期护理干预治疗的患者。以上研究结果表明,基于FTS理论的针对性干预可以明显减轻应激反应,推测是由于给予基于FTS理论的针对性干预的患者在手术前加强了健康教育、心理护理,同时分享了成功案例,从而提高了患者的应激耐受力。相比一般干预模式,FTS理论模式具有较强的针对性,其核心是减轻围术期患者的心理和生理的应激反应,通过具体、有效的措施帮助患者缩短预后时间,同时通过提升其主观能动性,提高患者术后生活质量以及积极性,因此本研究观察组术后恢复情况相对优良。本研究结果显示,给予基于FTS理论的针对性干预的患者的术后住院时间短于给予常规围术期护理干预治疗的患者,VAS评分和ODI评分均低于给予常规围术期护理干预治疗的患者。以上研究结果表明,基于FTS理论的针对性干预可明显降低患者围术期的疼痛,缩短住院时间,提高手术效果。究其原因,给予基于FTS理论的针对性干预的患者在手术前进行术前卧床训练,术后早期进行了系统化的功能康复训练,不仅可以保证患者训练的正确性,还帮助患者树立了信心,积极主动配合医护人员护理操作,从而提高了康复速度[10]。此外,本研究对比了采用常规围术期护理干预和采用基于FTS理论的针对性干预的患者的术后并发症发生率,结果显示,2种干预方式的术后并发症发生率比较无明显差异,均处于较低水平。究其原因,观察组患者除了接受常规健康宣教以及护理服务之外,FTS小组成员还为患者制定了系统化的康复训练以及心理辅导。因此该组患者拥有充分的机会将理论知识转化为实际操作技能。在这个过程中,一方面患者同医护人员加强了沟通交流,也有效刺激了患者的主观能动性,帮助其将被动治疗转变为主动,良好的心态和积极的康复模式对于患者的预后具有积极的影响。本研究结果显示,给予基于FTS理论的针对性干预的患者干预后的睡眠治疗以及焦虑症状获得了更加显著的好转,分析其原因,FTS理论提倡多种模式的镇痛。FTS小组成员会根据患者的实际情况制定具有针对性的镇痛用药方案。经过分析发现,手术后患者的疼痛主要来源于术区、切口部位机械性损伤、以及受损的神经末梢,身体不适以及疼痛会对患者的睡眠质量造成显著的负面影响。苏喆[11]等学者将基于FTS理论的干预模式应用于腹腔镜胆囊切除术后药物镇痛的研究,结果显示,FTS理论指导下的术后美托咪定镇痛能够有效减轻并控制术后疼痛,从而大大改善术后睡眠质量,加速康复进程。该研究结论同本研究结论相符。陈玲[12]等学者研究表示,将FTS理论应用于多种手术的围术期护理,对于提高患者舒适度、降低术后并发症的发生风险具有较高的应用价值。刘宝兴[13]等学者研究表明FTS理论有助于缓解围术期患者的应激反应。由于基于FTS理论的针对性干预除了通过合理用药改善患者的疼痛症状之外,还通过有效的心理干预对患者可能出现的焦虑不安、烦躁或压抑的心理状态进行调整。张爱华[14]等学者研究分析指出,患者在住院过程中,由于环境陌生、对医护人员信任缺乏、以及卧床不起造成的日常活动量缺乏、人际交流沟通受限等多方面因素,造成较为显著的抑郁情绪。另外,大部分住院患者的焦虑症状在较大程度上是处于对疾病本身认知不足导致的,在基于FTS理论干预中。FTS小组成员通过倾听患者自身存在的问题,对其面临的心理压力进行有效的疏导。侯丽娟[15]等学者研究分析指出,注重加强信息支持以及认知干预,能够使患者尽可能多地获取正确的疾病知识、治疗原理以及预后相关信息,从而有效提高其对疾病认知的水平。伴随着和患者对疾病以及治疗方案认知的加深,其不良心理状态亦获得了显著的改善,因此患者的HAMA评分相比干预前出现了显著的下降。在临床干预中,FTS理论的护理模式并非一成不变的,在实际应用过程FTS理论指导下的方案的制定和落实同患者的疾病特征以及个性化需求存在着十分密切的联系,极大地丰富了传统干预措施的灵活性以及丰富度。另外,将FTS理论同循证医学理论相结合,可将既往经验和经过科学验证的临床理论加以应用,不断丰富其新的内容、解决新问题,从而更好地与护理实践相结合。伴随着和医疗理论的不断进步以及患者对术后生活质量要求的提升,基于FTS理论的针对性干预必将在临床上发挥越来越广泛的应用。本研究不足之处在于,受限于本院病例资源,最终纳入研究所选取的病例数偏少,且在收集患者的一般资料时,尚未充分考虑2组患者的学历、生活习惯以及基础疾病对研究造成的影响。因此更确切的研究结论还有待大数据样本的研究证实。
综上所述,基于FTS理论的针对性干预可明显减轻LIDH患者PTED围术期的疼痛,缩短住院时间,降低应激反应,提高手术效果。
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