纪振钢，韩天宇，周志斌，宋夏楠，王浩然，元 红
北部战区总医院 骨科，辽宁 沈阳 110016
近年来，因交通肇事及高处坠落等高能量损伤造成的大段骨缺损逐渐增加。此外，骨不连、骨肿瘤、骨髓炎、先天性胫骨假关节治疗中也会造成骨缺损。长度超过4～5 cm的大段骨缺损，无论是否伴有软组织缺损，治疗难度均明显增加，为骨科领域较为棘手的难题之一[1]。膜诱导技术与带血管蒂骨移植成为临床治疗大段骨缺损的主要方法，但两种方法各有缺陷[2-3]。Masquelet等[4]采用膜诱导技术治疗长骨骨缺损的疗效满意，膜诱导技术逐渐成为骨缺损治疗领域新的研究热点。膜诱导技术中骨水泥诱导成膜，即在骨水泥周围组织表面诱导形成一种生物膜，生物特性类似于骨膜，富含血管化结构，可以为骨折愈合提供良好的血运[5]。本研究旨在探讨采用膜诱导技术治疗下肢股骨与胫骨骨缺损的临床效果。现报道如下。
1.1 一般资料 选取北部战区总医院自2012年1月至2021年4月收治的64例下肢骨缺损患者为研究对象。纳入标准：严重开放伤或骨髓炎造成的长骨骨缺损；
骨不连造成的骨缺损；
骨干骨肿瘤切除后的骨缺损；
临床及影像学资料完整。排除标准：随访时间<12个月；
顺应性差；
未完成膜诱导二阶段治疗。根据不同的骨缺损部位将患者分为股骨组(n=29)与胫骨组(n=35)。股骨组：男性23例，女性6例；
年龄15～70岁，平均年龄(36.22±14.55)岁；
股骨干15例，股骨远端14例；
入院后骨缺损原因：开放伤后骨缺损13例，骨髓炎14例，骨不连2例。胫骨组：男性31例，女性4例；
年龄17～73岁，平均年龄(39.76±17.29)岁；
胫骨干23例，胫骨远端12例；
入院后骨缺损原因：开放伤后骨缺损11例，骨髓炎20例，骨不连3例，骨肿瘤1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。
1.2 手术方法 所有患者术前均行X线、CT等检查。开放伤及慢性骨髓炎患者术前行血常规、C-反应蛋白(C reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)检查。对于开放骨折或感染患者，取分泌物做细菌培养，明确细菌种类及敏感抗生素，给予全身应用抗生素治疗。对于软组织缺损患者，行清创、封闭负压引流技术治疗，肉芽组织新鲜后，行植皮或皮瓣转移手术。骨缺损治疗方法主要分2个阶段进行。第1阶段：彻底清创，必要时行局部带蒂皮瓣或游离皮瓣覆盖修复软组织缺损，骨缺损处采用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(德国贺利氏公司)填充。第2阶段：6～8周后，软组织彻底愈合后，移除骨水泥占位器，保留由骨水泥占位器诱导形成的膜，缺损腔内填充自体髂骨松质骨泥或自体髂骨骨条。当自体骨不充分时，需额外填充人工骨，但人工骨与自体骨比例不超过1∶3。对于开放伤及骨髓炎患者，第1阶段需行彻底清创手术，术区软组织缺损区域放置混合敏感抗生素的骨水泥链珠，骨缺损处使用抗生素骨水泥占位。第2阶段术中纵行切开诱导膜后，需取部分诱导膜组织行冰冻病理切片，以高倍视野下中性粒细胞计数<5个为标准排除感染因素[6]。在诱导膜内植入骨泥或骨条，最后闭合诱导膜，关闭切口。
1.3 观察指标及疗效评价标准 记录并比较两组患者骨缺损长度与骨愈合时间。比较两组患者骨愈合率、优良率、下肢功能障碍率与骨吸收率。肢体功能评价采用Paley骨折愈合评分标准[7]。优：无痛或轻微疼痛；
具备全部日常生活能力；
无需助行器或支架；
无踝或膝关节畸形；
膝关节挛缩<5°；
与术前相比，踝关节、距下关节活动范围受限<20°。良：无痛或轻微疼痛；
具备大部分日常生活能力；
不能完成其余标准中的1项。可：无痛或轻微疼痛；
具备大部分日常生活能力；
不能完成其余标准中的2项。差：显著疼痛；
日常活动受限；
不能完成其余标准中的3项。
优良率=(优+良)例数/总例数×100%
2.1 两组患者骨缺损长度与骨愈合时间比较 两组患者骨缺损长度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。股骨组患者骨愈合时间长于胫骨组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者骨缺损长度与骨愈合时间比较
2.2 两组患者骨愈合率与优良率比较 股骨组患者：一期愈合25例，二期愈合2例，骨愈合率为93.10%(27/29)；
优25例，良2例，差2例，优良率为93.10%(27/29)。胫骨组患者：一期愈合31例，二期愈合1例，骨愈合率91.43%(32/35)；
优27例，良3例，可2例，差3例，优良率为85.71%(30/35)。股骨组、胫骨组患者骨愈合率、优良率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.3 两组患者下肢功能障碍率与骨吸收率比较 股骨组：1例因感染无法控制截肢，8例患者膝关节活动受限。胫骨组：2例因感染无法控制截肢，1例患者膝关节活动受限，3例患者踝关节活动受限。股骨组、胫骨组患者功能障碍率分别为31.03%(9/29)、17.14%(6/35)，差异无统计学意义(P>0.05)。股骨组中，3例患者植骨后出现部分骨吸收，其中2例再次行植骨手术后愈合。胫骨组中，3例患者植骨后出现部分骨吸收，未进一步治疗。股骨组、胫骨组患者骨吸收率分别为10.34%(3/29)、8.57%(3/35)，差异无统计学意义(P>0.05)。
有研究证实，骨水泥占位器形成的生物膜有利于植骨愈合[8-9]。诱导膜促进骨折愈合的机制为诱导膜通过血管化，对成骨转录因子促进成骨分化，并促进人间充质干细胞的增殖和分化成骨形成细胞，创造了一个保护植入松质骨的空间，促进骨折愈合[10-14]。完整的诱导膜是Masquelet技术完成的关键，封闭的环境可避免植骨间长入成纤维细胞及脂肪组织，防止移植骨吸收，从而促进移植骨的血运重建和皮质化[15]。膜诱导技术操作简单，不需要特殊器械，对供骨强度和形状等要求较低，应用不受限于骨缺损的大小及骨缺损的部位影响，具有疗效可靠、并发症少、患者易接受等优点[16]。传统取骨部位多为髂骨，采用灌注抽吸扩髓器系统从骨髓腔扩髓，已成为一种常见的松质骨移植物来源[17]。McCall等[18]通过灌注抽吸扩髓技术获得自体骨，随访结果显示骨愈合率为85%。有研究发现，应用β磷酸三钙的膜诱导技术可取得满意疗效，骨缺损长度对手术结果无影响[19-20]。
本研究结果显示：两组患者骨缺损长度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
股骨组患者骨愈合时间长于胫骨组，差异有统计学意义(P<0.05)。可能原因包括：股骨组患者开放骨折多为Gustilo Ⅲ级，局部软组织损伤严重，经多次清创后行骨水泥占位，导致局部软组织诱导膜形成的环境较差，使得诱导膜内血管化及促骨形成因子减少，从而骨质愈合时间延长；
股骨髓腔直径粗大，第2阶段植骨量明显增加，需适当添加人工骨，增加了骨愈合时间。本研究结果还显示，股骨、胫骨组患者骨愈合率、优良率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。对于开放性骨折与骨髓炎患者，传统治疗方式是先预防或控制感染后，再进行骨折固定手术，即分次治疗。膜诱导技术应用于长骨骨缺损，能够做到抗感染与骨修复同时进行，缩短了治疗周期，节省治疗经费，减轻患者负担。本研究结果还显示，股骨组、胫骨组患者下肢功能障碍率与骨吸收率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。这表明，采用膜诱导方式修复骨缺损，可避免采用骨搬运治疗带来的不适，功能受限明显减少。此外，股骨组、胫骨组患者骨吸收率分别为10.34%(3/29)、8.57%(3/35)，差异无统计学意义(P>0.05)。这提示，骨吸收与骨缺损部位无关。
综上所述，膜诱导技术在下肢股骨、胫骨骨缺损治疗中均疗效满意，胫骨骨愈合时间短于股骨。
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