容燕婷
机械通气是危重症患者重要的生命支持手段，但是患者常因无法正常吞咽而出现胃内容物反流和革兰阴性细菌误吸，并成为呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的主要危险因素[1]。研究证实，床头抬高，胃内容物在重力影响下能顺利下移，可减小反流风险和降低VAP发生率[2]。美国危重症护理协会、中华医学会重症医学分会等指南中均明确建议，除非有禁忌症，推荐机械通气患者床头抬高30°～45°[4，5]。但是床头抬高可能引起潜在风险，如床头抬高角度越高，局部压力越大，受压皮肤温度明显升高，压力性损伤发生率越高。预防压力性损伤指南建议，若无特殊禁忌症，患者床头抬高角度应≤30°[5]。Burk等[6]认为，半卧位在预防压力性损伤和VAP中存在矛盾，需要探索一种优化体位来确保患者的安全性。如何兼顾预防VAP和压力性损伤成为重症护理面临的挑战之一。2018年版指南中提到，考虑到压力性损伤风险和舒适性，机械通气患者床头抬高≥30°即可[7]。然而调查显示，即使采用30°半卧位，依然有15%～30%患者发生压力性损伤，特别床头抬高时患者身体反复下滑，受压皮肤摩擦力和剪切力增加，导致骶尾部受压皮肤温度升高，压力性损伤风险明显升高[8]。研究证实，长期卧床患者上身和下肢上半部抬高到一定角度时可明显降低骶尾部压力，有利于预防压力性损伤[9]。李岩等[10]也证实，构建近似人体生理曲线型仰卧位可有效降低主要受压部位局部压力，增加舒适度。鉴于此，本研究对30°半卧位进行改良，使之与人体生理曲线吻合，并观察对患者VAP和压力性损伤的影响，旨在为优化机械通气患者体位护理提供参考。
1.1 一般资料 按照样本量计算公式：式中α=0.05，β=0.9，查表可知Zα=1.96，Zβ=1.28。p1、p2分别代表2组患病率，p为p1和p2均值，q为1-p1和1-p2均值。本研究以VAP发生率作为关键变量，采用蒋琪霞等[11]报道的结果，再加上15%左右误差，最终计算每组样本量为41例，总样本量82例。采用便利抽样法，选取2019年5月至2020年12月广州市红十字会医院重症医学科收治的呼吸机辅助呼吸患者82例作为研究对象，按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组41例。试验组患者分配在ICU 1病区，对照组患者分配在ICU 2病区。本研究经广州市红十字会医院医学伦理委员会批准，患者法定监护人签署知情同意书。
1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①年龄≥18周岁；
②行气管插管或气管切开接受呼吸机辅助通气治疗时间≤48 h；
③所有患者呼吸机辅助呼吸模式相同；
④患者均遵医嘱插入鼻饲管；
⑤入组时骶尾部皮肤完整；
⑥入组时生命体征稳定，无床头抬高或翻身禁忌症。(2)排除标准：①入组时已发生压力性损伤或VAP；
②疾病终末期需要抢救；
③患者不依从体位护理或医嘱不予抬高床头者。(3)剔除标准：干预72 h内死亡或转出ICU者。
1.3 方法
1.3.1 2组患者均给予常规护理。ICU护理团队根据机械通气指南[3,4]、压疮预防指南[5,7]，再结合临床护理经验和患者病情特点，制订针对机械通气患者的护理计划，主要内容包括：①环境护理。保持室内温度和湿度恒定，调节温度20～24℃，湿度50%～60%。②口腔护理。使用棉签沾复方氯己定含漱液清洁患者口腔，早晚各2次。③皮肤护理。每天用温水为患者擦身，早晚各1次；
及时更换衣裤和被单，保持床单和皮肤清洁、干燥。④肠道护理。肠内营养患者遵医嘱插入鼻饲管，使用喂养泵泵入营养液，初始速度20～30 ml/h，患者耐受后调至50～100 ml/h，每6小时回抽鼻饲管检查是否有胃潴留。泵入营养液同时观察和询问患者是否有消化道不适症状，如腹泻、呕吐、腹胀、腹痛等，出现异常立即调整泵速。⑤气道护理。每2小时翻身叩背1次，保持呼吸道通畅，有痰鸣音者给予无菌吸痰，痰液黏稠者视情况给予雾化吸入。呼吸机37℃持续湿化气道，注意无菌操作和手卫生。每4小时监测1次人工气囊压力，维持气囊压力20～30 cm H2O。⑥体位护理。所有患者使用同一型号医用电动床和凝胶海绵床垫，为了使护理人员精确调控床头抬高角度，将床头抬高30°最高点水平对应的床头支架位置用红色胶带标识，当床头最高点与红色胶带水平，表明角度已达要求位置。自晨起8∶00将患者床头抬高至指定角度，每隔2 h协助患者翻身1次，顺序为半卧位→左侧半卧位→右侧半卧位，半卧位更换时间设定为8∶00、14∶00、20∶00、2∶00，其余时间为左右侧卧位，左右侧卧位时床头抬高角度不变。
1.3.2 对照组将床头抬高至30°，其余操作同常规护理，试验组在对照组基础上进行体位改良，操作如下：将床头抬高30°，颈部垫软垫，患者下身铺垫凝胶垫，使下肢上半部抬高15°～20°，足低10°～15°，整个身体呈倒“Z”型的近似生理曲线。患者半卧位时取改良半卧位，左右侧半卧位时改为常规侧卧位，其余方法同对照组。
1.4 观察指标 (1)血氧饱和度。每天晨起8∶00患者调整为半卧位时，采用心电监护仪血氧饱和度探头监测患者血氧饱和度，每隔半小时测量1次，共测量5次，即8∶00、8∶30、9∶00、9∶30和10∶00各测量1次，连续测量5 d，取平均值。(2)骶尾部温度。本研究采用非接触式医用红外测温仪测量患者骶尾部温度，测量时间同血氧饱和度。测量方法：由两名护士协助患者暴露骶尾部皮肤，测量者手持测温仪，以尾骨为中心，采用“5点法”测量骶尾部周围5 cm皮肤，待仪器读数稳定后，将测量5点的平均值作为本次测量的最终值，连续测量5 d，取平均值。(3)VAP。24 h持续监测VAP发生情况直至研究结束。根据《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》[7]中的诊断标准，排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等疾病：①使用呼吸机48 h发病；
②与机械通气前相比，胸片出现浸润阴影或新的炎性病变；
③肺部实变体征或(和)肺部听诊闻及湿啰音，同时具有以下条件之一者：A白细胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核转移；
B发热，体温>37.5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；
C发病后支气管分泌物中分离到新的病原菌。VAP发生率=观察期内发生VAP例数/总例数×100%。(4)压力性损伤。管床护士每日全身检查患者皮肤1次，翻身时检查受压皮肤，根据美国压疮咨询委员会(national pressure ulcer advisory panel,NPUAP)指南标准[5]对压力性损伤分期评估，Ⅰ期：局部皮肤完整，但有红斑，接触压迫指压10 s不变色；
Ⅱ期：局部出现标签溃疡，无腐肉；
Ⅲ期：组织受损，但未累及肌肉、肌腱和骨骼，有坏死组织；
Ⅳ期：全层组织受损，暴露触及肌肉、肌腱或骨骼。压力性损伤发生率=观察期内发生压力性损伤例数/总例数×100%。
1.5 质量控制 参与指标测量的护士均于试验前接受统一培训，包括测温仪使用方法、操作步骤、测量距离等，确保测量结果的同质性。
2.1 2组患者一般资料比较 试验组入组72 h内死亡1例，72 h内转出ICU 1例，最终纳入39例；
对照组在入组72 h内死亡1例，最终纳入40例。试验组和对照组性别比、年龄、急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分、压疮(Braden)评分、体重指数(BMI)、机械通气时间、疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组一般资料比较
2.2 2组患者VAP发生率比较 试验组VAP发生率5.1%(2/39)，对照组发生率10.0%(4/40)，差异无统计学意义(χ2=0.668，P=0.675)。
2.3 2组患者血氧饱和度比较 2组血氧饱和度的时间效应差异有统计学意义(P<0.05)，但组间分组效应和交互效应差异无统计学意义(P>0.05)。具体时间点两两组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组半卧位后不同时间点血氧饱和度比较
2.4 2组患者压力性损伤发生率比较 试验组1例在干预第4天骶尾部发生Ⅰ期压力性损伤，发生率为2.6%(1/39)；
对照组3例在干预第2天、第4天和第5天发生压力性损伤，分期分别为Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅱ期，发生率为7.5%(3/40)，2组差异无统计学意义(χ2=1.001，P=0.615)。
2.5 2组患者骶尾部温度比较 2组骶尾部温度时间效应差异有统计学意义(P<0.05)；
2组骶尾部温度分组效应有统计学意义(P<0.05)，即试验组和对照组骶尾部温度在不同分组中存在差异；
2组骶尾部温度的时间和分组的交互效应差异无统计学意义(P>0.05)，不同体位对骶尾部温度变化无明显影响。不同时间试验组骶尾部温度均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组半卧位后不同时间点骶尾部温度比较
3.1 改良半卧位不增加VAP发生风险 体位护理是危重症护理中一项重要内容，研究证实，半卧位可增强黏膜纤维的清除作用，提高功能残余气量，将床头抬高30°～45°的半卧位可将VAP发生风险从34%降低至8%[12]。但是床头抬高临床执行率并不高，床头抬高45°容易出现身体下滑，不仅增加护理工作量，还增加压力性损伤风险。因此相关指南提倡有创机械通气患者床头抬高30°即可[7]。本研究中，无论是改良半卧位还是常规体位，床头均抬高30°，结果显示2组VAP发生率分别为5.1%和10.0%，低于国内调查结果[13]，表明改良半卧位不增加VAP发生风险。同时，改良体位为将下肢上端抬高、足部降低，可以增加身体稳定性，避免床头抬高而发生身体下滑。有研究证实，仰卧位时身体弯曲可能影响肺呼吸功能，容易增加误吸和VAP风险[14]。本研究显示，2组患者血氧饱和度差异均无统计学意义(P>0.05)，证实改良半卧位并未影响患者肺功能。这是因为两种体位均可以在重力作用下降低膈肌和改善肺扩张，有利于有效清除呼吸道分泌物、促进呼吸道通畅。吴少芳[15]也证实，以生理曲线仰卧位时，患者臀部处于最低点，上半身和腿部抬高，有利于分散躯干部重量，使膈肌降低更明显，进而改善呼吸功能。
3.2 改良半卧位降低了机械通气患者骶尾部温度 研究表明，骶尾部是卧床患者压力性损伤的主要部位，骶尾部温度升高也是压力性损伤的主要危险因素[12]。有文献研究证实，30°～45°半卧位持续2 h后，由于臀部持续受压，导致骶尾部组织充血和蓄热而出现局部温度升高,而温度升高和血管充血相互影响，进而诱发压力性损伤[16]。Lechner等[17]的研究证实，骶尾部皮肤温度升高是导致卧床患者压力性损伤的独立危险因素，受压部位温度升高可作为压力性损伤早期预警的重要指标。本研究显示，半卧位后不同时间点试验组骶尾部温度均明显低于对照组，表明改良半卧位有利于降低骶尾部温度。可能与以下原因有关：(1)30°半卧位持续时间延长，越容易发生躁动和身体下滑，在下滑过程中可增加局部皮肤摩擦力，导致皮肤温度升高。而改良半卧位通过改变卧位曲线，使身体呈波浪型，不容易发生下滑，体位稳定性更好，从而避免下滑过程引起的摩擦力和剪切力，骶尾部温度也相应降低。(2)常规半卧位重量主要集中在骶尾部，局部持续受压可增加压力性损伤风险。Jiang等[18]也证实，在身体压力作用下，30°～45°半卧位持续2 h即可对骶尾部皮肤造成不可逆损伤，进而引起皮肤温度升高、破损、压力性损伤等意外事件。本研究在改良半卧位中，通过铺垫凝胶垫，使下肢上半部抬高15°～20°，足低10°～15°，最终臀部处于最低点，腿部呈先上升后下降形态，可使躯干部重力分散，使压力在身下均匀分布，有效降低了骶尾部温度。(3)改良半卧位呈近似生理曲线，身体与床板接触面积明显增加，分散了局部组织的受压力，这亦是降低局部皮肤温度的关键[19]。但是本研究2组压力性损伤发生率差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究纳入样本量偏少、干预时间较短有关。
改良半卧位不增加VAP发生风险，同时可以降低骶尾部温度，适用于机械通气患者体位护理。但是本研究纳入样本量偏少，干预时间偏短，导致结果可能存在偏倚。未来需要联合多中心、扩大样本量和延长干预时间，以更好地验证改良半卧位在机械通气患者中的可行性和安全性。
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