项贤森 刘海燕 刘回 指导：卢灿省
便秘是临床常见疾病，主要表现为大便次数减少（每周自发排便＜3次），排便时间延长，排便困难，无便意感等，对患者的生活质量造成了很大影响[1]。近年来，便秘发病率逐渐升高，并有随年龄增长而升高的趋势，有研究[2]表明，60岁以上人群患病率可达22%。便秘对于老年人尤其是患有心脑血管疾病的老年患者有较大危害，是临床迫切需要解决的问题。在老年性便秘的治疗方面，中医药具有其独特优势。
卢灿省主任医师（以下简称“卢师”）从事肛门直肠疾病的诊疗及研究工作30余年，对肛门直肠疾病有着丰富的论治经验。其通过查阅古籍，结合长期临床实践经验，认为补通并用之威灵仙丸切合老年性便秘的发病特点，并于实际运用中收效显著。笔者跟师临证获益颇多，现将其经验介绍如下。
中医学认为便秘病位在大肠，又与其他脏腑密切相关，如《素问·五脏别论》所言，“魄门亦为五脏使”。《济生方·秘结论治》曰：“摄养乖理，三焦气涩，运掉不行，于是乎壅结于肠胃之间，遂成五秘之患。”便秘的基本病机为大肠传导功能失职，气机升降出入失常，影响肠道传输，导致糟粕内停，发为便秘[3]。
《景岳全书·秘结》有云：“秘结一证，在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说……此其立名太烦……不知此证之当辨者惟二，则曰阴结、阳结而尽之矣。”卢师认为，把握老年性便秘病机的关键在于辨清虚实，不同于青年人便秘以实证、热证为主，老年人便秘则多为虚证、寒证。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”卢师认为年高之人，五脏六腑功能日渐衰退，气血阴阳日益亏损，这是诸多老年病发病的根本原因，老年性便秘亦是如此。诚如《古今医统大全·秘结候》所云：“有年高血少津液枯涸，或因有所脱血，津液暴竭……体虚之人摄养乖方，三焦气涩，运掉不行，而肠胃壅滞，遂成秘结。”
因此卢师认为，老年性便秘的病机关键在于虚，以脏腑虚弱为本，肠道气津阻滞为标，因虚致实，虚中夹实，虚与滞这两种状态同时存在。其中，虚证以气虚、血虚、阳虚三证居多，而三者最终导致的病理结果为肠道气津阻滞。
气虚者，核心病位在肺、脾。肺与大肠相表里，肺的肃降功能推动大肠气机下行，肺气虚则肃降之力衰减，无力推动大便；
脾主运化，其精微部分经过小肠的泌清功能被吸收、输送以滋养全身，其糟粕经别浊功能下送至大肠，脾气虚则升清降浊功能减退，肠道气机不利，无以推动糟粕。
血虚源于肝。肝藏血，可调节全身血量，又主疏泄，肝气条达则气机调畅，大肠功能正常。肝血不足则五脏六腑失养，肠腑缺乏濡润，则肠燥大便不行，肝脏疏泄功能失常，则肠道气郁津阻。
阳虚病变关键在肾。肾主气化，司二便，又主水液，肠道中大便正常排出离不开肾的气化和水液滋润。肾阳虚则气化不利，津液不行，肠失濡润，又因阳气衰虚，阴寒聚积，而致便秘。虚与滞相互兼夹，临证当仔细甄别，随证治之。
在治法上，卢师首先强调对于老年性便秘，切勿妄用大黄、芒硝等峻下类药物。如《养生四要·却疾第四》所言：“人年六十，法苦大便艰涩秘结，此气不调，血不润也。盖肾开窍于二阴，肾虚则津液不足，津液不足则大便干涩不通，切不可用攻下之剂，愈攻愈秘，转下转虚，虽取一时之快，迥贻终身之害。”《杂病源流犀烛·大便秘结源流》也有“老年气血虚津液往往不足，切不可轻用硝黄”的论述。治疗老年性便秘，首当重视补法：气虚而秘者，用益气之法，健脾助其运化之力，补肺行其肃降之机，以推动肠道糟粕下行；
血虚而秘者，治以滋阴养血润肠，禁用渗利之品；
阳虚而秘者，以温阳化气为大法，化其阴积，行其津液。同时，勿忘老年性便秘虚实夹杂之特点，应配合通腑行气之法，以通阻遏肠腑之气津。
卢师根据老年性便秘虚、滞并存的特点，选择补通并用之威灵仙丸作为治疗的主方。威灵仙丸最早见于《鸡峰普济方·大便秘》，原文曰：“若年高之人，津液枯燥，无以润养，肠间干涩，气血俱衰，艰于运化，其脉燥大，宜此威灵仙丸。”即记载了威灵仙丸治疗老年性便秘的经验。威灵仙丸原方精简，共黄芪、威灵仙、枳实三药，以威灵仙命名，体现了威灵仙在此方中的重要性。威灵仙寻常多用于治疗风湿痹痛、肢体麻木、筋脉拘挛、关节屈伸不利及诸骨鲠咽等症，但其亦有通便之作用，其味辛咸，辛能行、能通，咸能软、能下，又因其性好走窜，功在通利[4]，“六腑以通为顺”，用之则肠腑能通，便秘得愈。《药性赋·主治指掌》有云“威灵仙推腹中新旧之滞”，《本草正义·草部蔓草类》言“威灵仙，以走窜消克为能事”。现代药理学也证明了其对肠管有明显的兴奋作用[5]。此外，黄芪健脾益气，《本草求真·温中》言“黄芪为补气诸药之最”，可补老年人肺脾之气的不足，健脾则运化之力增，推动肠道气机，补肺则肃降之功著，促进糟粕下行。枳实破气消积导滞，可除肠中久存之大便。三药合用，共奏益气润肠、行气通便之功。纵观本方之配伍，通中寓补，通补结合，与老年性便秘本虚标实之特点相契合。
卢师强调老年性便秘病机复杂，临床应用威灵仙丸时需灵活加减。气虚甚者，加人参、党参、白术等，或与补中益气汤合用；
血虚甚者，加熟地黄、当归、白芍、阿胶等补血药，亦考虑津血同源，加用养阴药，如麦冬、玄参、沙参等；
阳虚甚者，加制附子、肉苁蓉、锁阳、仙茅、巴戟天等温里补阳药，与黄芪合用，以“鼓动肾气，蒸腾肾水”；
气津阻滞甚者，加厚朴、柴胡、川芎、木香、陈皮等，以通郁闭之气津；
津亏肠燥甚者，可酌情配伍润肠通便药，如火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁等。
林某，男，62岁，2021年8月21日初诊。主诉：大便难解2年，加重1周。患者诉近2年以来大便难解，每次排便自觉腹胀伴肛门胀迫，但排便不多，大便前端较干，排便费力，便后不爽。曾多次自行服用麻仁丸，可稍缓解。近1周大便秘结加重，自行服用麻仁丸后，未见明显缓解，遂来就诊。8年前因肺部肿瘤行肺叶切除术，后常自觉心悸气短。查体：形体消瘦，面色晦暗，舌稍胖苔薄，脉缓无力。中医诊断：便秘，辨为肺脾气虚证。治法：补气健脾，宽肠行气。处方：威灵仙丸合补中益气汤化裁。药用：黄芪40 g，威灵仙15 g，枳壳15 g，生白术20 g，党参15 g，当归6 g，陈皮10 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2021年8月27日复诊：便秘、腹胀明显缓解，排便时肛门坠胀感较前好转，心悸气短减轻。守上方去威灵仙加火麻仁10 g，续服14剂，便秘明显改善，每日一行。嘱其续服补中益气丸1个月，巩固疗效，随访半年未复发。
按患者年逾六旬，脏腑气血渐衰，又因8年前肺部手术气血大伤，其本为脏腑气血不足，故见腹胀、肛门坠胀、排便费力，而大便不甚干燥；
平素常感心悸气短、脉缓而无力，乃气虚的佐证。方中重用黄芪补气，合党参、白术甘温益气；
威灵仙通利肠腑；
恐原方之枳实破气伤正，改为枳壳宽肠下气；
当归养血和营；
陈皮理气和胃，使诸药补而不滞；
甘草调和诸药。诸药合用，既益气补虚，又宽肠下气，调理肠道郁阻之气津，大便自通。因威灵仙辛温疏利，走窜之力强，老年体虚者不宜久用，故二诊时去威灵仙，加火麻仁。虑其曾因手术气血大伤，加之年事已高，体虚难以一时改善，故嘱其以培土生金法调养气血，以固疗效。