尹笑笑 程莲 李国青 顾秀婷* 王苇
干燥综合征（Sjogren’s syndrome，SS）是一种比较常见的慢性系统性自身免疫性疾病，主要侵及涎腺及泪腺等外分泌腺。病理主要是外分泌腺和上皮组织淋巴细胞浸润并形成慢性炎症为主要特征，最终导致腺体功能的破坏［1］，患者常出现口腔和眼睛干涩。本病还可引起皮肤黏膜、关节肌肉、呼吸、血液、神经等全身系统［2］出现不同程度的并发症，尤其是淋巴瘤、白细胞减低、肝损伤及肺间质性病变等，严重影响了患者的生活质量［3］。单一存在不合并其他系统性自身免疫性疾病的称原发性干燥综合征（Primary Sjogren’s syndrome，pSS）。磁共振（Magnetic resonance image，MRI）与超声（Ultrasound，US）作为诊断pSS 重要的影像学方法，但目前尚无针对两者分级诊断进行对比研究，本研究主要根据 2016 年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病协会（the European League Against Rheumatism/ American College of Rheumatology，EULAR/ ACR）颁布的原发性干燥综合征（Primary Sjogren’s syndrome，pSS）诊断标准［4］，探讨腮腺MRI、US 成像诊断pSS 的诊断效能以及评估腮腺MRI 分级与US 评分的一致性，为临床诊断pSS 提供更好的影像学检查手段。
1.1 临床资料 选取2018 年1 月至2019 年12 月在本院风湿科收治的pSS 患者76 例。排除标准：（1）头颈面部放射治疗史；
（2）活动性丙型肝炎病毒感染（PCR阳性）；
（3）无吸毒、吸烟、酗酒史；
（4）获得性免疫缺陷综合征；
（5）淀粉样变性、结节病、IgG4 相关性疾病；
（6）移植物抗宿主病。观察组76 例，其中女性68例，男性8 例，年龄25～79（58.3±13.1）岁。对照组51例，女性46 例，男性5 例，年龄为30～80（57.8±12.9）岁。对照组中29 例无临床症状，8 例患者有临床症状但不符合“2016 EULAR/ ACR 诊断标准”，3 例糖尿病患者。所有患者均进行MRI 腮腺成像和US 腮腺成像。
1.2 仪器与方法 （1）MR 仪器和检查方法：SS 患者腮腺MR 检查仪器采用德国西门子公司生产的超导型高场Verio3.0 MR，扫描线圈用头颅相控阵线圈。检查序列及扫描参数：检查序列包括横断T1WI 序列、横断T2WI 序列、冠状T2WI 序列和腮腺导管3Dspc（三维可变翻转角快速自旋回波）序列。扫描参数横断T1WI：TR=710 ms、TE=9.4 ms、层厚=3 mm、层间距= 0.5 mm FOV=220 mm、平均采集次数（Average）2 次、矩阵为320×320；
横断T2WI：TR=3,710 ms、TE=95 ms、层厚=3 mm、层间距=0.5 mm、FOV=220 mm、平均采集次数（Average）2 次、矩阵为256×256；
冠状位T2WI：TR=3,670 ms、TE=94 ms、层厚=3 mm、层间距=0.5 mm FOV=220 mm、平均采集次数（Average）2 次、矩阵为256×256 及3Dspc 序列：TR=3,000 ms、TE=737 ms、层厚=0.9 mm、FOV=280 mm、平均采集次数（Average）2次、矩阵为320×320。扫描范围：从颅底到颌下腺，范围包括两侧腮腺，3Dspac 包括两侧腮腺导管。（2）US仪器和检查方法：所有患者腮腺的US 检查使用飞利浦公司生产的Philips Affiniti 50 系列的彩色多普勒US 诊断仪，使用L12-5 的线阵探头，选取浅表模式，探头频率为10～12 MHz。扫查腮腺时患者的头部略微倾斜到与要扫描的一侧相对的一侧，以更好暴露检查区域，应同时扫查腮腺横断面及长轴，横断面及长轴切面均应完整的扫查完腮腺。在长轴扫查显示腮腺最大的切面测量上下径，在横断面显示腮腺最大的切面测量前后径及左右径。
1.3 图像分析 每位患者两侧腮腺分级结果一致则选择该分级，如果出现不一致选取图像分级较高的一侧记录分级。磁共振腺体分级参照［5］的分级方法0级：腺体内信号均匀，未见明显脂肪信号；
1级：腺体内稀疏分布点状细条状高信号影，腺体内可见少许小结节，结节间隙清晰；
2级：腺体内弥漫分布网格状高信号影，腺体内弥漫分布小结节，结节间隙清晰；
3级：腺体内可见弥漫分布的斑片状高信号影，面积＜50%，残留腺体呈多发结节状，腺体内可见大范围的高信号影；
4级：正常腺体萎缩基本被脂肪组织替代，脂肪组织面积＞50%。以腮腺分级≥1 级为阳性。
超声评分参照［6］改良评分，0 分：腺体实质呈密集点状中等回声；
1 分：腺体实质呈密集不均匀点状中等回声，局部可见直径＜2 mm 小片状低回声；
2 分：腺体实质呈弥漫性小结节样低回声改变，直径≥2 mm；
3 分：腺体实质低回声融合呈大片状与正常腺体回声混杂或呈弥漫性低回声；
4 分：腺体萎缩，腺体实质不均匀低回声或中等回声。以腮腺评分≥1 分为阳性。
1.4 统计学方法 采用SPSS l7.0 统计软件。MRI 与US诊断方法一致性采用Kappa 检验，Kappa 值为1.00 说明两种诊断方法完全的一致，Kappa 值在0.75～＜1.0 之间说明两种诊断方法具有很高的一致性，Kappa 值在0.40～＜0.75 之间说明两种诊断方法具有较高的一致性，Kappa 值＜0.4 说明两种诊断方法一致性较差，MRI 与US 对pSS 分级的相关性采用Spearman’S 相关性分析方法分析，r值越接近l，表示两种分级方法正相关关联性越大。比较MRI、US 两种检查方法诊断pSS 的ROC曲线下面积。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 MRI 诊断与临床诊断结果的比较 MRI 诊断pSS的准确度90.6%，敏感度98.7%，特异度78.4%。磁共振诊断结果与临床诊断结果比较，两组数据诊断一致性检验Kappa 值为0.797，两种诊断具有较好的一致性。见表1。
表1 MRI与临床诊断结果比较
2.2 US 与临床诊断结果比较 US 诊断pSS 的准确度88.2%，敏感度97.4%，特异度74.5%，US 诊断结果与临床诊断结果比较，两组数据诊断一致性检验Kappa值为0.745，两种诊断具有较好的一致性。见表2。
表2 US与临床诊断结果比较
2.3 MRI 和US 诊断ROC 曲线下面积 ROC 曲线得到MRI、US 的曲线下面积分别为0.886、0.859，MRI 和US 分级诊断pSS 的敏感度均达95%以上，ROC 曲线显示MRI 检查和US 检查方法对pSS 诊断无显著差异性（P＞0.05）。见图3。
图3 MRI与US诊断ROC曲线
2.4 MRI 分级和US 评分比较 对照组51 例中，MRI和US 分级诊断相同的有43 例，两者共同诊断0 级的36 例，I 级的4 例，II 级的3 例，MRI 诊断0 级的有4例US 诊断为1 分，MRI 诊断I 级的有4 例US 诊断为0分，MRI 诊断II 级的有2 例US 诊断1 分。pSS 组MRI和US 分级诊断76 例对照中，二者诊断相同为56 例，MRI 和US 诊断的具体分级（见表3）。MRI 和US 分级诊断有较好的一致性，Kappa 值为0.627。对pSS 分级行Spearman 等级相关系数分析，关联系数r为0.853，P＜0.01。
表3 pSS组MRI分级与US评分比较
常规MRI 检查可以清晰显示两侧腮腺大小形态及腺体内有无脂肪信号和结节，腺体与周围组织分界关系。本研究中腮腺MRI 分级对于pSS 诊断的准确度90.6%，敏感度98.7%，特异度78.4%。相较于既往的研究［7-8］，敏感度较高而特异度较低，最大的原因可能是本研究pSS 组病例纳入标准是“2016 年EULAR/ACR的标准”，对照组51 例中有8 例按照2012 年标准是符合SS的但是按2016年标准因不具备干燥症状而不能诊断为SS，导致敏感度高于以往研究而特异度相对较低。其次仅纳入pSS 患者，sSS 患者没有纳入研究可能导致了最终的结果与其他学者研究有所差别。
DELLI 等的研究表明US 对SS 患者的评分法具有很好的观察者之间与观察者内部的相符性［9］。本研究中US 对pSS 诊断的敏感度97.4%，特异度74.5%，较以往的研究［10-11］敏感度稍高，而特异度略低。原因与腮腺MRI 分级讨论中提到的原因类似。本研究中，pSS 组76 例患者腮腺MRI 分级与US 评分诊断对比，二者分级相同为56 例，Kappa 值为0.627，MRI 与US 分级诊断有较好的一致性。对两者的分级行Spearman 等级相关系数分析，关联系数r 为0.853（P＜0.01），显示二者分级诊断具有显著的相关性。pSS 组MRI 诊断III 级、IV级的分别有13 例和7 例，US 诊断3 分、4 分的分别有11 例和7 例，对于腮腺受累较严重的pSS 患者两者诊断结果几乎是一致的，因为分级较高的情况下腮腺腺体受累明显，腺体实质的改变在MRI 与US 上均很明显，阅片医师容易做出诊断。但MR 评级为I、II 级患者与US 评分为1 分、2 分的患者例数有较明显差别，原因可能是MR 分级标准与US 评分标准差异导致。淋巴细胞沿导管周围浸润，导管上皮细胞增生引起阻塞，造成腺泡萎缩、纤维化和导管扩张，随后腺泡萎缩加重，由脂肪组织替代［12］，腮腺的MR 分级以脂肪信号为标准，偏向于反映导管病变。在US 上以结节大小为评分标准，淋巴细胞浸润融合形成低回声结节，是SS 的特征性表现［13］，另外受不同观察者的经验差异，导致在腮腺病变较轻的情况下，MR 评级为I、II 级患者与US评分为1 分、2 分的患者例数有较明显差别。既往少有对干燥综合征的比较影像学研究，MRI 能反映导管病变，US 倾向于提示腺体病变，可相互进行补充，两者联合诊断SS 是未来的发展方向。
综上所述，MRI 和US 与临床诊断具有较高的一致性，腮腺MRI 分级与US 评分具有较好的一致性，可以提示病变受累程度，为临床治疗及随访提供依据。MRI与US 对pSS 的诊断效能均较高，两者均可以作为临床诊断pSS 的重要影像学手段。
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