王龙平，李妍妍，魏洁，韩流
(1.南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院 麻醉科，江苏 南京 210006；
2.江苏大学附属句容医院麻醉科，江苏 镇江 212400)
近年来，肱动脉入路血管介入诊疗在临床上得到越来越多的应用，可以满足全身血管介入手术的需求[1]，文献报道的肱动脉穿刺成功率接近100%[2- 3]，但穿刺相关正中神经损伤的发生并不少见，发生率为0.2%～3.3%[4- 6]，严重的正中神经损伤可能给患者带来长久的前臂功能障碍，因此，深入研究肘部肱动脉穿刺与正中神经相关的应用解剖，对降低该并发症具有重要价值。本研究我们拟对受试者进行肘部血管神经的超声扫查，测量肱动脉、正中神经的解剖参数，评估其空间解剖关系尤其是二者重叠情况，并总结相关因素对重叠发生的影响，为临床实施肱动脉穿刺提供应用超声解剖学的参考。
1.1 一般资料
本研究已经获得江苏大学附属句容医院伦理委员会批准，每例受试者进入临床研究前均知情同意并签署知情同意书。纳入2021年9月至2022年6月在江苏大学附属句容医院接受手术治疗的患者共100例。纳入标准：(1) 计划接受全身麻醉并有创动脉血压监测的择期手术；
(2) ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；
(3) 年龄18～75岁；
(4) 同意参加本临床研究并签署知情同意书。排除标准：(1) 患有周围血管性疾病；
(2) 患有冠状动脉相关疾病；
(3) 有局部皮肤感染、破溃、瘢痕和手术史等；
(4) 休克患者或接受强心药物、缩血管药物等治疗；
(5) 有周围神经损伤等神经解剖及功能异常；
(6) 上肢被动体位，无法配合完成超声评估。
1.2 方法
1.2.1 肱动脉与正中神经解剖关系扫查评估 患者取平卧位，双上肢外展，掌心向上，肘关节过伸轻度外旋，使用量尺标记高位线(肘横纹近端2 cm)、中位线(肘横纹)和低位线(肘横纹远端2 cm)3处穿刺水平线(图1A)。使用便携式超声仪(FUJIFILM SonoSite，美国)，高频超声探头短轴方向沿标记的水平线垂直皮肤进行扫查，辨识肱动脉与正中神经(图1B)，使用经皮外周神经刺激笔确认正中神经，观察肱动脉与正中神经的相对解剖位点。扫查时动作轻柔，肱动脉无明显受压，维持血管正常形状及位点。每例患者均行左右双侧扫查，每侧均行高、中和低位线扫查，即每例患者完成6例次评估。
图1 肱动脉与正中神经解剖关系扫查评估 A.肘关节过伸轻度外旋，标记高位线、中位线和低位线3处水平线；
B.不同水平线上使用高频超声探头短轴扫查肱动脉及正中神经
1.2.2 信息采集及参数测量 通过询问患者和查询电子病历记录患者年龄、性别、身高、体重等一般临床资料，计算体质指数(BMI)。
测量血管和神经参数(图2)：(1) 肱动脉(中心)与皮肤垂直距离(vertical distance of artery, VDA)；
(2) 肱动脉半径(radius of artery, RA)、横径(transverse diameter of artery, TDA)；
(3) 正中神经(中心)与皮肤垂直距离(vertical distance of nerve, VDN)；
(4) 正中神经半径(radius of nerve, RN)、横径(transverse diameter of nerve,TDN)；
(5) 肱动脉与正中神经水平距离(D)。
图2 血管神经参数测量示意图
观察正中神经相对于肱动脉的位置：(1) 桡侧；
(2) 尺侧。
观察肘部不同水平短轴截面的肱动脉和正中神经重叠情况：(1) 未重叠(D≥RA+RN)；
(2) 部分重叠(|RA- RN|
1.3 统计学处理
应用SPSS 26.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，不同穿刺水平、不同侧别之间的差异采用重复测量的方差分析和配对t检验。不同性别、不同年龄间差异采用独立样本t检验和单因素方差分析。计数资料的组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，多组样本率的两两对比采用卡方分割法。将穿刺水平、性别、年龄、BMI、左右侧等5个因素分别设定为自变量X1(高位线=1、中位线=2、低位线=3)、X2(女性=1、男性=2)、X3(≤44岁=1、45～59岁=2、≥60岁=3)、X4(BMI≤22=1、22～25=2、≥25=3)及左右侧X5(左侧=1，右侧=2)，重叠情况设为因变量Y(未重叠=1、部分重叠=2、完全重叠=3)，采用多元线性回归分析“步进法”进行判别分析，以建立上述影响因素与重叠情况之间的判别模型。P<0.05认为差异具有统计学意义。
本研究最终共纳入100例患者，男42例(42%)，女58例(58%)，平均年龄(54.81±14.98)岁，平均BMI(23.23±2.90)kg·m-2；
ASA分级Ⅰ级75例，Ⅱ级25例。每例患者均接受左右两侧肘部高、中和低位线扫查评估，共计600次。
2.1 肘部肱动脉与正中神经解剖参数
2.1.1 左右两侧正中神经和肱动脉解剖参数 TDA在中位线水平右侧宽于左侧，VDA在高位线及中位线水平时右侧浅于左侧，差异有统计学意义(P<0.05)。其他水平线的TDN、VDA、VDN差异无统计学意义(P>0.05)。正中神经多位于肱动脉的尺侧，但左侧高位线水平有18%的患者正中神经伴行于桡侧，明显高于右侧，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。
表1 左右两侧不同水平正中神经和肱动脉解剖参数
2.1.2 高、中、低位线不同水平正中神经和肱动脉解剖参数 左右两侧中位线及低位线水平TDA均明显宽于高位线水平(P<0.05)，且右侧中位线水平TDA也明显宽于低位线水平(P<0.05)；
左侧中位线及低位线水平TDN明显宽于高位线水平，且右侧中位线水平明显宽于其他水平(P<0.05)；
其余各穿刺水平TDA、TDN差异无统计学意义(P>0.05)。中位线水平VDA最为表浅，明显浅于高位线和低位线，低位线水平VDA也明显短于高位线水平(P<0.05)；
中位线水平VDN也均明显短于高位线和低位线(P<0.01)。左侧高位线水平有18%的患者正中神经位于肱动脉桡侧，明显高于同侧中位线和低位线水平(P<0.01)。见表2。
表2 不同穿刺水平正中神经和肱动脉解剖参数
2.1.3 不同性别患者正中神经和肱动脉解剖参数 本研究中，除右侧中位线水平，其余各穿刺位点女性TDA与TDN均明显细于男性(P<0.05)，两侧高位线和左侧中位线水平，女性VDA和VDN较男性更深(P<0.05)。肱动脉与正中神经尺桡侧位置关系的男女性别差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 不同性别患者正中神经和肱动脉解剖参数
2.1.4 不同年龄段患者正中神经和肱动脉解剖参数 低位线上年龄≥60岁患者TDA明显宽于≤44岁患者(P<0.05)；
高位线上，年龄≥60岁患者左侧正中神经出现在肱动脉桡侧的发生率明显高于≤44岁患者(P<0.05)。见表4。
表4 不同年龄段患者正中神经和肱动脉解剖参数
2.2 肘部肱动脉与正中神经解剖关系
2.2.1 左右两侧不同穿刺水平肘部肱动脉与正中神经重叠情况 高、中、低位线正中神经与肱动脉部分重叠和完全重叠发生率左侧分别为37%、9%、18%，右侧分别为22%、7%、16%。肱动脉和正中神经解剖重叠情况左右侧差异无统计学意义(P>0.05)。两侧中位线及左侧低位线水平，肱动脉与正中神经未重叠发生率明显高于高位线水平(P<0.05)；
右侧中位线水平未重叠发生率明显高于低位线水平(P<0.05)。见表5。
表5 左右两侧不同穿刺水平肱动脉和正中神经解剖重叠情况 例
2.2.2 不同性别者肘部肱动脉与正中神经重叠情况 男女性别间肱动脉和正中神经解剖重叠情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。
表6 不同性别者肱动脉和正中神经解剖重叠情况 例
2.2.3 不同年龄段者肘部肱动脉与正中神经重叠情况 不同年龄间肱动脉和正中神经解剖重叠情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表7。
表7 不同年龄段者肱动脉和正中神经解剖重叠情况 例
2.2.4 不同BMI者肘部肱动脉与正中神经重叠情况 不同BMI者间肱动脉和正中神经解剖重叠情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表8。
表8 不同BMI者肱动脉和正中神经解剖重叠情况 例
2.3 肘部肱动脉与正中神经重叠情况影响因素的判别分析
采用多元线性回归分析“步进法”输入变量进行判别分析，结果显示仅穿刺水平线选择对肘部肱动脉与正中神经重叠情况有影响，获得判别式如下：Y1=3.117X1-4.295，Y2=2.671X1-3.446，Y3=2.888X1-3.842。将病例的X1变量值带入判别式，Y值最大者即判定病例进入该重叠情况分类。判别分类结果检验显示的判别正确率为67.3%。
目前关于肱动脉穿刺导致正中神经损伤的机制主要包括以下几个方面：(1) 直接的穿刺损伤，部分正中神经损伤病例在手术探查过程中可以发现正中神经被刺伤的痕迹[5,7]；
(2) 穿刺部位的血肿形成，加之局部筋膜室结构的存在，血肿对正中神经持续压迫导致神经损伤[8- 9]；
(3) 动脉栓塞引起正中神经缺血，导致神经损伤[7]。本研究主要关注肱动脉穿刺过程中直接穿刺损伤的风险，并通过超声扫查测量肱动脉、正中神经的超声解剖参数，评估其空间解剖关系尤其是二者重叠情况，并总结相关因素对重叠发生率的影响，以便临床能以此为依据选择安全的肱动脉穿刺点。
目前肱动脉穿刺点的选择尚无统一的方案，多位于肘关节肱骨内外侧髁连线近端或远端1～2 cm处[10,11- 13]。直接的穿刺损伤是正中神经损伤的主要机制之一，不同穿刺点选择与正中神经损伤发生是否相关仍缺乏相关的临床应用超声解剖研究。本研究显示，TDA的左右两侧差异较小，而各穿刺水平线间差异明显，中、低位线水平两侧TDA均明显宽于高位线水平，同时中位线水平VDA最为表浅，明显浅于高位线和低位线，提示中位线水平肱动脉穿刺目标更粗大，且穿刺距离更短，具备更好的肱动脉穿刺条件。Shetty等[14]研究了20例患者中位线水平肱动脉和正中神经至皮肤的距离并比较了两者深浅关系，发现5%的患者正中神经位于比肱动脉更浅的位置，但并未比较不同位置两组深浅的差异，也未观察两者侧重叠关系。王锋军[4]对比了改良肱动脉穿刺(肘横纹近远端0.5 cm内)与常规肱动脉穿刺(肘关节近端1～2 cm)发现，改良法的穿刺时间更短，一次穿刺成功率更高。
此外，本研究中女性TDA及TDN均较男性更细，两侧高位线和左侧中位线水平，女性VDA较男性更深，提示上述3个部位女性需要更深的穿刺深度。
正中神经与肱动脉在水平桡尺侧上的伴行关系对肱动脉穿刺也有重要的指导价值。本研究中，肘部正中神经多位于肱动脉的尺侧，左右两侧及性别间均无明显差异，但穿刺水平线选择和年龄对其有一定影响，左侧有18%的患者正中神经位于肱动脉桡侧，明显高于右侧高位线水平，也显著高于同侧中位线和低位线，并且在高位线上，年龄≥60岁患者正中神经出现在肱动脉桡侧的发生率明显高于≤44岁患者。该结果提示于肘部中位线和低位线行肱动脉穿刺时，动脉桡侧相对安全，应尽量减少穿刺针向尺侧方向的倾斜，可减少正中神经穿刺损伤的风险，但在60岁及以上患者的肘上水平线，正中神经出现在肱动脉桡侧的可能性较大，穿刺操作时更需警惕，肱动脉桡侧进针有损伤正中神经的可能。
正中神经与肱动脉走行重叠，是增加穿刺损伤的重要原因，该解剖变异增加了穿刺损伤的风险，本研究中，高、中、低位线正中神经与肱动脉部分重叠和完全重叠发生率左侧分别为37%、9%、18%，右侧分别为22%、7%、16%。重叠情况的左右两侧及不同性别、年龄、体质指数间差异均无统计学意义，但穿刺水平线对重叠情况的影响明显，两侧中位线及左侧低位线水平，肱动脉与正中神经未重叠发生率明显高于高位线水平，右侧中位线水平未重叠发生率明显高于低位线。因此，就正中神经与肱动脉走行重叠情况评估穿刺安全性，顺序依次为中位线>低位线>高位线。同时，根据穿刺水平线参数，本研究建立了肱动脉—正中神经走行重叠情况的判别方程，可以为临床穿刺前预判穿刺风险提供一定的参考。
在实施肱动脉穿刺时，部分操作者考虑到肘部弯折、导管护理等因素，会将穿刺点设定在肘关节近心端[11]，但根据本研究的结果，肘上水平穿刺伴随着较高的正中神经损伤风险，同时穿刺深度较中低位穿刺点更深，给肱动脉触诊、穿刺调整均增加了相应难度，中位线水平可能是更好的选择。盲穿技术用于肱动脉置管时，正中神经易受到损伤[15]，如条件允许，在超声引导下行肱动脉穿刺，可有效避免正中神经损伤[1]。
本研究还有以下的局限性：(1) 研究时单纯应用超声解剖测量，依据测量的结果分析解剖相关因素对正中神经穿刺损伤的影响，指导临床实践，但最终仍然需要临床研究进行验证；
(2) 本研究依据超声影像进行参数测量，肱动脉、正中神经横径的测量是在其短轴切面上，由于肱动脉及正中神经的走行与短轴切面并非绝对垂直，因此其测量结果只能一定程度反映二者的解剖参数，加之扫查可能产生压迫形变，超声图像上测量操作的误差，结果可能与尸体测量存在一定的差异[16]；
(3) 穿刺损伤只是正中神经损伤机制中的一种，本研究结果仅提示穿刺操作本身导致损伤的风险，实际肱动脉穿刺中还需考虑局部血肿、栓塞、骨筋膜室综合征等因素[8]。
综上所述，肘关节中位线水平TDA宽且走行表浅，正中神经在肱动脉尺侧伴行关系稳定且神经动脉重叠比例低，该处实施肱动脉穿刺的穿刺损伤风险低。肘关节高位线水平肱动脉穿刺深度更深，正中神经在肱动脉桡侧伴行变异发生率高，且神经血管重叠比例高，该处实施肱动脉穿刺的穿刺损伤风险较高。临床实际操作中，在超声引导下进行穿刺更安全。
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