杨宜花，赵永红
(1．南昌医学院，江西 南昌 330004；
2.江西中医药大学，江西 南昌 330004)
2018年教育部发布《关于加强医教协同实施卓越医生教育培养计划的意见2.0》，指出培养具有真正的中医辨证思维的中医医师是核心任务。2019年国务院印发《关于促进中医药传承创新发展的意见》和《关于加快医学教育创新发展的指导意见》明确提出中医思维是新时代中医学人才必须具备的关键能力。2020年新冠肺炎疫情引发的医疗卫生服务需求变化，社会对中医药优秀人才的需求将更为迫切。中医药院校要勇担责任，传承精华，守正创新，培养更多具有职业胜任力的中医人才，在此背景下中医思维的培养任重道远。
目前众多研究发现中医学专业本科生教育存在着中医学科过度分化及精细分科[1-3]。笔者在长期教学中发现：由于精细分科教学及考核以课程自身的横向知识目标为重点，忽视整体观念、体系思维的建立和培养，知识基础呈点状孤立，理解粗浅，缺乏中医整体观念和辨证思维。
大一新生学习中医基础时常对名词定义理解不明，对于气血津液易将气与氧气、气体等同；
将五脏六腑与解剖学器官混淆；
尤其对阴阳学说认为“没有实体，宽泛空谈”。相反进入有实体的中药方剂学习时，又对中药“温热寒凉”四气，“酸苦甘辛咸”以及“归经”“升降浮沉”并不能理解和认同，无法从中医基础理论的相关知识“四季”“五行”“藏象”“气机升降出入”去理解。对于方剂学中六味地黄丸“壮水之主以制阳光”、肾气丸“以火之源以消荫翳”也无法从阴阳对立制约理解。更不用谈对“培土生金”“金水相生”“扶土抑木”“培土制水”等五行相生相克的认同。故而常因思维不足掉入“知识零碎枯燥、记忆量大难背”的痛苦中。对于中医基础“病因”“病机”与中药方剂“功效”“分类”以及应用范围无法理解推理。易将方药与现代药理混淆一体，学生越来越缺乏传统的中医思维，阻碍了其中医药思维的传承与发展。
对于中医诊断标准多，通过各种不同标准(辨证体系，如：脏腑辨证、气血津液辨证、八纲辨证等)分辨不同证型的疾病，学生常反馈“证型抽象、症状繁多”。进入中医内外妇儿各科学习时，知识点孤立，知识体系不全，无法对前后相关性的知识点联系起来，贯穿一线。辨证思维不足，整体观念薄弱，课程信心不足。对于中医学关于人体结构功能的不同理论体系没有分辨的能力，无奈之下掉入西医思维体系。导致当前中医毕业生经常会遇到非常广泛性的窘境，中医知识不深入无法辨证选药用方。因此帮助学生建立融会贯通的临床辨证论治思维方法应重回教学研究的重点。
中医学教学核心在于培养学生中医思维模式，中医学本科专业教育方法一定要顺应学科本身的特点，亟须建立更加体系化的教学方法。以“理法方药”知识串联教学研究顺应学科本身的特点，核心在于培养学生中医思维模式，提高诊治能力[4-6]。优化教学内容，进行教学课程改革探索，开设思维训练与能力训练相融合的课程。根据人才培养的目标，形成中医一体环形教学模式。早导入，重体系，强思维，读经典。对于中医学基础、中医诊断学、中药学、方剂学打通知识通路，形成学科内课程群之间的知识闭环，融会贯通教学特色改革(如图1)。
图1 中医思维的知识串联
2.1 中医思维培养的本质是夯实信念
坚实的社会信任和坚定的职业信念都依赖于卓著的诊治疗效，而辨证论治思维能力是确保中医诊疗水平的关键环节。然而现行中医教学存在教育西化、思维弱化、望闻问切技能退化、中医治疗特色淡化的现象。现代社会普遍认为中医诊疗水平差，疗效低，“好中医少”，无法满足人民健康需求，对中医信念逐渐流失，中医人的职业信念也日渐薄弱。因此，培育中医学生对中医诊治与疗效的自觉自信，是夯实中医信念的核心。故而，基于中医思维的教学模式建设首先需要坚定对中医辨证论治思维与诊治疗效的信念；
对丰富多元的辨证体系的自信；
对重视个体的诊疗模式的自信；
对整体辨证、综合论治思维的自信；
对方药配伍的自信；
对中医学天人合一整体观念及恒动变化观的自信；
对中医行业诊疗技能的自信。在中医辨证思维的全面体系性、天人合一的科学性以及中医论治重视个体针对性、预防前瞻性的优势上进行挖掘、整理，并通过巧妙的课程设计进行讲解。同时加强巩固和培育学生中医学的思维方式，让中医文化的思维方式在他们身上扎根并传承发展。引导和鼓励中医学生读经典、熟医理、辨方药、怀仁义、早临床。
2.2 中医思维培养的内涵是精通思辨
辨证论治是基于“经验(诊疗技能)-知识(理论思维)-证据(客观病证)” 的一种既客观又个性化、既有统一思维路径又有多种辨证方法的诊疗模式[7-8]。其步骤基本如下：其一，初步诊察，依次进行望闻问切，客观收集症状体征、病因，确定显著性征象即主诉。其二，根据中医理论知识辨析病变中心及主要线索、求证主要症状和其他症状之间是否能形成由同一病机的“症候群”，即初步辨明病机证型。其三，分辨诊断，进一步依据该病机推测病性、病位、病势、脏腑气血虚实变化，以主诉为中心，逐项展开鉴别诊断，重点补察。其四，核查统一，再次辨析所有症状与病机之间的关联性，贯通医理，保证“病-证-机”的契合。其五，立法制方，根据证型主次兼夹，标本缓急，选择先后治则，或除病因，或调病位，或调病机，或截病势。而后方随证立，证随方呈。联结客观症状与病症之间的核心环节就是对“病机”的“辨析”，明确“证型”。此外尚有对症治疗、辨病论治、审因论治，对症治疗可迅速解决疾病的最突出矛盾；
辨病论治具有明确治疗靶点，使治疗更具全面的优势；
而审因论治往往能针对病邪侵袭日久，正邪相搏、病理变化多级转化之后切中疗效。中医以辨证论治为主，结合辨症、辨病、辨因，从症、证、病、因不同层面对疾病进行层层分辨。总之诊疗的关键在于“辨析”，论治的关键在于“调整病机”。病症有变，病机有变，变亦有“辨”，所以“辨”当是中医临床诊疗的灵魂，以“理法方药”知识串联教学构建中医思维为主，当是中医思维教学模式建设的精髓。
2.3 中医思维培养的核心是辨证论治
任应秋先生有言掌握辨证论治是继承和发扬祖国医药学遗产的重要问题。中医思维内涵的准确把握是中医思维教学模式构建的基础，是中医学人才培养的着力点。中医最独特于西医之处在于辨“证”论治，“证”是对疾病不同时期动态病理的辨识，是对当下过程的精准治疗。而“病”反映其特定的病因所引起的特异性反应，突出疾病全程的特征。同一疾病在发展中的不同阶段病理不同，故而一“病”多“证”。不同疾病不同阶段可能病证相同，则多“病”同“证”，所以才有“同病异治，异病同治”。中医学依据辨证论治所实施个体化治疗使证病结合，更全面地反映疾病的发展规律。由此可见，“因时、因地、因人制宜”的辨证论治强调“天人合一”及人体内部协调统一的整体观念，与现代医学之“精准医学”所倡导的精准诊断和精准治疗之内涵高度一致并且全面领先。而现行中医教学以知识记忆为主的浅层学习为多，不及传统中医重视辨证诊疗思维技能培养，选药组方能力也日益弱化。故培养中医的核心思维技能——辨证论治的诊疗思维能力，为社会需求培养真实的中医专业人才是“理法方药”知识串联教学模式建设的核心目标。
3.1 强化学思践悟，引导思维训练
构建基于中医思维的“理法方药”知识串联教学模式，重点要以学生为主体，教师为引导，在讲授的过程中就要精心设计，充分引导学生体系思维训练。反复多次的实践就可以将理法方药的相关知识进行一线贯通，融会贯通，形成辨证论治的思维方式和思维习惯。经过反复训练，那么理法方药的知识就不再是一盘散沙，而是由中医思维所串起的辨证体系。需要突出即使是基础阶段的教学也不能仅仅局限于当下课程之内，应强化同一知识体系理法药方线性思维的综合梳理。如：风寒外邪致病特性-症状体征-病理证型-治则立法-常用药物-代表方剂(如图2)。领悟其中的机理、辨证、立法、选药、配伍等思维特点，更亟须增强思辨、领悟、实践能力的培养。加强对典型脏腑证型的前后分析，包括病因、辨证思路、治则治法、比较选药、方剂配伍等，使学生在学习中锻炼辨证论治思维的能力。整体的观念一旦形成，辨证论治的思维习惯便会形成一种思维能力，随着辨证的技能提升，临床的诊疗成效也会得到极大提高。同时实施早跟师、早临床，将学习、思考、领悟和实践结合起来，做到知行合一。
图2 风寒表证之理法方药
3.2 结合取象思维，引导举例具象化
客观世界的无限复杂性和天人相应的哲学思想使得中医诊治蕴含着明显的非逻辑直觉意象特征。医者要具备充分运用自身感官的能力，直接感知患者疾病，这与西医运用仪器检测结果大为不同。其次是直觉心悟，感受取象，据象类推的能力[9]。如洪脉，脉大有力感悟“脉道扩张”如水流“波涛汹涌”，如火势“大热炽盛”，在气血“气盛血涌”，这些都是直接感悟。因此中医教学要高度重视学生作为学习主体所拥有的既往知识体验以及生活环境对知识内容的思维过程及影响，引导学生细致观察自然环境中的事物现象。关键点是尽量使用常用事物为示例，充分调动学生的“感官体验”，例如“阴阳平衡”可列举冬日严寒人类围火炉取暖，夏日酷暑人类饮冰水解渴。如有趣的“蝉蜕”，其为知了蜕皮之壳所以能治多种皮肤痒疹，白昼鸣叫能利咽开音，入夜无声能镇静安神，以学生最熟悉的中药为例，在各种事物间构建“共同体验”(如图3、图4)。又如“东方-日出-春风-树木-情绪-舒畅条达”引导学生观物感受取象，据象类推。中医学教学应更多地融入日常的季节宜忌、礼仪风俗、节日饮食，并且明确强化地告诉学生，帮助他们培养善于观察的习惯，进行推理和联想。进而培养学生对患者家庭和人文背景的“感悟能力”，培养对疾病与环境之间隐性联系进行深入观察、主动感受的自觉意识和习惯。培养辨证观察的意识以及对不同症状体征进行分析、综合、抽象、比较及概括，最终确定症状之间共性病机的“主观评定”能力，而不是单纯的罗列表象。
图3 中药学总论
图4 蝉蜕之象与功效
3.3 结合整体思维，引导思考系统化
辨证论治思维是中医对人体生命活动以及疾病变化的理性认知方式，这种思维的基础来源于几千年中医文化对自然生活的认识和实践经验所形成的整体观念和普遍联系的世界观。后世医学高速发展，人体系统组织器官逐层明晰为细胞、分子、染色体、DNA、基因……医学分科日益精细，反而日益忽视人体为整体，疾病为局部；
环境是整体，人为局部的事实。器官细胞看得见，情绪精神、人文环境、全球气候被忽视。即使中医最显著的特征整体观念也逐渐被忽略。辨证论治是在整体观念的指导下对人体生理病理辨证治疗的具体思维方法，辨证治疗需要系统思维，将所有分散的在各科的知识点进行有序地整合形成体系，并形成全面的视角看待疾病的思维方式。多方指导学生关注事件之间的关系，如机体或疾病与环境季节关系，关注机体在各种外来影响(如突发事件)与自身调节作用下呈现的变化和症状，而不仅仅是机体本身的构成实体和功能。如笔者曾以真实案例开展教学：一位IT男性多年不育，精子生化检查、症状体征无任何异常。即使是大一学生经反复思考引导联想“IT-加班-压力-肝气郁滞-生殖能力低下”。教学不应孤立于专业内容之内，应该始终树立一个整体整合的教学观念，引导学生将知识进行相互迁移相互印证相互支撑。知识串联教学模式优化固有的教学框架，使学科之间建立知识联系并升华至思维交叉融合的关系，汇集证理法药方为一体，以整体观念为基础一线贯穿强化突出辨证思维训练。尤其在其他非中医学课程中包含和体现的中医思维，鼓励学生多运用中医思维协同理解分析，如王文佳等在《病原生物与免疫学》中应用中医思维讲解授课效果良好[10]。
3.4 结合逻辑思维，引导推理规范化
中医学蕴含着非常多的象形思维和整体观念，常以意象、形象、物象思维来认识人体生命，推导机体功能和疾病的发展。但是逻辑思维也是中医思维的重要组成部分[11]。没有逻辑思维的指导，审因辨证、据证立法、法证对应、方证对应、药证对应都是无根之木。逻辑思维和非逻辑思维相互补充，没有逻辑思维对症下药便是无稽之谈，没有非逻辑的形象思维，那么整体天人合一，整体观念，亦会是空中楼阁。例如在平衡阴阳、五行生克制化、急治标缓治本等方面都体现着中医的辨证论治逻辑。古今医家一直都是自觉应用但却较少强调，常常在长期大量临床之后才能言明。中医学对于辨证论治法治则具有完整的概念，命题和推理的理论体系，如仲景六经辨证，又各有经证腑证，经证腑证各有变逆之证，理法方药一线贯穿环环相扣，揭示了外感热病发展规律，其辨证论治亦有整体框架的严密逻辑。所以中医辨证论治思维培养也要结合逻辑思维，引导推理有助于纯化医学生诊断思维减少或避免误诊漏诊的发生也有助于医生将临床发现总结以使之上升为理论[12]。
3.5 倡导合作探究，引导翻转实践
培养中医思维是一个漫长的过程，需要不断地应用、训练才能习得，着力做好“以学生为主”的教学措施保障，最大限度调动学生学习的积极性和主动性。倡导探究学习——“为兴趣而学习”，以“亲友相关疾病”为兴趣基点进行学生自选主题的探究学习，满足学生强烈的好奇心、渴望成长的天性以及自我学习的体验和反思，对学习的程序，不做固定的要求。而针对所选疾病相同并且学习能力较弱的同学，引导合作学习，在相同的兴趣驱使之下，相互支撑，相互合作。将学习的认知技能和情感目标紧密结合，充分利用探究的热情和求知的激烈心情，一线贯穿，系统学习相关疾病的病机病理、辨证分型、选药用方，并结合患者的医疗病例相互对照，理论与临床相结合。针对有参与医药临床经历的学生在遇到合适的病症时，适度引导他们在医生的监管下进行临床实践，选药开方，让学生体会应用的快乐，激发探究的勇气，多应用，重实践，积极安排学生投入临床实践当中。
3.6 尊习研读经典，临床圆机辨证
只有思维，没有运用，最好的思维皆是空中楼阁。中医辨证论治的临床诊疗精髓在与疾病作斗争的过程中不断实践，是中医技能的实践和验证成果。中医诊疗重视医者思维经验，当个体经验被一定范围内认可和验证之后会形成学说观点更多地推广应用于临床，当疗效被民众和同行广泛熟知后便是“大医”。故而中医教学要从传承守正中医使命的必要性来构建和完善辨证论治思维教学模式。
辨证论治的中医思维必须在临床应用中得到练习，验证和巩固。传统的中医思维，更多的蕴含在中医经典课程《伤寒杂病论》《温病学》《黄帝内经》当中，读经典，背经典，赛经典，对于大一大二学生仅要求背诵主要条文，筑牢中医经典基础。多读经典，精读经典，可以加强中医思维，增强中医信心。对于大三大四学生要求理解原文，明晰辨证，研读医案，勤跟师，多临床。根据学习进度，分批临床，重点结合临床实际病例，以PBL学习方法开展病例教学讨论。重点考查学生分析病案，提出问题，解决问题的自主学习思维能力，要求学生详细记录病历讨论稿、最终病例分析报告，将讨论稿与最终分析报告与带教教师的临床诊断治疗进行比较思考。跟师学习临床辨证思维应用，突出临床理论相结合，开展实践操作，巩固传承经典学术思想和实践经验，并且能突出自我实践的思维与能力训练，圆机活辨。
3.7 守正强秉基石，助力科研创新
几千年来中医药在各种疫情灾害，如艾滋病、流脑、乙脑、人感染H7N9禽流感等传染病中为人类健康守卫护航，为中华民族繁衍生息作出了卓越的贡献。尤其是在抗击新冠肺炎疫情中有张伯礼、黄璐琦、葛又文这样能精准辨证从而大胆论治的中医人依据辨证论治思维结合科学研究创新，打破一贯以来疫情以“瘟毒”为主的思路，大胆研判为“寒湿疫毒”再次体现出坚挺的能力责任和使命担当。且又快速精妙配方“三药三方”如清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方，疗效举世共睹，造福人类。
故而中医教学要从传承守正到变革创新，厚实基础，科研助力。所以在对中医学生进行思维培养的教学中，需要重点针对有科研意向的同学给予引导，积极组织学生参加教师相关项目，或参加大学生创新创业训练项目、校外科研试验项目等。帮助学生组建科研团队，笔者团队在多年教学中培养中医思维，鼓励学生阅读文献，做笔记，共分享，利用数据挖掘技术进行方药分析，总结医家经验，学生收获了医学知识也学会了科研的方法。培养学生辨证思维能力、科研能力以及科研素养、科研思维能力，也有利于向“卓越医生”的培养目标靠近[13-16]。
4.1 探索课程改革，优化课程设计
优化教学内容，进行教学课程改革探索，开设课程群思维能力训练的融合性教学课程。例如，根据人才培养的目标，将方剂学中选取部分方剂的病因病机分析辨证分析药物分析与方药配伍内科疾病融合一体另设课程，并加强教师队伍建设，对教师专业课程相关学科课程群知识的素养方面进行重点培养，提高师资质量，改善师资结构。或者将中医内科疾病选取部分常见疾病联合经典课程《伤寒论》《金匮要略》《温病学》条文病证讨论，培养学生采用卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证、脏腑经络辨证不同辨证思维的能力。弥补学生面对具体病例毫无章法不知道采用哪种辨证方法，以及对多种辨证方法割裂不全的思维缺陷，进行专项系统讲解。
4.2 明确目标考核，优化过程评价
构建基于中医思维的“理法方药”知识串联教学模式，需要进一步优化过程评价、多元化评价维度。可以采用开卷考试、半开卷考试、论文考试、抽查病案考试甚至是辨识中药、穴位针刺、论文汇报等多种手段多种方式的考核形式改革。除了对专业维度的学习成果的终结性评价之外，需要更多地向学生辨治思维方面的“思考能力”倾斜。例如，在探究合作学习过程中，对于学生所收集的相关疾病资料、笔记、思维导图以及相关患者疾病的诊断，理解和方药应用进行分析。对高年级学生的经典阅读笔记，跟师笔记，也可作为平时考核材料。多采用真实病案教学法，以启发、讨论为主，培养学生分析病案、诊断疾病的思维习惯和能力。在考核中建设病案题库，学生随机抽取进行口述答题；
应用标准化病人，学生随机抽取并诊断，对于培养学生的诊断逻辑思维能力以及临床应变能力大有裨益，在很大程度上也提高了教学效果。对于思维的考核，建议多采取书面材料+面试口述的方式进行。对于分组合作的学生，尤其要考虑到学生的不同学习基础，学习能力，避免仅仅以分数结果为导向，重点关注评价的主体是学生思维兴趣，思维习惯，思维能力的成长，运用评价引导思维训练。引导学生不仅关注知识本身，而要关注知识的运用以及选择和判断，让评价不仅仅是批改结果，而是具有引导学生学习行为的教学过程之一。