许文勇，杨昌梁，叶端玲，邓丽霞，陈晓云
福建中医药大学附属厦门第三医院神经内科，福建 厦门 361100
急性缺血性脑卒中是神经内科的常见病、多发病，是导致人类致残和致死的主要疾病之一，约占全部脑卒中的80%。颅内急性闭塞的血管是否能够及时开通直接影响患者的预后[1]。国内外循证医学证实，发病6 h 内的急性脑梗死患者采用静脉溶栓桥接血管内介入治疗是积极有效的治疗方法[2]。正确有效评估这种治疗方法对患者脑功能及预后的影响对于指导临床方案的选择有着重要的作用。近些年来，由于脑电图检查的便利性，国内外各医疗、科研机构已逐渐将脑电图应用于脑梗死患者的检查评估。脑电图(EEG)作为一种可操作性强、敏感性高的脑功能检查手段已在临床上得到广泛应用[3]，但是目前国内外较少报道脑电图在急性期脑梗死血管内介入治疗中应用。本研究主要通过记录急性期前循环脑梗死患者血管内介入治疗后的脑电图变化特点，并运用脑电图异常分级标准(Synek 分级标准)以及脑电图反应性测试来判断脑功能损伤程度和预测预后，从而评估脑电图对急性期前循环脑梗死血管内介入治疗的评估价值。
1.1 一般资料 本研究经医院医学伦理委员会审查同意后，纳入2019年7月至2021 年6 月福建中医药大学附属厦门第三医院神经内科救治的42 例行急性前循环脑梗死血管介入治疗患者进行研究，其中男性25 例，女性17 例；
年龄44～78 岁，平均(60.61±8.55)岁。纳入标准：18～80 岁；
临床诊断急性缺血性脑卒中，既往无脑功能异常；
美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分＞8 分；
发病时间在8 h 以内；
影像学检查证实为颅内大血管闭塞；
直系亲属已签署知情同意书。排除标准：NIHSS评分≤8分或入院后症状明显改善；
药物难以控制的恶性高血压：治疗前收缩压≥185 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压≥110 mmHg；
对造影剂过敏；
急性颅内出血；
有活动性出血或有出血倾向；
重要脏器功能严重障碍或衰竭；
诊断后循环梗死。
1.2 研究方法 所有患者在入院时以及血管内介入治疗后24 h、3 d、7 d、1个月分别进行NIHSS评分评估(其中血管内介入治疗后1 个月NIHSS 评分通过随访获得)，评估时NIHSS 分值较入院时减少≥3 分，视为NIHSS 改善[4]；
于血管内介入治疗后24 h、3 d、7 d应用德国SIGMA 脑电图仪进行脑电监测、脑电图反应性测试。
1.3 脑电监测及脑电图反应性测试方法 采用国际标准10/20 系统安放头皮盘状电极，双侧耳垂安放盘状电极作为参考电极。时间常数为0.3 s，高频滤波为30 Hz，低频滤波为1 Hz。应用23 通道德国SIGMA 脑电图仪进行扫描。持续监测采集脑电信号30 min以上。脑电图结果分析分级标准采用Synek分级标准，Ⅰ级、Ⅱ级视为轻度异常，Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级视为中重度异常[5]。脑电图反应性测试方法：按压患者甲床予以疼痛刺激并耳旁发强声予以声音刺激，重复3 次，每次间隔1 min，任意一种刺激引起脑电图的单侧或双侧慢波改变或背影波幅改变则视为脑电图反应性阳性，反之则视为脑电图反应性阴性[6]。
1.4 统计学方法 应用SPSS 22 统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差()表示，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 不同脑电图反应性患者的预后比较 42 例患者中，脑电图反应性阳性31 例，该组患者血管内介入治疗后4 周NIHSS 改善24 例；
脑电图反应性阴性11 例，该组患者血管内介入治疗后4 周NIHSS 改善4 例；
脑电图反应性阳性者4 周NIHSS 改善率为77.42%，明显高于脑电图反应性阴性者的36.36%。差异有统计学意义(χ2=6.158，P=0.013＜0.05)。
2.2 不同Synek 分级患者的预后比较 42 例患者中，在血管内介入治疗后第7 天脑电图轻度异常组NIHSS 改善64.29%，高于脑电图中重度异常组的35.71%；
在血管内介入治疗后第4 周脑电图轻度异常组NIHSS 改善78.57%，明显高于脑电图中重度异常组42.86%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。
表1 不同Synek分级患者的预后比较[例(%)]Table 1 Comparison of prognosis between patients with different Synek classification[n(%)]
现阶段国内外临床工作中，针对急性期脑梗死患者预后的评估方法较多，比较常用的方法有临床评分量表、血清生物学标记物、神经系统的影像学检查等，但均具有一定的局限性。临床评分量表较多，统一性差，并且有较强的主观性；
血清生物学标记物种类繁多，且特异性与敏感性具有较大的差异；
影像学检查也具有一定的局限性，只能发现梗死病灶而无法反映脑功能的变化[7]。因此，探索一种新的检查方法来早期评估急性前循环脑梗死血管内介入治疗的预后具有重要的临床意义。脑电图检查是一种实时的电生理监测工具，可以及时显示脑细胞的电活动，并且敏感性高，可准确、客观地反映脑功能的变化情况，同时，脑电图检查又是无创的、能随时在床边操作、具有连续监测功能，在临床上已不仅仅用于癫痫的诊断。近几年国内外开始将脑电监测技术应用于脑梗死患者的检查评估，但应用于急性期脑梗死血管内介入治疗后的效果评估较少报道。
脑电活动的产生主要来源于大脑皮质的第3～5层的大锥体细胞，大锥体细胞群的自发性、节律性的电活动可通过头皮电极接入放大和记录器，脑电分析软件将数据转化为可视的电位变化，即形成脑电图。皮层丘脑非特异投射系统的活动影响脑电波同步节律的形成，间脑网状激活系统也可影响脑电活动的产生。然而，无论大脑皮层大锥体细胞、皮层丘脑非特异投射系统还是间脑网状激活系统的电活动形成均以细胞代谢为基础，因此，临床上能影响神经细胞代谢各种因素都有可能影响脑电活动的产生及节律的变化[8]。脑电图通过波幅、频率、节律以及局灶性的异常放电等特点来体现脑神经细胞的电活动变化情况，能够敏感地反映脑神经细胞代谢状态，因此脑电图所反映出来的脑电活动变化情况被认为是早期发现神经细胞病变的有效方法之一[9]。
脑梗死患者脑电活动的改变是由于责任血管闭塞导致梗死区域的脑细胞缺血缺氧，从而发生脑细胞代谢变化引起的。脑电图仪经头皮电极接收脑细胞电活动变化，并以不同波幅、频率、节律及局灶性的异常放电等形式反映神经细胞缺血的严重情况；
并通过头皮电极的位置来反映脑梗死的部位。另外，颅内闭塞的血管经治疗再通或梗死区域侧枝循环建立后，脑细胞缺血缺氧改善、脑细胞代谢逐步恢复，脑电活动也随之恢复，因此脑电活动的变化情况也被认为是早期神经细胞功能恢复的反映[10]。基于此技术，脑电监测技术逐步应用于脑梗死患者神经功能恢复的评估中。定性脑电图在脑梗死患者中无特异性改变，但其波幅、频率、节律的变化以及局灶性的异常放电具有一定的特征性，能反映脑梗死患者的脑缺血情况，从而评估脑梗死患者的预后[11]。
脑电图的反应性是指外界的有效刺激引起大脑皮层自发的脑电图频率或波幅的改变。人体对外界刺激的反应依赖于间脑的网状激活系统的完整性，因此，脑电图的反应性反映的是沿着人体的传入路径，通过脑干的上行网状系统投射至大脑皮层的神经元活动，能够体现脑皮层和皮层下功能。当严重脑损伤时，周围刺激产生的传入痛觉或听觉冲动无法到达大脑皮层，因此，脑电图无反应，所以在脑电监测时对脑梗死患者进行相应的刺激，所获得的脑电图反应性对脑梗死患者的预后判断具有重要意义[12]。本研究结果显示脑电图反应性阳性者4周后的NIHSS改善率显著高于脑电图反应性阴性者，提示脑电图反应性可作为急性前循环脑梗死患者血管内介入治疗后早期评估预后的一种检查方法。临床上脑电图分级标准常参照Lavazza 标准、Young"s 标准和Synek 标准[13]，其中，Synek 标准最常用，它将纺锤波昏迷、θ昏迷等情况纳入标准，提高了脑电图对脑血管疾病患者脑功能和预后评价的准确性。本研究应用Synek分级标准来评价急性期前循环脑梗死患者血管内介入治疗的预后，发现在治疗后第7 天脑电图轻度异常组NIHSS 改善率高于脑电图中重度异常组，在治疗后第4周，这种差异更明显，说明脑电图Synek 分级也能更早地评估患者预后，且Synek分级越低、预后越好。
综上所述，急性期前循环脑梗死血管内介入治疗后的患者脑电图Synek分级越低、预后越好，脑电图反应性阳性者预后较好。脑电图虽然对脑梗死的部位和范围没有准确的提示作用，但是对责任血管病变引起的脑功能变化有较好的反映；
同时，脑电活动所反映出来的脑功能变化常先于临床体征出现，因此，可将脑电图反应性及Synek分级作为一种常用的检查方法用于急性期前循环脑梗死患者血管内介入治疗后的预后评估中。由于本研究纳入样本量较小、研究时间较短，后续仍需扩大样本量及延长随访评价时间以进一步深入研究证实本研究结论，为今后临床应用提供更好的依据。