林静丽，李千千，罗秋朗
(中山市小榄人民医院重症医学科，广东 中山 528415)
谵妄是一种伴有认知功能、感知障碍的精神紊乱综合征，主要特征为起病急、意识障碍反复波动等。该病在ICU患者，尤其是老年患者群体中十分常见，有报道称在机械通气患者中谵妄发生率甚至高达60%～80%[1-3]。一旦发生谵妄可造成患者意外拔管、脱机困难，严重者甚至可造成患者死亡。目前已有针对谵妄发生因素的相关报道，但纳入的参考因素并不全面，本研究在临床实践以及文献资料中发现持续性口渴可通过引起患者焦虑、恐惧，进而产生精神躁动，既影响患者治疗效果，还可能造成谵妄发生风险增加[4-5]。
1.1一般资料：随机选取2019年1月～2021年8月在中山市小榄人民医院ICU住院治疗的205例重症为研究对象。纳入对象年龄27～66岁，平均(51.28±9.18)岁。①纳入标准:符合无创机械通气适应证，较好的自主意识且能配合评估；
无创通气时间>12 h；
自愿参与，且知情同意。②排除标准:意识障碍；
既往出现精神疾病史；
中途转科或出院；
中途停止无创机械通气。本研究获得医院伦理委员会批准。
1.2方法：自行设计ICU无创机械通气谵妄发生相关调查问卷，收集研究对象一般资料，包括年龄、性别、BMI、吸烟史(≥1支/天并超过1年)、饮酒史(≥2次/w并超过1年)、APACHE-Ⅱ评分、ICU停留时间(d)、高血压史、糖尿病史、镇静药物使用、无创机械通气时间(h)、吸入潮气量(ml/kg)、呼吸频率(次/min)、呼吸类型(张口/闭口呼吸)。
1.3持续性口渴评估：口渴感定义为因生理或行为等因素造成机体缺乏足够水分而出现的喝水欲望。采取数字评分量表(NRS)评估口渴程度[6]，以0～10分评价，分数越高口渴程度越高，0分为无口渴，1～3分为轻度口渴，4～6分表示中度口渴，7～10分表示重度口渴。本研究将重度口渴持续24 h以上定义为持续性口渴。口渴评估时间为每日8点。
1.4谵妄状态评估：患者转入ICU后第2天8点开始评估谵妄状态，用ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)评估患者是否发生谵妄，其包括四项评估指标：①精神状态急性改变或反复波动；
②注意力障碍；
③意识水平改变；
④思维无序或思维紊乱。同时符合第1、2条，且满足第3或第4条可诊断为谵妄。CAM-ICU中文版灵敏度为89%～100%，特异度为93%～100%，信度为0.79～0.96[7]。
2.1ICU无创机械通气患者谵妄发生的单因素分析：205例ICU无创机械通气患者中有35例患者发生谵妄，发生率为17.1%。单因素分析结果发现，谵妄组在平均年龄水平、男性比例、BMI、饮酒史比例、高血压史比例、ICU停留时间(d)、无创机械通气时间(h)、吸入潮气量(ml/kg)、呼吸频率(次/min)、张口呼吸比例及持续性口渴比例均显著高于非谵妄组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 ICU无创机械通气患者谵妄发生的单因素分析[n(%)]
2.2ICU无创机械通气患者谵妄发生的多因素Logistic回归分析：以ICU无创机械通气患者是否发生谵妄为因变量，将单因素分析具有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析中，见表2。结果显示ICU无创机械通气患者的高血压史、无创机械通气时间、吸入潮气量、呼吸频率、张口呼吸、持续性口渴是谵妄发生的独立危险因素(P<0.05)，其中持续性口渴患者的谵妄发生风险是非持续性口渴患者的5.769倍(95%CI：3.119～10.673，P<0.001)。
表2 ICU无创机械通气患者谵妄发生的多因素回归分析(n=205)
本研究ICU无创机械通气患者的谵妄发生率为17.07%，单因素和多因素Logistic回归分析结果表明患者的高血压史、无创机械通气时间、吸入潮气量、呼吸频率、张口呼吸、持续性口渴是谵妄发生的独立危险因素，其中持续性口渴是最重要的独立危险因素，存在持续性口渴患者的谵妄发生风险是非持续性口渴患者的5.769倍。机械通气可造成胸内压力增加，回心血减少，血压不稳定，若患者合并高血压将加重血压的不稳定性，引起脑部供血不足和缺氧，进而诱发谵妄。机械通气时间延长会增加患者不舒适、恐惧、焦虑等负性情绪，增加应激反应，影响患者睡眠和精神状态，进而导致谵妄发生。吸入潮气量和呼吸频率增加、张口呼吸都提示患者存在一定程度呼吸障碍，这会造成氧饱和度降低，脑部缺氧，进而引起谵妄。以往研究极少有关注ICU无创机械通气患者口渴与谵妄发生是否存在相关性，有研究发现，约70%的患者在ICU内感到剧烈口渴，而对于气管切开患者，口渴发生率高达80%[8-9]，本研究也显示张口呼吸同样是谵妄发生的高危因素，说明气管切开或张口呼吸的液体丢失量较多，会引起口渴程度加重[10-11]。而国内一项调查显示，ICU患者对于缓解口渴状况的需求较迫切[12]，说明口渴对患者的精神和心理困扰较大，需要引起医务工作者的广泛重视[13]。研究显示，液体缺乏对ICU无创机械通气患者谵妄发生具有重要作用，可能与大脑组织灌注不足和代谢产物浓度增加有关[14]。有证据表明补充足够液体可有效预防谵妄发生，但仅针对癌症患者[15]。而ICU患者由于呼吸功能受损及液体补充受限，机体常处于相对缺水状态，而长期使用无创机械通气，尤其是对于自主呼吸功能显著不足的患者，几乎依赖呼吸机长期维持，呼吸机会带走呼吸道较多的水分，患者长期处于液体补充不足的状态，可能会产生烦躁和焦虑，随着代谢产物的不断增加，大脑由于低血流量灌注而不断产生损伤，诱发谵妄发生[16]。
目前针对ICU患者口渴的措施主要包括饮水、湿润口腔。有研究采用改良式面罩饮水法帮助患者缓解口渴症状，整体效果较好，相比于直接摘掉面罩饮水，其在降低呛咳发生率上作用更加显著[17]。而临床常使用棉签或纱布湿润口腔，对于缓解口渴症状作用有限，而采用温开水喷雾法湿润口唇能达到湿润口腔的作用，但对于无创机械通气患者的使用具有局限性，需要摘掉通气面罩，快速湿润口腔，但此措施具有一定安全风险[18]。同时，最新研究显示，冰水擦拭联合冷藏薄荷漱口水喷雾能有效改善ICU患者口渴状况[19]，而ICU无创机械通气患者的液体管理对于口渴发生具有直接影响，计算患者液体出量也要评估机械通气造成的呼吸道液体丢失量，尤其是长期机械通气患者，气道液体损失量较大，需要及时补充液体。
综上所述，持续性口渴是ICU无创机械通气患者发生谵妄的高危因素，临床应采取综合护理措施改善患者的口渴程度，预防和缓解ICU患者谵妄发生。
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