宋 鸽，陈君颖，邬锡锋，潘新亮，李雪寒，马冠生，严 翊
(1.北京体育大学运动人体科学学院，北京 100084；
2.北京大学公共卫生学院营养与食品卫生学系，北京 100191)
世界卫生组织(World Health Organization，WHO)将儿童肥胖症视为最严重但可预防的全球公共卫生挑战之一[1]。近年来我国学龄儿童青少年肥胖患病率快速增长，如果没有有效的干预措施，预计到2030年，中国将有近5 000万儿童超重或肥胖[2]。而超重/肥胖学龄儿童很有可能将该现象延续至成年[3]，因此当前迫切需要有效的预防或干预措施来应对这一快速增长。
儿童肥胖发生的因素复杂且多样，其中身体活动不足与静坐时间/视屏时间增加可能是儿童青少年超重/肥胖的主要原因之一[4]。然而目前研究仍存在结论不一致情况，且我国学龄儿童对身体活动水平的重视程度不足，静坐时间过长。鉴于身体活动对学龄儿童生长发育起到关键积极作用[5]，而身体活动的增加能否作为肥胖的无损式防治方法亟需进一步验证，因此对身体活动与学龄儿童青少年肥胖的关系进行全面科学探讨、从而向全社会进行推广至关重要。本研究通过系统检索1998年至2020年国内外公开发表的相关文献对现有的证据进行总结和分析评价，从循证医学的角度深入探究身体活动及静坐行为与学龄儿童青少年肥胖的关系，并总结了影响学龄儿童身体活动水平的因素，从而为预防和改善我国儿童青少年超重及肥胖现象、相关指南的颁布及干预政策的制定提供科学依据。
1.1文献检索策略
所有文献来源于中国知网(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、万方数据知识服务平台(Wanfang Database)和维普资讯中文期刊服务平台(the Chongqing VIP Chinese Science and Technology Periodical Database，VIP)数据库、PubMed、Embase、EBSCO、Web of Science和Cochrane Library数据库，检索时间为1998年1月1日至2020年9月30日。依据各数据库特点，运用主题词、关键词或自由词方法进行检索，语种限定为中文和英文。主题词之间使用逻辑符号“AND”连接，各主题内部检索词使用逻辑符号“OR”连接，检索词详见表1。
表1 文献检索情况
1.2文献纳入与排除标准
由2名研究员根据题目和摘要对检索文献进行初筛，排除明显不符合主题的研究。初筛完毕后阅读全文确认最终纳入研究，出现意见分歧时，由研究小组确定。文献纳入标准：①文献研究类型包括系统综述、实验性研究、观察性研究；
②文献为身体活动及静坐行为与肥胖关系的研究，结局指标为体重、体质量指数(body mass index，BMI)、体脂率、腰围、腰臀比等身体成分评价指标或其他健康相关指标；
③研究对象为学龄儿童青少年(5～19岁)；
④身体健康，无代谢性疾病。文献排除标准：①文献语言非中文或英文；
②原始资料为会议摘要、学术论文等非正式发表文献；
③重复发表文献，取资料最完整者；
④未涉及结局指标和研究质量差的文献。
1.3文献处理方法
由2位研究人员对所纳入的文献进行数据资料的提取，提取的内容包括文献第一作者及年份、研究地区、研究类型、研究对象、干预层面、干预组、对照组、干预时间、身体活动或静坐行为测量方法、身体成分评价方法、其他评价指标、数据来源、主要结果或结论。
1.4质量控制与分析
采用牛津循证医学中心(Oxford Center for Evidence-Based Medicine)制定的证据水平标准对本文纳入的观察性研究、实验性研究和系统综述进行证据水平判定[6]，该研究证据使用的推荐强度分为5级，即Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级，每个推荐强度下有不同的证据级别，用字母a、b、c表示。
2.1文献基本信息
本文初步检索到文献11 237篇，通过Note express进行重复文献筛查，剩余文献7 044篇。根据总体要求和排除标准，排除质量低、不符合纳入标准的文献，初筛排除5 840篇文献；
浏览全文后排除1 164篇文献，最终共有40篇文献作为本次研究的主要证据，检索流程见图1。共包括15篇观察性研究、14篇实验性研究及11篇系统综述。依据牛津中心的循证医学证据水平指南对纳入本研究的40篇文献进行证据水平判定[7]，结果显示，全部文献的研究质量较高，证据水平在Ⅰa～Ⅱc之间，其中Ⅰa 5篇，Ⅰb 7篇，Ⅱa 6篇，Ⅱb 10篇，Ⅱc 12篇。
图1 文献检索过程
2.2身体活动与肥胖关系的观察性研究
本研究共纳入15篇观察性研究，其中9篇研究提出提高身体活动水平，减少静坐行为或屏幕时间与肥胖负相关[8-16]，2篇研究提出屏幕时间(或看电视时间)在一定程度上可以预测未来肥胖的增加[17-18]，而有4篇研究指出静坐行为增加与肥胖指标无关[19-22]，见表2。
表2 身体活动与肥胖关系的观察性研究
2.3身体活动与肥胖关系的实验性研究
本研究共纳入14篇实验性研究，包括5篇随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)、4篇集群随机对照试验(cluster randomized controlled trial，CRCT)、2篇自身前后对照试验、3篇非随机对照试验。其中，6篇研究明确提出干预后改善了肥胖状态，可使身体成分发生积极变化[23-28]，5篇研究报告未发现身体成分方面的改变[29-33]，5篇研究指出干预后改善了儿童青少年的代谢状况、心理状态、心肺健康、胰岛素敏感性[23-24, 28, 30, 33]，另有5篇研究报告了干预后儿童青少年的身体活动水平增加[25-26, 34-36]，见表3。
表3 身体活动与肥胖关系的实验性研究
注：大强度身体活动(vigorous-intensity physical activity，VPA)、皮下脂肪含量(subcutaneous adipose tissue，SAT)、腹部总脂肪含量(total abdominal adipose tissue，TAAT)、内脏脂肪含量(visceral adipose tissue，VAT)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)、腹部皮下脂肪含量(subcutaneous abdominal adipose tissue，SAAT)、去脂软组织含量(lean soft tissue mass，LTM)、身体活动(physical activity，PA)、肱三头肌皮褶厚度(triceps skin-fold thickness，TST)、血压(blood pressure，BP)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglycerides，TG)、极低密度脂蛋白(very low-density lipoprotein，VLDL)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)。
2.4身体活动与肥胖关系的系统综述
本研究共纳入11篇系统综述，其中6篇系统综述提出身体活动干预可以改善肥胖儿童青少年的身体成分，在预防和治疗肥胖中具有重要作用[37-42]；
1篇系统综述提出减少静坐时间会导致BMI下降[43]，1篇系统综述指出没有明确的证据表明延长的静坐时间与肥胖有关[44]；
2篇系统综述指出以家庭为基础的干预对身体活动水平的增加有积极影响[45-46]，1项系统综述指出以学校为基础的多成分干预对身体活动的影响较小但有统计学意义[47]，见表4。
表4 身体活动与肥胖关系的系统综述
近30年来，全球儿童肥胖正以惊人的速度增长，已成为一个日趋严重的危害健康的公共卫生问题。通过对1998年至2020年国内外公开发表的文献梳理发现，大量研究集中在①身体活动水平与儿童超重/肥胖发生关系的探讨；
②身体活动水平的提高对超重/肥胖儿童少年体重管理及其他健康效果的影响；
③儿童青少年身体活动水平的影响因素。
3.1身体活动水平与肥胖关系分析
目前对儿童身体活动水平与超重/肥胖关系的研究，主要采用BMI、腰围、体脂率、瘦体重指数、BMI-z分数、脂肪量、脂肪质量指数、去脂质量、去脂质量指数及皮褶厚度等指标进行评价。几乎所有研究结果都表明身体活动水平与儿童肥胖呈负相关，而静坐时间或视屏时间与儿童肥胖呈正相关，并且这两者对儿童超重/肥胖的影响可能是独立的[12]，即尽管有较高水平的身体活动，但如果静坐时间过长仍对健康产生不利影响。静坐时间和身体活动对肥胖的影响也存在性别差异，男孩更应该注意日常生活中静坐时间的减少及身体活动水平的提高[9,20]，尤其应增加中等强度以上活动水平。尽管有极少数研究结果显示身体活动或静坐时间与儿童肥胖无明显相关，但研究都表明了自身的局限性，如追踪时间较短、样本量较低，同时结局指标检测方法非金标准等，这些都造成了研究结果的偏倚性。同时本研究注意到，目前仍缺乏大规模且系统性的中国儿童身体活动与肥胖关系的观察性研究和实验性研究，使我国利用身体活动干预进行超重/肥胖儿童防治缺乏理论和实践依据，因此未来应加强此类研究。
3.2身体活动干预与儿童肥胖影响分析
身体活动干预对儿童肥胖的影响效果与身体活动干预周期、干预对象数量、干预方法及评价指标等因素密切相关。本研究纳入的实验性研究中证实对7～16岁儿童进行8周到1年的身体活动干预，可以在提高其身体活动水平的同时，改善身体成分，同时改善心血管机能[23]，提高心肺耐力水平[32]、胰岛素敏感性[30]、机体代谢水平和心理健康[33]。且有氧运动联合抗阻运动的效果优于单一训练方式[41]，同时适当增加高强度间歇运动对心肺功能及心脏代谢健康有明显益处[32]。然而，目前研究关于超重/肥胖儿童青少年运动干预的最佳剂量仍处于探索阶段，同时针对不同年龄段及不同性别学龄儿童的身体活动干预方案仍需要进一步明确，未来急需设计更为严谨的实验进行个性化剂量效应的探索。
3.3影响儿童青少年身体活动改变的因素分析
本研究纳入文献中所涉及的影响儿童身体活动水平的因素主要包括家庭、学校、社会及自然环境等。家庭是儿童青少年重要的成长环境，父母的鼓励支持、奖赏措施有利于身体活动干预计划的完成，且父母的体育意识、榜样作用、家庭运动氛围有利于儿童身体活动水平的增加。同时研究显示基于家庭的身体活动促进措施在健康儿童家庭中效果更为显著[46]，这也提示相关专家急需对肥胖儿童家庭进行身体活动的健康宣教，避免出现健康收益两极分化现象。而在新冠疫情流行的大背景下，家长也应该利用视屏时间，使用数字媒体带领居家儿童增加身体活动。
学龄儿童的主要生活场所为学校，学校的运动设施和场地、课程安排、文娱活动、教育宣传等对学龄儿童身体活动的增加起到关键作用，相比于基于个体的身体活动干预模式，学校对于学生身体活动的重视可能更有利于调动儿童进行身体活动的积极性和参与度，不仅有利于身体成分的改善、代谢的提高、还可能有利于改善儿童青少年的心理健康和社会情感[33]。另外，社区提供的场所、设备、氛围营造等同样有利于学龄儿童青少年身体活动的增加，并且是学龄儿童课后活动的场所基础。因此社区应具备安全的活动场所及设施，可多组织相关的社区活动从而提高学龄儿童青少年的身体活动水平。
因此联合学校、家庭及社区的综合性干预是面向学龄儿童的非常有效的干预方案，值得广泛推广。未来的研究可基于此设计内容丰富的干预形式，并从多角度、多方面评估身体活动干预带来的多重影响。目前我国仍需要借鉴国外经验，设计更系统全面、更符合我国国情的身体活动与学龄儿童肥胖关系的研究，从而为身体活动防治超重/肥胖提供更高质量的证据。
综上，学龄儿童青少年身体活动水平与肥胖负相关，屏幕时间(尤其是看电视时间)与肥胖正相关。提高儿童身体活动水平有利于体重及健康管理。鉴于家庭、学校、社会是提高儿童青少年身体活动水平的重要影响因素，在设计干预方案时，建议从多层次、多角度(个体、家庭、学校、社会)、多评估指标全面分析和综合设计方案。
说明：本文作者为《儿童肥胖预防与控制指南(2021)》修订委员会专家组及其团队成员。《儿童肥胖预防与控制指南(2021)》修订委员会是由国家卫生健康委疾控局委托、北京大学公共卫生学院牵头成立，通过对关键问题进行循证，以循证结果为依据制定推荐意见并完成《儿童肥胖预防与控制指南(2021)》的撰写。
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