陈少川 童华生 钱晶
重症创伤是指只受伤部位的脏器或骨骼对患者生命造成威胁，如开放性气胸、脏器大出血、严重颅脑损伤、脊髓损伤等一系列疾病均可统称为重症创伤，具有高死亡率、高致残率的特点［1］。既往临床主要通过急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评价患者病情、预后情况，其分值越高，代表病情越严重、预后越不乐观，但是该评分主观意识高，结论存在一定偏倚［2］。经临床进一步实践发现，重症创伤患者多合并创伤性凝血病（Trauma induced coagulopathy，TIC），主要表现为凝血功能混乱。基于上述，多位学者认为凝血功能是导致器官功能障碍的直接因素，相关凝血因子可通过激活相应的炎症介质和促炎症介质发生，在重症创伤患者TIC、预后中具有一定地位，但统一研究也表明凝血功能指标不能清楚反应发病机制，具有局限性［3］。然而近年接连有学者表明血乳酸（Lactic acid，Lac）可能参与重症肺炎的发病过程，其是糖代谢中间产物，对机体氧合功能起到调节效能［4］。本文旨在分析Lac、血小板计数（Platelet count，PLT）及凝血功能检测在重症创伤患者TIC、预后中的预测作用，报道如下。
1.1 一般资料
选取2020年1月10日至2022年9月30日惠阳三和医院收治的重症创伤患者150 例，按照排除标准：年龄小于18 岁，ISS 评分小于16 分，重要数据缺失，如APTT、PT、INR、FIB、CRP 等；
最终筛选118 例重症创伤患者，其中女45 例，男73 例，年龄23～63岁，平均年龄（46.29±5.63）岁，受伤到入院时间18 min～3.5 h，平均受伤到入院时间（2.17±0.54）h，创伤原因：车祸62 例，坠落伤31 例，压砸伤16 例，其他原因9 例。118 例重症创伤患者依据TIC 诊断标准［ATC 值包括APTT 或PT 延长50%，国际化标准比率（Internationalization standard ratio，INR）≥1.5，PT比值（患者PT/平均实验室PT）＞1.5 或者纤维蛋白原＜1 g/L）］［5］分为对照组80 例（重症创伤不并发TIC 患者）和研究组38 例（重症创伤并发TIC 患者），其中对照组男47 例，女33 例，年龄23～62 岁，平均年龄（45.77±5.26）岁；
观察组男26 例，女12 例，年龄22～63 岁，平均年龄（46.71±5.43）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
纳入标准：①观察组TIC 诊断标准符合2014年急救与重症监护杂志中Lee 等发表文章创伤性凝血病第1 部分：病理生理学和诊断［5］；
②近期或为未长期使用抗凝、抗血小板药物及免疫抑制剂等；
③临床资料齐全。排除标准：①免疫系统异常者；
②凝血功能障碍者；
③伴有精神、心理疾病，无法正常沟通者。
1.2 方法
所有研究对象在患者入院时采用EDTA 抗凝采血管采集患者静脉血10 mL，于3 000 r/m，4℃条件下离心20 min，吸取血浆分装于0.5 mL 的EP管，标好日期和序号后置于-80℃的冰箱保存。采用全自动凝血分析仪（希森美康公司CS-5100）检测凝血功能水平，包括凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（Activated partial thrombin time，APTT）、凝血酶时间（Thrombin time，TT）、纤维蛋白原浓度（Fibrinogen concentration，FIB）及D-二聚体（D-Dimer，D-D）；
采用比色法检测血清Lac 水平；
应用迈瑞全自动血细胞分析仪检测PLT。
1.3 观察指标
对比对照组和观察组Lac、PLT及凝血功能（PT、APTT、TT、FIB、D-D）；
采用多元Logistic 回归分析重症创伤患者TIC 发生的多因素；
患者出院后，采用电话、上门等方式进行3 个月随访，随访时间截止2022年12月，根据随访期间情况分析患者随访情况，分为预后良好组（无死亡、出院后生活质量优良）、预后不良组（死亡，出院后生活质量差）；
对比不同预后情况的临床资料，主要包括性别、年龄、APACHEⅡ评分、GCS 评分、ISS 评分、体温＜35 度、血红蛋白、血肌酐、Lac、PLT、凝血功能水平；
采用多元Logistic 回归分析影响重症创伤患者预后不良的危险因素。
1.4 统计学分析
数据分析采用SPSS 23.0 软件处理；
符合正态分布的计量资料以（）表示，采用t检验；
计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；
采用多元Logistic 回归分析影响重症创伤患者预后不良的危险因素；
以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 Lac、PLT及凝血功能
观察组Lac、PT、APTT、TT 及D-D 水平均显著高于对照组，且PLT、FIB 水平低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组Lac、PLT及凝血功能（±s）Table 1 Lac，PLT and blood coagulation function between the two groups（±s）
表1 两组Lac、PLT及凝血功能（±s）Table 1 Lac，PLT and blood coagulation function between the two groups（±s）
组别对照组观察组t 值P 值n 80 38 Lac（mmol/L）1.63±1.05 3.29±2.18 5.596＜0.001 PLT（×109/L）199.49±20.21 182.21±16.09 4.617＜0.001 PT（s）12.37±3.61 18.82±5.14 7.870＜0.001 APTT（s）35.27±8.62 70.02±11.46 18.339＜0.001 TT（s）16.38±2.71 22.94±4.06 10.395＜0.001 FIB（g/L）3.94±1.88 2.61±1.05 4.064＜0.001 D-D（ng/mL）121.17±13.64 198.25±15.71 27.296＜0.001
2.2 分析影响重症创伤患者发生TIC 的多因素
以患者有无发生TIC 设为因变量，Lac、PLT及凝血功能设为自变量，经多元Logistic 回归分析显示，Lac、PLT 及D-D 水平升高是重症创伤患者发生TIC 的危险因素（P＜0.05）。见表2。
表2 影响重症创伤患者发生TIC 的多因素Table 2 Multiple factors affecting the occurrence of TIC in patients with severe trauma
2.3 不同预后临床资料
预后良好组91 例，预后不良组27 例，两组性别、年龄比较差异无统计学意义（P＜0.05）。两组APACHEⅡ评分、GCS 评分、ISS 评分、体温＜35 度、血红蛋白、血肌酐、Lac、PLT、凝血功能水平比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 不同预后情况临床资料比较［（±s），n（%）］Table 3 Comparison of clinical data with different prognosis［（±s），n（%）］
表3 不同预后情况临床资料比较［（±s），n（%）］Table 3 Comparison of clinical data with different prognosis［（±s），n（%）］
因素性别（男/女）年龄（岁）APACHEⅡ评分（分）GCS 评分（分）ISS 评分（分）体温＜35 度（n）血红蛋白（g/L)血肌酐(μmmol/L）Lac（mmol/L）PLT（×109/L）PT（s）WBC（×109/L）APTT（s）TT（s）FIB（g/L）D-D（ng/mL）预后良好组（n=91）55/36 46.88±10.92 12.94±4.27 12.13±4.53 29.87±4.26 5（5.00）10.88±4.04 73.22±11.24 1.50±0.25 196.58±16.38 11.55±4.84 17.75±6.94 52.42±3.28 17.71±1.05 3.71±1.94 132.32±7.24预后不良组（n=27）18/9 43.07±10.63 20.07±5.49 5.11±2.41 36.54±6.72 8（29.62）7.53±3.41 91.08±14.36 4.40±1.42 184.95±11.29 24.21±6.27 15.53±7.54 73.24±7.12 24.18±3.69 2.01±0.32 203.27±9.33 χ2/t 值0.342 1.601 7.116 7.718 6.186 12.372 3.911 6.785 18.706 3.449 11.120 1.430 21.399 14.935 4.521 41.733 P 值0.558 0.112＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.155＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001
2.4 影响重症创伤患者预后相关因素分析
多元Logistic回归分析结果显示，APACHEⅡ评分、GCS 评分、ISS 评分、Lac、PLT、凝血功能水平是影响重症创伤患者预后的的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。
表4 影响重症创伤患者预后相关因素分析Table 4 Analysis of factors related to prognosis of patients with severe trauma
关于TIC 的病理生理和发病机制，与传统观念不同，现在认为TIC 是多种因素共同作用的结果，其中涉及损伤严重度、失血、凝血、凝血底物消耗、纤溶、低温度、低钙血症、酸中毒及机体对创伤及后续治疗的反应［6］。然而正是由于重症创伤患者TIC 复杂、多变的发病机制，且临床特征缺乏特异性，导致很难完全了解影响重症创伤患者TIC 的危险因素，对临床治疗、改善预后造成障碍。TIC 病理生理机制主要为组织损伤和休克协同激发内皮细胞、免疫系统、血小板和凝血系统的活化，而致命的三联症（凝血病、低温和酸中毒）则加重了这些活化［7］。研究认为上述症状的出现仅可表明TIC 的发生，被临床视为重症创伤患者入院时的动态症状监测，而不能评估静态症状。同一研究也证实凝血与抗凝血功能障碍是引发TIC 发生的核心因素［8］。TIC 发展早期，低凝状态是出血，而后期TIC 特点是高凝状态，其与静脉血栓栓塞及多器官衰竭有一定相关性，会直接或间接损伤内皮细胞及血小板，通过两种途径进行，其一诱导组织因子激活外源性凝血系统，其二使凝血功能合成能力下降，且阻碍凝血级联反应中间产物的功能［9］。当前临床凝血指标主要以凝血功能四项（PT、APTT、TT、FIB）为主，其次包括PLT、D-D。PT 主要反应外源性凝血是否正常，APTT 延长则代表内源性凝血因子处于异常状态，TT 是检测凝血、抗凝及纤维蛋白溶解系统功能，FIB主要由肝脏合成，体内FIB 水平上升，说明血液此时可能正处于高凝状态，D-D 本身是纤维蛋白降解产物，具有反应纤维蛋白溶解功能的作用，其水平升高代表体内存在高凝状态和继发性纤维蛋白亢进，临床可用其评估人体血栓相关疾病［10］。针对多数TIC 患者而言PLT 基本维持在参考范围内，但整体水平处于下降，笔者推断是因为血小板和内皮细胞相互作用。另外，休克和酸中毒是TIC 发生的直接因素，针对此临床着重在于检测氧代谢指标、组织灌注等方面［11］。然而Lac 是体内糖代谢的中间产物，对氧代谢、组织灌注评估具有重要意义，且处于特定病理情况下，会引起组织缺氧，引发Lac 上升，从而导致乳酸中毒［12］。国外有文献报道通过检测Lac 水平可提示潜在疾病的严重程度［13］。本次研究显示，观察组Lac、PT、APTT、TT 及D-D 水平均显著高于对照组，且PLT、FIB 水平低于对照组，但经多元Logistic 回归分析显示，Lac、PLT 及D-D 水平升高是重症创伤患者发生TIC 的危险因素，原因可能是常见凝血功能四项仅能判断出血风险，对于纤维活性、血栓强度难以作出准确判断；
而D-D 水平升高与重症创伤应激导致的消耗性低凝血状态存在联系，而患者肝脏会提高相应的凝血成分输出。另一方面，研究显示在重症创伤患者中Lac 水平升高，与创伤患者预后具有一定联系［14］。多个研究提示血小板聚集抑制率升高与TIC 预后显著相关，甚至是预测TIC死亡率的最早期和最敏感指标之一；
且提出可能的机制分为两方面，一方面机体对促凝因子起到平衡调节；
另一方面高活性水平的血小板首先被凝血过程使用，将活性较低的血小板留在循环中。早期触发的凝血系统功能混乱也可能对重症创伤患者预后产生影响［15］。有研究报道D-D 水平越上升，其死亡概率越大，且提出D-D 水平可评估重症创伤患者预后情况［16］。本次研究显示多元Logistic回归分析结果显示，APACHEⅡ评分、GCS 评分、ISS 评分、Lac、PLT、凝血功能水平是影响重症创伤患者预后的的独立危险因素，说明通过监测上述指标对于治疗方案提供多种思路，且有利于改善患者预后。
综上所述，Lac、PLT 及D-D 水平异常可影响重症创伤患者TIC 发生，且Lac、PLT、凝血功能水平是影响重症创伤患者预后的独立危险因素，通过检测上述指标有利于预后评估。
猜你喜欢血小板重症因素上海此轮疫情为何重症少环球时报(2022-04-15)2022-04-15解石三大因素中国宝玉石(2019年5期)2019-11-16舌重症多形性红斑1例报道中华老年口腔医学杂志(2016年3期)2017-01-15腔隙性脑梗死患者血小板总数和血小板平均体积的相关探讨河北医学(2016年5期)2016-12-01短道速滑运动员非智力因素的培养冰雪运动(2016年4期)2016-04-16重组人血小板生成素预防吉西他滨化疗相关血小板减少症的临床观察癌症进展(2016年10期)2016-03-20中西医结合治疗重症急性胰腺炎40例中国药业(2014年12期)2014-06-06中西医结合治疗重症急性胰腺炎21例中医研究(2014年10期)2014-03-11Fas FasL 在免疫性血小板减少症发病机制中的作用西南军医(2014年1期)2014-02-03恶性肿瘤与血小板相关性的研究进展中国中医药现代远程教育(2013年5期)2013-01-30