李睿 曾雪梅 万碧莲 刘敏 赵泽宇
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）作为临床上常见的呼吸系统疾病之一，感染等因素可诱发急性发作，可导致患者的心肺功能不断地恶化、失代偿，最终产生呼吸衰竭［1］。COPD 稳定期合并呼吸衰竭患者，一旦出现病情急性发作的情况，极易诱发致死性的并发症，危及患者的生命健康［2］。同时，合并呼吸衰竭是COPD 中较为严重的情况，增大致残以及病死风险，严重地影响患者预后［3］。因此，及时地评估患者病情进展，判断预后对COPD 合并呼吸衰竭的诊疗是十分必要的。临床多认为COPD 的发生多与机体炎性因子介导的炎症反应有关，而降钙素原（Procalcitonin，PCT）和超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）则是常用于评估机体炎症的重要程度的指标［4］。脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）能够作为观测肺功能的指标，当肺部出现损伤时，血浆BNP 的表达水平会异常增高［5］。因此本研究检测患者入院时的血清PCT、hs-CRP、BNP 水平，分析其与COPD 合并呼吸衰竭患者急性发作及预后的相关性，旨在为评估该类患者急性发作的可能性以及预后提供理论依据。
1.1 一般资料
选取四川省康复医院内二科于2020年3月至2022年4月收治的98 例COPD 合并呼吸衰竭患者作为研究对象进行分析，并记录患者出院6 个月内急性发作再入院情况，根据患者是否急性发作再入院将患者分为急性发作入院组（n=27）和未急性发作入院组（n=71）。急性发作入院组年龄平均（65.41±4.72）岁，男16 例，女11 例；
未急性发作入院组年龄平均（66.43±4.80）岁，男30 例，女41 例。两组的年龄和性别比较差异无统计学意义（P＞0.05）。再根据患者30d 内的预后情况分为预后不良组（n=28）和预后良好组（n=70）。预后不良组年龄平均（69.79±4.93）岁，男15 例，女13 例；
预后良好组年龄平均（68.58±5.01）岁，男31 例，女39 例。两组的年龄和性别比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
纳入标准：①年龄＞39 岁；
②符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》制定的COPD 相关诊断标准［6］；
③合并Ⅱ型呼吸衰竭，即静息状态下，动脉血PaO2＜60 mmHg，和（或）PaCO2＞50 mmHg［7］；
④临床资料完整。排除标准：①合并心、肾功能不全；
②发生急性脑卒中、近期创伤以及急性心肌梗死患者；
③临床资料以及影像资料有缺失者；
④合并传染性疾病或（和）精神疾病者。本研究已获得四川省康复医院伦理委员会批准。患者或其家属均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 PCT、hs-CRP、BNP 水平检测［8-9］
于患者清晨空腹采集其肘静脉血4 mL，采用0.109 mol/L 的枸橼酸抗凝，离心速度为3 500 r/min，离心时间为10 min，离心半径为8 cm，取上清液装于EP 管，并保存于-80℃的低温冰箱内待检。使用化学发光法检测PCT、BNP 水平，仪器为迈瑞全自动化学发光分析仪（型号：CL-6000i，厂家：迈瑞公司），试剂盒为仪器配套的。采用免疫比浊透射法检测超敏hs-CRP 水平，仪器为迈瑞全自动化学分析仪（型号：BS-850，厂家：迈瑞公司），试剂盒为仪器配套的。
1.2.2 预后判定方法［10］
根据患者入院治疗至30 d 内这段时间是否发生呼吸衰竭难以纠正、心绞痛、心源性猝死、心力衰竭、心肌梗死、多脏器功能障碍以及死亡等不良事件，若发生则患者预后结果为预后不良，反之则为预后良好。
1.3 统计学方法
采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计量资料以（）表示，用t检验；
计数资料用n（%）表示，用χ2检验。采用ROC 曲线分析明确PCT、hs-CRP、BNP水平对COPD 合并呼吸衰竭患者预后的预测效能，并计算ROC 曲线下面积（AUC）、截断值以及其对应的灵敏度和特异度。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 急性发作组与未急性发作组首次发作后出院时的血清PCT、hs-CRP、BNP 水平比较
急性发作组的血清PCT、hs-CRP、BNP 水平均高于未急性发作组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 急性发作组与未急性发作组血清PCT、hs-CRP、BNP水平（±s）Table 1 Serum PCT，hs CRP，BNP levels in acute attack group and non acute attack group（±s）
表1 急性发作组与未急性发作组血清PCT、hs-CRP、BNP水平（±s）Table 1 Serum PCT，hs CRP，BNP levels in acute attack group and non acute attack group（±s）
组别急性发作组未急性发作组t 值P 值n 27 71 PCT（μg/L）15.10±3.64 10.71±2.67 6.550＜0.001 hs-CRP（mg/L）5.88±2.16 4.87±1.79 2.354 0.021 BNP（pg/mL）507.45±33.66 450.61±14.47 11.727＜0.001
2.2 预后不良组和预后良好组入院时血清PCT、hs-CRP 以及BNP 水平比较
预后不良组的血清PCT、hs-CRP、BNP 水平均高于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 预后不良组与预后良好组血清PCT、hs-CRP 以及BNP 水平比较（±s）Table 2 Comparison of serum PCT，hs-CRP and BNP levels between poor prognosis group and good prognosis group（±s）
表2 预后不良组与预后良好组血清PCT、hs-CRP 以及BNP 水平比较（±s）Table 2 Comparison of serum PCT，hs-CRP and BNP levels between poor prognosis group and good prognosis group（±s）
组别预后不良组预后良好组t 值P 值n 28 70 PCT（μg/L）13.67±3.41 11.22±3.08 3.450＜0.001 hs-CRP（mg/L）6.71±0.62 4.52±0.74 13.827＜0.001 BNP（pg/mL）537.90±80.14 437.62±81.92 5.508＜0.001
2.3 血清PCT、hs-CRP 以及BNP 水平对COPD 合并呼吸衰竭患者预后不良的诊断价值的分析
绘制血清PCT、hs-CRP 以及BNP 水平诊断COPD 合并呼吸衰竭的ROC 曲线，ROC 曲线分析显示，血清PCT、hs-CRP、BNP 以及三者联合诊断对应的AUC 分别为0.819、0.799、0.822、0.907，其对应的约登指数分别为0.536、0.777、0.181、0.823。联合检测的价值高于PCT、hs-CRP 以及BNP 单独对COPD 合并呼吸衰竭患者预后不良的诊断价值。见表3、图1。
表3 血清PCT、hs-CRP、BNP 水平以及联合检测对评估COPD 合并呼吸衰竭患者预后不良的诊断价值Table 3 Serum PCT，hs-CRP，BNP levels and the diagnostic value of combined detection in assessing poor prognosis in patients with COPD complicated with respiratory failure
图1 ROC 曲线Figure 1 The ROC curve
COPD 常发生于老年群体，合并呼吸衰竭是其较为危重的并发症，患者常常伴随有不同程度的供氧失衡、内皮细胞受损、炎症反应以及微循环障碍等病理状态；
若未及时治疗，可诱发其他器官功能衰竭［11］。COPD 病程长，病情反复，患者一旦因急性发作入院，其插管率、死亡率以及患者的治疗费用将大幅度增加，加重患者的经济负担和心理负担［12］。因此正确评估病情与否对是否存在急性发作的风险以及提早预测患者的预后成为了国内相关领域研究的热点。因此，本研究就血清PCT、hs-CRP、BNP 水平是否与病情急性发作关系及以上三个血清学指标对于COPD 合并呼吸衰竭患者的预后预测价值展开分析，为COPD 合并呼吸衰竭的诊疗提供新靶点。
本研究结果显示，COPD 合并呼吸衰竭患者出院后6 个月内急性发作再入院率为27.55%，与张伟等［2］研究报道的27.83%相似，表明COPD 合并呼吸衰竭患者反复急性发作入院的发生率较高。COPD 合并呼吸衰竭患者急性发作时，经常伴有呼吸道感染，炎性水平迅速升高，使得与炎性反应相关的血清学指标PCT、hs-CRP 水平上升。并且在患者急性发作时，心室压力负荷增加或者容积扩张，能够机械性地刺激到心肌细胞使得BNP 的分泌增加。本研究结果显示，急性发作组的血清PCT、hs-CRP、BNP 水平均高于未急性发作组，与张伟等［2］的研究结果一致。98 例COPD 合并呼吸衰竭的患者入院后至30d 的预后不良率为28.57%，与孙彩玲等［13］报道的27.68%一致。本研究结果显示预后不良组的PCT、hs-CRP 水平均高于预后良好组，其原因可能为COPD 合并呼吸衰竭患者往往存在着严重的感染、组织损伤以及低氧等应激状态，使得机体内大量的炎性因子合成、分泌，又反过来加剧炎症反应，从而使得PCT、hs-CRP 水平升高［14］，引起预后不良。Confalonieri等［15］提出正常水平的BNP 能够有效地抑制成纤维细胞、系膜细胞以及血管平滑肌细胞的增生，其表达增高会刺激血管扩张，从而起到降低局部循环阻力的作用。本研究结果显示，预后不良组的BNP 水平高于预后良好组，可能原因为BNP 水平较高者不能够有效地抑制交感神经，起到减轻循环负荷的作用，使得血栓形成的风险升高，从而影响预后结局［16］。此外，血清PCT、hs-CRP、BNP 水平联合预测COPD 合并呼吸衰竭患者预后不良的效能更高，可能是由于随着PCT、hs-CRP、BNP 水平的上升，患者的病情普遍更加严重，大大地增加了临床治疗的难度，因此预后不良的预测效能提升。
综上所述，血清PCT、hs-CRP、BNP 水平与COPD 合并呼吸衰竭患者是否急性发作具有一定的相关性，且联合检测的预测价值较高，临床上应积极监测患者入院血清PCT、hs-CRP、BNP 水平，尽早评估患者的预后情况，为临床诊疗提供理论依据。
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