留锦雄，庄垂加，刘羽萍
（1.福建中医药大学，福建 福州 350122;2.泉州市中医院，福建 泉州 362005）
“以通为用”是全国名老中医苏稼夫教授从医50余年的学术思想总结，其认为“通”作为人体生命活动基本形式，维持了人体脏腑经络活动的动态出入平衡。临床上郁、结、聚、瘀、痹、痞、满、凝等等责之阴阳不平之病机皆与“不通”相关，故临证上总以“以通为用”为原则[1]。庄垂加主任医师为“以通为用”理论思想的学术继承人，在多年的临床实践总结下，基于“以通为用”思想延伸出“血变邪除”刺络放血疗法。所主持项目《“以通为用”刺络放血技术》被列入《闽赣合作中医药适宜技术培训推广实施方案》，是33个福建省中医药适宜技术培训推广项目之一，运用于门诊各类急、慢性疾病。本文源于以往临床跟师学习实践，从“以通为用”、“血变邪除”、放血经验、临床病案四方面展开，总结归纳庄老师的部分临床经验与学术思想，以期为临床刺络放血疗法提供借鉴。
《灵枢·口问》曰：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒，饮食居处，大惊卒恐。则血气分离，阴阳破败，经络厥绝，脉道不通……”外感内伤均会导致气血运行失常，继发为不通。苏老总结多年临床经验后提出“以通为用”的学术思想，认为人体发病的机理可用“不通”两字概括，当邪内舍于机体，致脏腑功能、气机升降失调，经络、气血不通而发病。人体机能正常发挥不离气血运行，“以血行气”、“以血带气”，临证以“血气经脉通行”为要，治疗“以通为用”为法[2]。庄老师解释“通”蕴含而不局限《医学心悟》中的治病八法，凡以气血贯通、经络流畅为治疗目的均为“通法”的内涵。气血乃构成人体和维持人体生命活动的基本物质，气血运行周而复始，气血和调维持身体机能活动，故疾病的产生均与人体“通”的功能异常有关。《内经·调经论》曰：“视其血络，刺出其血，无令恶血得入于经，以成其疾。”苏老非常重视刺络放血疗法，崇尚《内经》和张从正的刺络放血观点[3]，认为刺血疗法具有解表发汗、泻热解毒、消瘀祛滞、通经活络、调和气血等作用，能直接祛除局部瘀阻，恢复经络畅通，即所谓的“血去则经脉通矣”[4]。在年轻体壮、气血方盛之人，如有风寒外感、神昏壮热、中风卒厥，以至瘀血停留、疮毒内攻等，出血得法，每能清热解毒、消肿止痛，而能通经活络、调和气血。以泻血祛邪而不伤正为根本原则，该疗法主要适应症包括疼痛证、热证、瘀血证、气滞证、神昏窍闭证、痰浊阻络证等[2]。
庄老师在苏老“以通为用”学术思想的基础上继承发扬提出“血变邪除”刺络放血疗法。刺络放血疗法能通过放血达到疏通经络、调和气血、祛除邪气作用，放血量是发挥刺络放血疗法治病作用的枢机。古书或曰“微出血”，或“出血盈斗”，或“出血大如豆”，现代数据挖掘结果指出，临床刺血量缺乏统一的理论指导标准[5]。庄老师多年临床经验结合《素问》阐述“刺之血射以黑，见赤血而已”的观点，以“变”为界，此既可作为诊断的尺度，也可作为治疗的尺度，提出“血变邪除”刺络放血疗法。
任何疾病的诊治均由辨证开始而后才言治疗，如《灵枢·官能》言“得邪所在，万刺不殆”。诊疗之始观其形、察其色、辨其舌、按其脉、闻其声、问其所苦等一系列望闻问切之后，作出正确的诊断，使得临床诊疗能够丝丝相扣，一线贯之。刺络放血疗法操作前亦是如此，出血虽能治愈疾病，但如不明何病何证，病在何经何穴随意妄施，则有害无益。庄老师常引用《黄帝内经》“血实者泻之”明确“血变邪除”该除何“邪”，辨证适宜刺络放血疗法的疾病。如瘀血证血液循行迟缓，流行不畅，甚则血液停滞的病理状态，见局部肿块，痛有定处，唇舌紫暗、瘀点、瘀斑，诊脉常有涩、滞等。责于气滞、瘀血、血热、痰浊等；
气行则血行，气滞则血瘀；
火热入舍于血，煎灼津液亦致血液黏稠运行不畅；
痰饮流注经络致经络阻滞、气血运行不畅。火热证，见高热，恶热，或目赤肿痛、咽喉肿痛，或神昏谵语、或局部出现红、肿、热、痛，舌红，脉洪大。火热过盛，结聚易生疮疡外科疾病，入血易扰心神、生风、动血。风寒湿邪夹杂，风邪百病之长常兼它邪合而伤人，兼寒邪则气血凝滞、收引，出现肢节冷痛、拘急挛缩；
兼湿邪则病程缠绵、阻遏气机，出现疼痛反复、肢体重着，舌白腻，脉或滑或紧。肢体经络疾病反复疼痛、活动不利主要为瘀邪未尽，复感风寒湿邪所致。刺络时对准青络脉，用浅刺、点刺、散刺等法，能出血为度，不闭针孔令恶血自流，如出血已变鲜红可按闭针孔以止之，通过血液颜色变化而明确疾病的进展和治疗的效果。庄老师常以拔罐刺络放血，出现淡黄色血清与血液分离，达到单次放血量大且加大刺激量的效果，其刺激量可通过血液颜色的变化直观呈现，邪随血除而气血通畅以治病，以“放血量大，重复放血”为特点[6]，临床包括内科、外科、妇科、儿科五官科及肢体经络疾病等运用“血变邪除”刺络放血疗法常显奇效。
庄老师多年临床实践运用刺络放血疗法，认为放血量的多少直接影响治疗效果。但放血量不可一概而论，不同年龄、不同体质、不同疾病、不同放血部位甚至不同放血操作的放血量皆不尽相同。在总结刺络放血后效果显著的病案后，发现刺络放血后血液颜色改变对于当下疾病的放血量即为最适宜，达到因病因人确定放血量。据笔者跟师学习实践，在此列举庄老师临床治疗常见疾病经验。治疗肢体经络损伤时，如常见肌肉、肌腱、韧带、滑囊、关节囊、椎间盘、血管等损伤，病机为气滞血瘀甚或瘀邪未尽，复感风寒湿，故有炎性渗出、肌肉挛缩、疼痛、活动不利表现。为达到“血变邪除”效果，以“放血量大、重复放血”为特点。例如治疗膝关节骨关节炎，膝关节反复疼痛，活动出现骨擦音症状，在望闻问切四诊合参后取患膝青紫、红肿、脉络充盈且压痛最明显的阿是穴[5]。散刺施术部位后拔罐，通过罐体观察血液颜色变化，若血液颜色出现淡黄色血清时，出血量即为最佳，具有“血变邪除”效果。对于五官疾病中的顽固性面瘫，病机为外邪入络，血脉痹阻不通。针刺中药常规治疗后仍有闭目露睛、闭唇无力、口角歪斜，病机常为邪气客络、气滞血瘀，取患侧阳白穴、颊车穴散刺放血，再拔以气罐，加大放血量，伤口愈合后重复施术，直至出血颜色改变。通过此法可改变面动脉血流动力学，促进面神经功能恢复[7]。小儿脏腑娇嫩，形气未充，但发病常易趋康复，具有“随拨随应”特点[8]。小儿常有积滞，迁延失治进一步损伤脾胃易转化疳证。取四缝穴，避开血管挑刺出黄米色脂状物后继续挤压直至出现鲜红色血液时，取酒精棉球压迫止血。因小儿肌肤嫩薄，故小儿刺络放血应手法轻盈，见效即止，亦可达到“血变邪除”之效。外科疾患多以皮肤科刺络放血操作居多，如原发性下肢浅静脉曲张，小腿静脉迂曲隆起，质地柔软，常伴发青蛇毒、臁疮等。治疗时庄老师结合现代医疗器具，采用静脉输液针刺入血管，固定针头，待血液流出，血液颜色由深转至鲜红色即停止放血。静脉输液针既方便血液引流出静脉，又可直观观察血液颜色变化，相比常规三棱针放血量更大、更易掌控放血停止时机。带状疱疹选取疱疹簇集部位，痤疮选取大椎穴、耳尖；
湿疹选取曲池、血海、肺俞等。临床上不同疾病的刺络放血操作虽各有特色，但万变不离其宗，均可以“血变邪除”原则指导操作，直观把握放血量，使刺络放血疗法疗效更加统一。
4.1 病案一：急性肩关节滑囊炎
患者王某，男，49岁，主诉：左肩关节反复疼痛2周余。现病史：患者2周前因骑行摔伤后左肩疼痛，自感活动不利，休息后疼痛未缓解，遂来我科门诊就诊。刻下见：精神可，左肩关节疼痛，肩峰下疼痛明显，肩峰下可触及局限性压痛，伴肩关节外展、外旋、内旋活动障碍，纳可，寐稍差，舌暗苔腻，脉弦。查肌骨超声示：肩峰下滑囊积液低回声区厚度3.1mm伴充血水肿，提示急性肩关节滑囊炎。西医诊断：急性肩关节滑囊炎，中医诊断：肩痹（气滞血瘀证）。予左肩阿是穴拔罐刺络放血治疗，以阿是穴中心直径50mm范围点刺后拔罐放血直至拔罐后仅剩淡黄色液体。治疗后诉疼痛减轻，活动限度增加。3日后再次予患侧肩髎穴上拔罐刺络放血。治疗后，患者疼痛消失，肩关节活动自如。1周后复查肩关节肌骨超声示肩峰下滑囊积液低回声区厚度0.8mm，无水肿。
按语：诸多肩部摔伤、撞击、扭伤后常见局部经输不利，气血不通，经筋濡养不能，瘀血阻络，新血不生，致关节不利。《素问·寿夭刚柔》云：“视其血络，尽出其血。”故肢体经络病刺络放血应大剂量地放血至血液颜色改变是为关键，血变而止，血变则邪除。刺血疗法后患者局部瘀血排除，经络通畅新血得生，气血运行而不滞，通则不痛。现代医学认为急性肩关节滑囊炎患者局部血液淤滞，组织间缺氧致大量病理物质的堆积[9]。刺血疗法可以改善局部肌肉组织内微循环，调节局部血管收缩与舒张，促进了血管内病理物质及疼痛因子的排出，加速了关节囊内积液吸收，从而减轻疼痛，改善患关节活动度。
4.2 病案二：下肢浅静脉曲张
患者陈某，女，52岁，主诉：双下肢静脉曲张伴疼痛2年余，加重1月。现病史：患者因职业需常年站立，2年前发现双下肢小腿处出现静脉曲张，偶作疼痛，休息后疼痛缓解，未予诊治。1月前小腿疼痛加重，休息后未缓解，遂求诊我科门诊。刻下见：精神可，双下肢浅静脉突起、扩张、迂曲，质地柔软，皮肤色素沉着，行走时疼痛，平卧时曲张减轻，纳可，寐安，舌有瘀点，脉细涩。查下肢血管彩超提示大隐静脉曲张。西医诊断：大隐静脉曲张；
中医诊断：筋瘤（外伤瘀滞证）。予大隐静脉走形部位迂曲、隆起部位采用静脉输液针刺入血管，固定针头，待血液流出，血液颜色由深转至鲜红色即停止放血。治疗后曲张减小，患者诉肿胀感疼痛明显改善。后嘱患者放血部位保持清洁不可沾水，穿医用弹力袜，每周2次复诊，治疗4周后，患者迂曲静脉明显消失，无肿胀疼痛，色素沉着明显消退。定期随访后，无诉疼痛肿胀。
按语：当下肢经脉受邪，经气不利，局部气血运行不畅，阻滞筋脉络道易结成筋瘤。筋瘤疾患应先祛其旧血，放血时血液颜色由深变浅邪随血泻，血变邪除，脉内营血得以新生荣养脉外卫气，营卫调和，防御外邪，调控脉道通利，通则不痛。现代医学研究，下肢浅静脉因其解剖结构特殊性，长期负重劳作等原因静脉内压力过大导致瓣膜关闭不全，血液倒流继而静脉壁扩张，出现不规则曲张[10]。刺络放血可直接改善下肢静脉循环的血流动力学，缓解静脉高压状态，使得静脉瓣修复，从而缓解肿胀，改善曲张程度。
本文总结归纳庄垂加主任医师在“以通为用”思想下继承发扬“血变邪除”刺络放血疗法部分临床经验思想。临床内、外、妇、儿科、肢体经络等多种疾病均常用刺络放血疗法，然因放血量古今皆缺乏统一标准，刺络放血疗效也常因人而异，或疗效显著或差强人意。故庄老师在多年从医实践经历，提出“血变邪除”刺络放血，适用于辨证为血实证，病机多为气滞血瘀、火热、风寒湿阻络，涵盖肢体经络疾病、五官疾病、皮肤外科疾病、儿科疾病等。“血变邪除”刺络放血疗法有着广泛临床应用价值，能为广大医者在临床进行刺络放血操作提供诊疗帮助。
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