于建娇，袁 弯，张玉莲，鱼星锋，朱火兰，张慧瑛，来 锦
（1.西安交通大学，陕西 西安 710061；
2.延安大学，陕西 延安 716000；
3.陕西省人民医院，陕西 西安 710068；
4.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046）
近年来，全球乳腺癌的发病率逐年上升，并呈年轻化趋势[1]。女性乳腺癌是全球新发恶性肿瘤中最常见的一种，约占女性新发癌症的24.5%[2]，在我国，乳腺癌也是女性癌症中发病率最高的病症[3]。目前，乳腺癌的治疗以手术为主，并辅以化疗和放疗。手术后乳腺可能被切除，造成第二性征缺失，再加上化疗的不良反应、高昂的治疗费用、社会角色行为的冲突，会使患者饱受精神与肉体的双重折磨[4]，如果不能得到缓解，就会产生焦虑、抑郁、病耻感、自杀等不良情绪和行为[5-8]。叙事护理是20世纪末期由Sandelowski等学者提出的，即护士通过对患者的故事倾听、吸收，帮助患者实现生命、疾病故事意义重构，并发现护理要点，继而对患者实施干预的护理实践[9]。有研究表明叙事护理对癌症患者的负性情绪具有良好的改善作用[10]。叙事护理在既往文献中已有报道，但研究较为分散且缺乏足够的循证医学证据，因此本研究通过Meta分析评价叙事护理对改善乳腺癌术后患者焦虑、抑郁及病耻感的干预效果，为进一步开展研究和临床护理实践提供循证依据。本研究在Prospero注册登记号为CRD42022319936。
1.1 文献纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准①研究对象：乳腺癌术后患者，年龄≥18周岁；
②干预措施：试验组采用叙事护理，对照组采用常规护理；
③结局指标：主要结局指标为焦虑、抑郁和病耻感的评估，测量工具不限；
④研究类型：公开发表的关于叙事护理对乳腺癌术后患者负性情绪、病耻感影响的随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）。
1.1.2 排除标准①发表文字非中、英文；
②重复发表的研究；
③原始研究中结局指标模糊或无法进行数据合并、转换和使用；
④无法获取全文。
1.2 文献检索策略计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库（WanFang Data）和维普中文科技期刊数据库（VIP），收集从建库至2022年3月1日关于叙事护理对乳腺癌术后患者负性情绪、病耻感影响的RCT。中英文检索词均以MeSH主题词加自由词的形式进行确定，其英文检索词为（“breast neoplasm*”OR“breast cancer*”OR“breast tumor*”OR“breast carcinoma*”OR“mammary cancer*”OR“mammary tumor*”OR“mammary carcinoma*”OR“mammary neoplasm*”）AND“（narrative therapy”OR“narration”OR“narrative”OR“narrative nursing”OR“narrative medicine”OR“narrative research”） AND （“randomized controlled trial”OR“controlled clinical trial”OR“clinical study”OR“clinical trial*”OR“random*”OR“trial”OR“group*”）；
中文检索词为（“乳腺肿瘤”或“乳腺癌”或“乳腺瘤”或“乳腺癌症”）和（“叙事治疗”或“叙事”或“叙事护理”或“叙事医学”或“叙事疗法”）。同时追溯并进行手工检索纳入文献中的参考文献，补充文献来源，必要时联系作者补充相关研究信息及数据，确保资料的完整性和准确性。
1.3 文献筛选与信息提取所有文献导入Endnote软件，由2名经过培训的研究者根据纳入排除标准独立筛选文献、提取资料并交叉核对。若有分歧，则通过讨论或与第3位研究者协商解决。采用自制表格提取资料，包括作者、年份、研究对象、样本量、年龄、干预措施、干预和随访时间、结局指标和测量工具。
1.4 文献质量评价由2名研究者按照Cochrane系统评价手册Version 5.1.0推荐的RCT偏倚风险评价工具对纳入文献进行独立、严格的质量评价。2名研究者独立评价后，需要根据上述评价标准对每篇文献的质量进行讨论，如有争议请第3位研究者进行评判并达成共识，最后根据总体质量评价结果决定该文献纳入或剔除。文献质量评价的内容包括随机序列的产生、分配隐藏、对参与者和实施者的盲法、对结局评价实施盲法、结果数据完整性、选择性发表以及其他偏倚。若被评价文献完全符合以上评价标准，则质量评价等级为 A 级；
若部分符合，则质量评价等级为B级；
若完全不符合，则质量评价等级为C级。
1.5 统计学方法使用RevMan 5.4软件进行Meta分析。通过Q检验分析各研究之间是否存在统计学异质性，若P≥0.1且I2≤50%，选用固定效应模型合并；
若P＜0.1或I2＞50%，则选择随机效应模型合并。本研究仅涉及连续性资料，故测量工具一致时采用均数差（mean difference,MD）或测量工具不一致时采用标准化均数差（standard mean difference,SMD）作为效应指标。统计结果进行假设检验，计算95%可信区间（confidence interval，CI），以P＜0.05视为差异有统计学意义。
2.1 文献检索及筛选结果初检共获相关文献670篇。使用Endnote软件查重，剔除重复之后得到401篇，通过阅读题目和摘要初筛后得到35篇，全文浏览后最终纳入文献14篇。文献筛选流程及结果见图1，纳入文献的基本特征见表1。
表1 纳入文献的基本特征
图1 文献筛选流程图
2.2 纳入文献的质量评价“随机”一词在10篇文献[11-12,15-16,18-20,22-24]中提及，仅有6篇[12,15,18-19,22,24]描述了实施随机的具体步骤；
14篇文献均未描述对随机方案实施分配隐藏；
14篇文献均未提及对研究对象、研究者及结果测评者实施盲法，由于护理干预类研究很难做到盲法，故盲法不作为衡量文献质量的评判标准。14篇文献都具备结局指标数据的完整性；
其中1篇文献[13]存在基线不可比情况，故存在其他方面的偏倚来源。纳入文献质量等级均为B级，文献质量评价具体见表2。
表2 纳入文献的质量评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS）评分有4篇文献[15,18,20-21]报道了对焦虑、抑郁情绪的影响，测量工具均为HADS量表。各研究之间异质性较小（P=0.98，I2=0%），采用固定效应模型合并结果。Meta分析结果显示，叙事护理降低乳腺癌术后患者HADS评分的效果明显优于常规护理组，差异有统计学意义[MD=-1.69，95%CI（-2.38，-1.00），P＜0.01]。见图2。
图2 两组乳腺癌术后患者HADS评分森林图
2.3.2 焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）/汉密尔顿焦虑量表（Hamilton’s Anxiety Scale,HAMA）评分有7篇文献[11-12,16,19,22-24]报道了对焦虑的影响，其中1篇文献[22]测量工具为HAMA量表，其余均为SAS量表，采用SMD作为效应指标。各研究之间异质性较大（P＜0.01，I2=95%），采用随机效应模型合并结果。Meta分析结果显示，叙事护理降低乳腺癌术后患者SAS/HAMA评分的效果明显优于常规护理组，差异有统计学意义[SMD=-3.06，95%CI（-4.22，-1.90），P＜0.01]。见图3。
图3 两组乳腺癌术后患者SAS/HAMA评分森林图
2.3.3 抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）/汉密尔顿抑郁量表（Hamilton’s Depression Scale, HAMD）评分有7篇文献[11-12,16,19,22-24]报道了对抑郁的影响，其中1篇文献[22]测量工具为HAMD量表，其余均为SDS量表，采用SMD作为效应指标。各研究之间异质性较大（P＜0.01，I2=97%），采用随机效应模型合并结果。Meta分析结果显示，叙事护理降低乳腺癌术后患者SDS/HAMD评分的效果明显优于常规护理组，差异有统计学意义[SMD=-3.84，95%CI（-5.34，-2.34），P＜0.01]。见图4。
图4 两组乳腺癌术后患者SDS/HAMD评分森林图
2.3.4 社会影响量表（Social Impact Scale，SIS）总分有8篇文献[13-15,17-18,21,23,25]报道了对病耻感的影响，测量工具均为SIS。因各研究之间异质性较大（P＜0.01，I2=92%），进行敏感性分析。剔除2篇文献[17,24]后，异质性下降（P=0.48，I2=0%），可能与这2篇文献研究对象的例数和年龄有关。采用固定效应模型合并结果。Meta分析结果显示，叙事护理降低乳腺癌术后患者SIS总分的效果明显优于常规护理组，差异有统计学意义[MD=-5.95，95%CI（-6.88，-5.02），P＜0.01]。见图5。对提供了测评时间的4篇文献[13-14,17,21]根据干预时长＜3个月、3个月、＞3个月进行亚组分析，可发现随着干预时间的延长，叙事护理对于降低乳腺癌术后患者病耻感的效果越显著[MD=-5.39，95%CI（-7.05，-3.72），P＜0.01]。见图6。
图5 两组乳腺癌术后患者SIS总分森林图
图6 两组乳腺癌术后患者SIS总分亚组森林图
2.3.5 SIS各维度评分有5篇文献[13-14,19,21-22]报道了对SIS各维度（内在羞耻感、经济无保障、社会隔离感和社会排斥感）的影响，根据干预时长＜3个月、3个月、＞3个月进行亚组分析。其中1篇[19]仅评价了内在羞耻感维度，未提及测评时间，故未纳入分析。Meta分析结果显示，干预时长＞3个月时，叙事护理对降低乳腺癌术后患者经济无保障感才略有效果[MD=-0.17，95%CI（-0.31，-0.03），P=0.02]，见图7。干预 3 个月[MD=-1.50，95%CI（-1.86，-1.14），P＜0.01]及＞3个月[MD=-2.36，95%CI（-2.70，-2.02），P＜0.01]时，叙事护理可降低乳腺癌术后患者的社会排斥感，见图8。随着干预时间的延长，叙事护理降低乳腺癌术后患者内在羞耻感[MD=-1.72，95%CI（-1.92，-1.53），P＜0.01]及社会隔离感[MD=-2.83，95%CI（-3.39，-2.27），P＜0.01]的效果越显著。见图9、图10。
图7 两组乳腺癌术后患者经济无保障维度评分森林图
图8 两组乳腺癌术后患者社会排斥维度评分森林图
图9 两组乳腺癌术后患者内在羞耻感维度评分森林图
图10 两组乳腺癌术后患者社会隔离维度评分森林图
2.4 发表偏倚和敏感性分析因本研究中最终具有相同结局指标进行Meta分析的文献数量均不足10篇，因此未制作漏斗图进行发表偏倚检验。采用逐一剔除单个文献的方法对各个结局指标进行敏感性分析，合并结果未发生方向性改变，提示研究结果较稳健。
3.1 叙事护理可改善乳腺癌术后患者焦虑、抑郁负性情绪乳腺癌患者因乳腺切除造成的身体缺陷、疾病痛苦、放化疗带来的痛苦及经济负担对其心理造成了巨大的压力[4]，负性情绪能显著影响乳腺癌术后患者预后[25]。而叙事护理[26]是一种以“生理-心理-社会”为理念的人性化护理模式，能通过了解患者的内在感受以鼓励其宣泄情绪，给予患者情感支持，在护理过程中循序渐进地引导患者拓展内心世界，鼓励并帮助患者树立正常的价值观及治疗信心，以积极心态面对疾病，改善焦虑、抑郁情绪。本研究结果显示，与常规护理组比较，叙事护理可以有效缓解乳腺癌患者术后焦虑、抑郁情绪，这与张丽丽等[10]发现叙事护理可在一定程度上改善癌症患者的心理痛苦、焦虑、抑郁等负性情绪相似。但是纳入文献未具体说明叙事护理的干预时间及干预频率，无法对其进行亚组分析，因此对于叙事护理干预时间、干预频率对乳腺癌术后患者的影响，今后需更多高质量研究进一步加以验证。
3.2 叙事护理可降低乳腺癌术后患者病耻感水平由于乳房的特殊生理作用及外观特异性，乳腺癌术后乳腺缺失会造成患者身心两方面的改变和伤害，使其自尊心受损甚至引起强烈的耻辱感[27]，敏感地认为配偶或家人对自己不尊重，有时候有排斥感、躲避、不接受甚至歧视自己[28]。叙事护理强调护士以倾听、回应的方式体验患者的处境，通过了解患者在疾病康复过程中遇到的生活难题，帮助患者克服自我障碍和人际关系改变等心理困扰，降低病耻感水平。本研究发现随着干预时间的延长，叙事护理降低乳腺癌术后患者病耻感、内在羞耻感、社会隔离感的效果越显著，干预3个月及以上时叙事护理可有效降低乳腺癌术后患者社会排斥感，干预＞3个月时叙事护理降低乳腺癌术后患者经济无保障感略有效果，但尚存在争议，今后需要更多高质量、多中心研究进一步予以验证。同时，建议在今后临床应用叙事护理干预乳腺癌术后患者病耻感水平时，干预时长宜＞3个月，且随着干预时间的延长应更具有临床价值。
3.3 本研究的局限性由于本研究仅纳入中英文文献，且检索数据库有限，有存在文献纳入不全的可能；
文献中研究对象的年龄、乳腺癌分期、手术治疗方式，叙事护理干预的时长、内容和步骤不完全一致，可能导致了研究间异质性的增加，对研究结果的准确性产生一定影响。建议在今后的研究中进行多中心、大样本、高质量的临床研究，为临床提供更加可靠的证据。
叙事护理在一定程度上可改善乳腺癌术后患者焦虑、抑郁负性情绪，降低病耻感水平。基于叙事护理具有无明显不良反应、低成本、安全有效的优点，值得在临床实践中推广应用。
猜你喜欢 病耻负性乳腺癌2型糖尿病患者病耻感与生存质量的相关性现代临床医学(2022年5期)2022-09-28绝经了，是否就离乳腺癌越来越远呢？中老年保健(2022年6期)2022-08-19共患难, 更同盟：共同经历相同负性情绪事件促进合作行为*心理学报(2021年1期)2021-01-29帕金森病患者病耻感调查及影响因素分析神经损伤与功能重建(2020年11期)2020-12-01非负性在中考中的巧用初中生学习指导·中考版(2020年2期)2020-09-10乳腺癌是吃出来的吗中国生殖健康(2019年2期)2019-08-23胸大更容易得乳腺癌吗中国生殖健康(2019年6期)2019-01-06别逗了，乳腺癌可不分男女老少！祝您健康(2018年5期)2018-05-16个性化护理干预对子宫全切患者负性情绪的影响中国医药指南(2017年3期)2017-11-13希望疗法对康复期精神分裂症患者负性情绪的影响中国临床护理(2017年5期)2017-01-12