扎西卓玛
西藏大学医学院 西藏拉萨 850000
执业医师考试作为医疗行业准入考核模式，可以对考生的医学专业知识与技能进行评估，具有医师资格认证作用，分为医学综合笔试和实践技能考试两部分，其中后者是考生的主要失分点，直接影响其最终考试成绩[1]。临床前实验教学是培养医学生临床思维能力的重要途径，教学质量与考生的执业医师实践技能应试能力密切相关。
从历年执业医师实践技能考试成绩来看，考生的失分点集中于病例分析和基本操作，其中前者除回答错误外，以专业术语不规范、问题回答片面和审题理解偏差为主要表现，说明考生理论知识欠缺、临床思维能力不足，不能有效运用所学知识分析、解决临床问题，这主要是因为一直以来医学实践技能培养都是“重操作、轻思考”，强调操作步骤及要点，忽略了临床运用情境，不利于医学生综合应用能力的培养，加之近年来教学规模不断扩大，教学资源日益紧张，医学生在临床实习阶段接触的病例有限，严重影响其对临床病例感性认知的形成；
后者基本操作考站考生普遍缺乏医患沟通、操作步骤顺序不清和动作生疏不规范、缺乏无菌观念等操作原则性错误最为常见，说明考生的基本技术操作不熟练、动作不规范，这主要是因为医学实践技能培养受医学生、教师和环境等多方面因素的影响，很难实现标准化，加之执业医师实践技能考试氛围紧张，医学生容易遗忘操作要点或出现操作失误。此外，执业医师实践技能考试中很多考生都发挥失常，影响考试成绩，以掉落、拿错器具和口吃、语序伦次、手抖、操作不完整为主要表现，有些甚至因为过度紧张而不得不弃考，这主要是因为医学实践技能培养受课时、教具和场地等方面因素的限制，医学生亲自动手操作机会并不多，导致其操作经验不足，实际动手水平容易受外界因素干扰，加之执业医师实践技能考试采取面对面、多对一的形式进行考核，大大加重了考生的心理压力，严重影响其动手能力的发挥。
教学方法方面，随着职业教育中现代信息技术的普及，多媒体和“标准”病人已经替代板书和人体模型成为临床前实验教学的主要工具，但教学方法并没有本质上的变化，只是从“照本宣科”变成了“照影宣科”，教师演示-学生练习-教师指导的实操程序仍然一成不变，无法充分发挥先进教学模型和现代教育技术的优势，不利于理论知识巩固和批判、探究思维能力发展；
临床前实验教学师资队伍素质明显不如理论教学，教师的基本技能操作示教手法各异，实践技能培养远远无法达到理想目标，造成医学生一开始就没有养成规范化操作习惯。教学评价方面，过去实践技能缺乏统一、详细的操作标准，考核量化标准由主考老师根据具体情况自主决定，无法保证考核成绩完全合理、公正、公平，严重影响医学生对技能训练的积极性。多数医学院校为规避这一问题，同时考虑到测试手段和设备等因素对临床综合能力测试、辅助检查结果判断、基本技术操作等实践技能考核项目实施的制约与影响，常以口试代替动手操作，不利于医学生实践技能应试能力的培养。教学资源方面，实验室空间和仪器设备配置不足，医学生不得不在不同时间段分批完成实践技能培训，大大压缩了实验课时，而且为保证每个医学生都能参与基本技术操作，常分组合作完成学习任务，独立动手操作机会很少，严重影响临床前实验教学质量，不利于医学生动手能力的培养。
3.1 教学模式改革
针对临床前实验教学方法问题，课前将与教学内容相关的典型病例制作成多媒体课件，课上复习完相应理论知识后先播放课件并提出一系列技术操作问题，然后让医学生带着这些问题进行基本技术操作训练，下课前组织医学生根据自身动手体验，结合所学理论知识，分组讨论、解决问题，加深对基本技术操作的理解，实现对临床病例从感性认识到理性认知的过渡，进而利用问题教学法对医学生进行针对性启发，培养其临床综合思维能力；
课前进行集体备课，统一认识，尤其是同一内容的操作手法标准，下课前从规范化操作和实验作品两方面对教学过程进行评估，向医学生强调规范化操作的重要性，并对老师典型规范化操作和医学生常见不规范操作进行拍照和录像，供医学生观摩、讨论、点评，给其留下深刻的印象[2]。针对临床前实验教学评价问题，期末技能考试项目、形式和评分标准均模拟执业医师实践技能考试，从病历书写、基本操作、职业行为道德、接待病人、体格检查和采集病史等方面对医学生动手能力水平进行全面评估，进而用真实可靠的考核成绩促使医学生反思自身不足，并在今后的学习中有意识地加以改正，同时帮助其尽早适应执业医师实践技能考试模式，保证正常发挥。针对临床前实验教学资源问题，删减简单、陈旧的验证性实验，精简实验项目，并根据临床诊疗技术的发展合理安排实验内容，从易到难，循序渐进，积极创新；
引进新仪器设备，完善实验室基础建设，并充分利用现代化教学平台进行复杂技术操作模拟训练，保证实训项目的全面性。
3.2 实验室开放
实验室是主要的临床前实验教学场所，配备有培养医学生实践能力的重要教学资源，只有充分利用实验室才能保证临床前实验教学质量，但实验室空间和实验课程时间有限，无法满足所有医学生的实训需求，故开放实验室是提高实验教学资源利用率的重要途径。实验室只向该学期内安排有实验课程的医学生开放，而且必须是在没有正常安排课程的前提下，以确保医学生需要加强实训，避免其以此为借口旷课或浪费实验资源；
严格控制室内人数，在保证每个医学生都有充足的材料、设备和空间独立完成实验的同时实现实验资源利用最大化；
根据实现项目操作复杂程度规定个人时间，确保医学生有充足时间练习3～5次，同时避免耽误后面等待进入实验室的医学生的时间；
限制个人实验室使用次数，每个医学生每天只有一次机会，周一至周五不能超过3 次（节假日除外），以免影响其正常课程的学习。时间上，实验室集中在晚上和周六日开放，与正常实验课程时间错开，并结合该学期的课程安排及时调整；
定期对实训效果进行分项目评估，明确需要强化的实验项目，并针对性延长这些项目的个人练习时间及其所用材料和设备的开放时间，给医学生更多时间反复强化自身薄弱技能，提高其动手能力；
备考期间周一至周日全天开放，在独立完成实训项目的基础上允许后面等待的医学生旁观，以吸取他人经验，反思自身不足，不断提高实践技能[3]。内容上，实验项目以执业医师实践技能考试大纲为指导开放，并整理、分析近几年的考点，总结出重点项目，完善相关材料和器材配备，利用非重点项目的实验台拓展实验空间；
保持基本操作技术实训项目的开放力度，让医学生自主选择基本技能进行强化训练，保证自身实践能力均衡发展，避免产生明显的技术漏洞。需要注意的是，实验室开放赋予了医学生极大的自主性，不利于实验室秩序的维持，所以实验室开放期间需要安排2 名教师负责指导和排班工作，并要求其具有一定的动手指导能力和学术造诣，能够引导学生充分发挥自己的创新能力，提出大胆设想，不断优化实验步骤和实训方案。
3.3 课程内容改良——以外科技能实验为例
课前通过试卷、作业和自学等方式引导医学生完成外科基本技能和知识的理论学习，其中前者以显露、缝合、止血、切开、换药、铺单、消毒、戴手套、戴口罩、穿手术衣、刷手等外科基本操作技术和肠吻合术、胃大部切除术、阑尾切除术等基本术式为主要内容，后者以洗手、消毒、灭菌等无菌术相关知识和手术室、术前准备、切口分类、创口愈合、术后并发症等手术相关知识为主要内容；
课上先进行手术室无菌术、手术器械使用和外科基本技能培训，培训内容分别包括铺无菌单、术区消毒、戴无菌手套、穿/脱无菌手术衣、常用刷手法和各种手术结打法、常用手术器械持拿方式及四肢骨折急救、脊柱损伤搬运、脓肿切开、换药、拆线、止血包扎、清创、打结、缝合、结扎，然后进行实物练习、动物示教和动物实验，实验项目主要有术区消毒、备皮、静脉通道建立、动物称重等手术准备工作和脾/肾切除术、胃/肠吻合术、胃/肠部分切除术、阑尾切除术操作，并在实验过程中强调无菌原则，注重团队合作，最后以实验报告的形式展示学习成果；
课下让医学生到实验室练习无菌术和外科技能，熟练掌握外科基本操作技术，并要求其进实验室前穿隔离衣、戴口罩和帽子、换鞋或穿鞋套，出实验室后换回白服，总结反思；
课程结束后让医学生从外科基本技能、无菌术和术前、术后处理等方面的实训项目中抽取一半进行操作，对外科技能实验教学效果进行综合评价[4]。
总之，基于执业医师实践技能考试情况，针对其反映的临床前实验教学问题，从教学方法、评价和资源等方面入手进行针对性改革，并开放实验室，改良课程内容，能够有效促进执业医师实践技能考试与临床前实验教学接轨，提高教学质量和学习积极性，为将来的实习和执业医师考试奠定良好的基础。
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