潘赐明,任 雪,王翊蓉,王思绮,高琳琳,刘梦晨,陈 碗
1.云南中医药大学(云南 昆明 650500)2.上海中医药大学(上海 201203)3.黑龙江中医药大学(黑龙江 哈尔滨 150006)
陈士铎，字敬之，号远公，别号朱华子，又号莲公，自号大雅堂主人，浙江山阴(今浙江绍兴)人。约生于明天启年间，卒于清康熙年间。陈氏一生著述颇多，现存的有9部著作[1]。“斑”“疹”“痘”是常见的皮肤病，《中藏经》载有“胃烂发斑”，陆子贤升华为斑为阳明热毒，疹为太阴风热，而陈氏并未详细的区分和阐述，陈氏以寒热虚实以及病所进行细查精详。笔者通过对陈士铎医学全书检索“斑”“疹”“痘”发现，《石室秘录》载有1则，《辨证奇闻》记载有19则，《辨证录》2则，总共22则，其阐述概括全面，治则机圆法活，见解独树一帜。有鉴于此，笔者不物浅陋，试陈管见，对陈士铎治疗“斑”“疹”“痘”学术思想作一探析，不妥之处，敬请同道商榷。
1.1陈士铎从虚实两端认识“斑”“疹”“痘”之发病《金匮要略(百合狐感阴阳毒病脉证治)》记载“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹”，仲景认为斑之乃阳毒所致。《备急千金要方(肺脏方)肺脏脉论》延续这一观点，提出“若脏实则为阳毒所损，体热生斑”。可见前人认为“斑”“疹”“痘”之发病多为实证，鲜少提及气血亏虚之因。陈氏则从虚实两端认识“斑”“疹”“痘”之病因病机。虚者多为因气血亏虚致使火邪、热邪留存于虚处；
实者病机有四，多责之于火毒与热邪：①火毒炽盛，发于肌肤；
②热郁于内，风寒束表；
③下焦水蓄不消，上焦心火独亢；
④失治误治：误用寒凉，毒热内陷。将《石室秘录》1则，《辨证奇闻》19则，《辨证录》2则，总共22则按原文顺序编码，病因病机与“斑”“疹”“痘”二十二则对应见表1。
表1 “斑”“疹”“痘”22则医案与病因病机对应表
1.2陈士铎独创“散法”“润法”治疗“斑”“疹”“痘”《诸病源候论·时气阴阳毒候》记：“此谓阴阳二气偏虚，则受于毒。若病身重腰脊痛，烦闷，面赤画出，咽喉痛，或下利狂走，此为阳毒。若身重背强，短气呕逆。唇青面黑，四肢逆冷，为阴毒。”陈士铎之前鲜少有关以“斑”单独为病的独立论述，其多为某病的症状之一。巢元方发现“斑”是阴阳毒的症状之一，认为其乃阴亏阳损，毒邪所侵导致。“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”[2]热极成毒[3]，这与陈士铎“无热不斑”的病机认识不谋而合。
《素问·四时刺逆从论》云：“少阴有余，病脾痹隐疹”。同时《素问·玉机真脏论》提到了“浸淫”二字，《金匮要略》载有“浸淫疮”，治以黄连一味，苦以燥湿，寒以除热，二者同属疹的范畴。《医方考》[4]云：“无热不斑，无湿不疹，此二言者，斑疹之大观也。其致疾之由，则有风、寒、暑、湿之殊；
辨证之法，则有表、里、虚、实之异[5]。此在人之自悟，非可以纸上尽也。”陈氏认为，盖疹亦皆热毒，热毒内搏结于肌肤致疹。
《素问·生气通天论》云：“汗出见湿，乃生痤痱…劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”。内经认为痤疮乃汗出时玄府大开，腠理亏虚，风邪、湿邪迫于肌肤，郁而化热所致，陈士铎亦提出相似观点：“人谓痘毒内蕴，谁知气血亏乎？”即痘多为虚处藏邪[6]。
纵观陈氏所载的22则医案，9则由气血亏虚所致、7则火毒内胜，气血不足、5则毒热在里，外寒束表、1则水蓄不消，心火独亢，简而言之无非虚实两端，正气不足，不能托毒外出。故治疗上陈氏紧扣“散”字，独创“散”法，给邪以出路，恰合病机之“郁”。此“郁”始于气血亏虚，故用药补中有散。其次，此“郁”终致火毒，故用药亦散中有清。另外，陈氏还提出“疹斑虽起于大热，亦因脏腑干燥，内无水制而外现也”，认为虽然斑疹始于热邪，但此热耗伤脏腑津液，各脏腑津液亏虚，无以濡润肌表，虚火内生，病情加重，以此独创“润”法，值得后世深思。
陈氏言其“散”“润”之法，恰似“水中散火，火得水而息炎，风遇水而有制”。散则引火外出，润则脏腑清凉，才有“雨润风吹，必变火宅为清凉”之象。(详见第17则医案重用玄参以祛浮游之火，滋阴以复阳。)
此外，陈氏发现斑疹之始与失治误治有关，提示后世医家不可见热而妄投寒凉使拂热性变狂，不可妄投热药使火势横增，不可妄投风药使燥热愈扬。后世医家亦持有相似观点，如《医学心悟》载：“发斑者，盖因当汗不汗，当下不下，或妄投热药，以致热毒蕴结，发为斑疹”，《冯氏锦囊秘录》：“斑疹一症，多因诸病发热调治失宜，血分壅热不得宣泄，沸腾肌表而为点也。”
1.3陈士铎治疗“斑”“疹”“痘”之治则治法治则是“治病必求于本”的规律指导，对于阴阳而言，当谨察阴阳之所在而调之，以平为期；
对于气血而言，当明有因气病而及血者，先治其气，因血病而及气者，先治其血，气调血和，则其病自愈；
脏腑协调则七情和合，实则泻之，虚则补之；
邪盛当攻之，给邪出路，正虚则补之，正气存内邪不可干。这些都是基本治疗原则。据陈士铎“斑”“疹”“痘”22则医案将其主要治则归纳为：①扶正、祛邪。即扶气血之虚，祛外感风热之邪，恰合其气血亏虚，留存于虚之病机认识。主要应用以七种治法为主，包括：泄热消毒和解法、补阴制火，凉血消斑法、散风清火法、补中散表法、滋阴散火法、建中解毒法、分消水势法。②调达气血、燮理阴阳。生理上，气与血互生互用。气统帅血，血濡养气，气血调和，诸疾不生[7]。陈氏认为“斑”“疹”“痘”之发病与气血失和有关，肌肤气血失和，致使火邪、热邪等外邪侵袭，发于肌肤，乃生“斑”“疹”“痘”。阴阳失衡乃百病之根[8]。“谨察阴阳所在而调之,以平为期”是诸家亘古不变的治疗目的[9]。陈氏在“斑”“疹”“痘”的主要应用以3种治法为主：补气血、佐温热法,补血制火法和引阴接阳法；
③协调五脏。有诸内必形于诸外，陈氏认为“斑”“疹”“痘”乃疾之标，脏腑功能失调乃病之本。《素问·玉机真脏论》记：“五脏相通，移皆有次”。五脏之间相互联系，各个脏腑相互协作，人体才可安和无病[10-11]。故“斑”“疹”“痘”的发病与五脏皆相关，并非单一脏器致病。故基于五脏生理上相互影响的关系，建立了协调五脏的治则，具体应用以补脾胃而生肝血法为主。将“斑”“疹”“痘”22则按上文顺序编码，见表2。
表2 22则与治则治法对应表
采用数据挖掘方法将22则所有药物按数据处理规定输入Excel 2010表中，建立数据库，分析药物使用频率，归纳总结治疗法则与规律。总共药频197次，药物频数前16位有当归、甘草、荆芥、玄参、麦冬、地黄、人参、升麻、天花粉、陈皮、白术、桔梗、黄芪、丹皮、茯苓、牛蒡子等；
药类有：补气类、养血类、益阴类、散表类、清热类、解毒类；
见表3、4。
表3 用药频数表
表4 药类统计表
通过对陈氏治疗“斑”“疹”“痘”辨证思路，用药规律的挖掘不难得知，陈氏对病因病机的认识不仅知其然，更是知常达变，如“痘已见点，热气太盛，粒过多，人谓火毒太盛，谁知血虚不能润乎？”“痘顶下陷，人谓火毒倒塌，谁血气虚乎？”可见临床辨证不可拘泥于古言，应谨守病机，知其所变，随证治之。对于陈氏“斑”“疹”“痘”治则治法有以下特色，滋阴润燥而火热自消、火毒非补不可、气血亏虚，以补血为主，血足阳自复、补中带散无外阻，散中实补无内怯[12]。
3.1滋阴润燥法诚如第6则陈氏指出痘出阳症切记温热，“然火毒大盛，骤用寒凉，心火不速退，热不骤解，反生变。宜寒中化热，凉中化火，则不违火性，自得寒凉”，第九则“痘已见点，热气大盛，粒过多，人谓火毒太盛，谁知血虚不能润乎?若发散不补血，则火盛水干，痘难贯浆”；
疹斑虽起于大热，亦因脏腑干燥，陈氏治疗以麦冬、生地、当归、川芎滋阴润燥，补血制火，血旺火灭，雨润风吹，必变火宅为清凉。用药频次显示：“斑”“疹”“痘”的治疗，22则医案当归高达17次，益阴、养血类排第三第四，由此可见陈氏对滋阴润燥法治疗“斑”“疹”“痘”尤为重视。
3.2散补结合法第4则指出“夫见点，当于补中带表，则正无所伤，火毒又散”，第5则指出安幼汤妙在补中带散无外阻，散中实补无内怯，毒大泄无外阻。此两则是散中有补，柴胡、荆芥等疏通表里之时，妙在人参补气生津，佐散表药以打至隐之火毒。第7至12则医案均是气血亏虚，但陈氏在大部队的补益药中必用荆防桔翘以疏散，第13则指出气血虽虚，痘毒未清，不顾火毒，但呆补，则火毒内藏，痘后必有回毒，宜补中微散。简而言之，外邪入里，火毒内盛，宜散七补三，托毒外出，所谓“正气存内邪不可干”；
若因气虚亏虚，火毒内蕴，宜补七三散，引火外出，所谓“气足不怯于中，血足不陷于内”。
3.3佐法重补气血，佐助温热之法，“痘，色清白，发痒中塌，寒颤咬牙，腹虚胀，吐泄，脉沉微细弱，此阴症也。必大补气血，佐温热，则疮无冰冻。倘用寒散，则痘内陷，立亡。”气血亏虚之人，阳无所依，因此寒证蜂起，诚如陈氏言：气旺阴难留，血足阳自复，然必用附子，奏功始神。疏解火毒，重用人参补气生津，“出痘，身热口渴，眼如醉，此时以表药散之，则火毒大解……此用柴胡、荆芥疏通表里，玄参去淫游火，生草解毒。妙在人参补气生津，佐前药使无壅闭，以达至隐之火毒。”人参既补气，补而不雍，火毒内盛，必是虚处藏奸，以至于陈氏提出“火毒非补不可”之妙论。
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