杨俊 管维 王志华 刘征 胡志全 庄乾元 王少刚
随着机器人手术的普及，机器人辅助前列腺癌根治术(robotic-assisted radical prostatectomy, RARP)逐渐成为治疗局灶性前列腺癌的重要方法[1]。如何通过革新手术入路，从而减少对正常组织结构的损伤以及改善瘤控与功能恢复成为RARP的研究热点。本团队将Hood与无血管夹(Clipless)技术在RARP中联合应用以简化Retzius Sparing难度，促进患者术后尿控及勃起功能的快速恢复。现将2020年6月至2021年6月在我科接受Hood联合Clipless技术RARP治疗37例患者的初步经验总结如下。
一、一般资料
回顾性分析2020年6月至2021年6月接受Hood联合Clipless技术RARP患者的临床资料，共纳入37例术前国际勃起功能指数(international index erectile function-5, IIEF-5)评分>21分的患者。年龄平均58.9岁(45～66岁)，术前初诊tPSA平均13.24 ng/ml(2.7～23.0 ng/ml)。所有患者术前经会阴前列腺MRI/超声融合穿刺明确病理诊断，Gleason评分平均7.3分(6～8分)。所有患者术前均行多参数MRI检查及全身核素扫描明确肿瘤分期，术前临床分期：T2a期10例，T2b期8例，T2c期19例。术后1个月复诊时，所有患者给予5型磷酸二酯酶抑制剂(PDE5)口服(他达拉非片，5 mg/d)。
二、手术方法
所有手术均采用达芬奇手术机器人Si系统经腹腔入路，由单术者完成。患者全麻后，分腿大字位固定下肢。机械臂Torcar及辅助孔放置：气腹建立后，在脐上两横指处置入12 mm Torcar连接镜头，分别在左右腹直肌旁距镜头孔8 cm处穿刺留置8 mm机械臂专用Torcar，依患者体型，两孔与镜头孔呈90～120°夹角。在左侧腋前线与镜头孔相当水平留置8 mm机械臂专用Torcar连接3号臂。在右侧1号机械臂后内侧及后外侧5 cm处分别留置5 mm与12 mm Torcar作为辅助孔。
1.Hood操作层面建立：经尿管膀胱注入约150 ml生理盐水，半充盈膀胱后，便于观察膀胱顶壁与腹壁皱褶，在此皱褶处沿腹部脐正中襞膀胱顶壁位置切开腹膜，紧贴膀胱前壁表面肌层游离，游离范围左右界为两侧的脐内侧襞，避免越过膀胱颈游离前列腺表面，整个游离范围局限于膀胱前壁的脂肪层面，不显露耻骨联合、骨盆结构及前列腺外包膜。
2.膀胱颈位置确认与离断：建立Hood操作层面过程中助手牵拉尿管确认膀胱颈及尿道走向，便于确定游离边界。在膀胱颈近膀胱侧游离显露膀胱颈前唇，离断前唇后依Vattikuti研究所根治性前列腺切除术(vattikuti institute prostatectomy, VIP)手术步骤向腹壁牵拉尿管悬吊前列腺体，使腺体与膀胱颈后唇成角并保持张力。以膀胱前列腺肌的纵向肌纤维为解剖标志游离前列腺膀胱间隙，显露精囊。
3.Clipless技术处理血管神经束(neurovascular bundle, NVB)：依据Clipless与谨慎使用双极的Clipless技术原则，以血管腔(主要为静脉管腔)为确认层面的解剖标志，依术前MRI及穿刺结果确定的肿瘤定位决定游离层次，对于无肿瘤面，按静脉内层面游离；
对于肿瘤邻近层面或粘连层面，则直接剪切静脉显露开放静脉腔，以确认游离层面位于静脉间层，避免切缘阳性；
游离过程中，助手用吸引器协助暴露出血点，尤其是小动脉，以马里兰双极钳夹闭出血点后短时释放能量，凝闭出血点，使用双极过程中，力求精准夹闭出血点，避免夹闭组织过多及长时间能量释放。
4.逼尿肌裙游离及背深静脉复合体纵向缝扎：沿前列腺腹侧肌性纤维层游离逼尿肌裙深面至尿道括约肌层面，前列腺尖部两侧11点与1点方向常有粗大静脉支汇入耻骨后背深静脉复合体，可纵向缝扎上述两处。
5.关闭腹膜：完成尿道膀胱吻合后，经尿管充盈膀胱证实吻合口无漏尿，关闭腹膜，将耻骨后建立的Hood操作层面完整关闭。
三、观察指标及随访
记录术中出血量、术后引流管及导尿管留置时间、术后住院时间、切缘阳性、术后tPSA和术后尿控恢复情况，以尿垫每日使用0～1片定义为排尿可控。术后随访12个月，并分别记录IIEF-5评分。
37例手术均顺利完成，无中转开放病例，术中平均出血量56.5 ml(20～110 ml)，无输血病例及切缘阳性病例；
患者术后平均住院时间7.3 d(5～8)d，术后3、6、9和12个月分别有48.7%、75.7%、86.5%及91.9%的患者勃起功能恢复(患者IIEF-5评分>21分)。所有患者均术后1周拔除尿管，34例拔除尿管后24 h内恢复尿控，另外3例拔除尿管后1周内恢复尿控。术后12个月随访无生化复发。
前列腺癌根治术后尿控功能与勃起功能的恢复是患者术后生活质量的重要保证。Patel等[2]提出RARP效果评价的五连胜标准：长期肿瘤控制、尿控功能保留、勃起功能保留、无手术并发症及标本切缘阴性。针对五连胜目标，机器人时代的前列腺癌根治术进行了手术入路及技巧的各种探索，包括前入路、后入路、侧入路、经膀胱及经会阴入路等[3-7]，其目的均是在保证肿瘤控制的前提下，尽可能改善患者术后尿控与勃起功能的恢复。传统的VIP手术视野暴露清晰，各步骤解剖标志易于定位，但常规前入路术式完全显露耻骨后间隙，暴露前列腺表面从而建立手术操作空间时，常需游离或离断尿道周围支撑结构，导致尿道膀胱颈吻合处活动度增加，使尿道括约肌收缩时向盆底移动增加吻合口张力，膀胱逼尿肌收缩张力直接作用于吻合口，更易突破尿道闭合压导致漏尿[8]。Hood技术仅需有限游离膀胱前壁表面的脂肪层面建立手术操作空间，而不像VIP需完全暴露耻骨后Retzius间隙，从而最大程度保留耻骨后尿道周围各悬吊支撑结构完整，属于通过前入路途径的改良Retzius Sparing技术，因保留尿道周围结构头罩状包绕支撑尿道，故名Hood技术。本团队前期报道了Hood技术在尿控恢复上的优势[9]。本文分析了37例行Hood技术RARP患者的资料，所有患者均术后1周拔除尿管，有34例患者达到即刻尿控。建立Hood操作层面后，游离膀胱颈及精囊，NVB及尖部游离，膀胱尿道吻合等步骤均与常规前入路VIP类似，各解剖标志易于定位，本文37例患者术后病理均切缘阴性，术后随访期内无肿瘤复发。
前列腺侧蒂游离时使用各型血管夹减少切割面出血，保持视野清楚是寻找正确层面、避免切缘阳性的常规操作。但膀胱尿道周围血管夹可导致下尿路刺激症状，如会阴痛、血尿及排尿梗阻等[10]，严重时可游走侵入膀胱尿道成为下尿路异物，此类报道并不少见[11-13]。Chien等[14]2005年尝试在RARP进行NVB保留时仅使用双极能量，而避免使用血管夹与单极能量，其称之为Clipless技术，研究显示Clipless技术安全可行，可能有助于早期恢复性功能。Guimarães等[15]通过对1 088例患者的配对病例对照分析比较了Clipless技术与常规NVB保留方法在安全性与功能恢复上的差别，结果显示Clipless技术安全性与常规方法一致，术后切缘阳性率及勃起功能恢复情况明显更优。Shin等[16]对Clipless技术进行筋膜内RARP的详细步骤进行了总结，认为Clipless技术更利于NVB的保留且不增加切缘阳性率，在术后辅助使用PDE5抑制剂可使勃起功能快速康复。本文37例患者均顺利应用Clipless技术游离NVB，并未导致术中出血量增加，术后标本均切缘阴性，术后给予PDE5抑制剂辅助治疗，有34例患者(91.9%)在术后12个月恢复勃起功能。
本研究首次将Hood与Clipless技术联合应用于RARP，通过前入路的简便方式进行Retzius Sparing操作，完整保留耻骨后尿道周围支撑结果，避免了NVB的血管夹异物留置。但本研究入组患者均为肿瘤早期且术前评估勃起功能良好的患者，总体年龄较小，功能恢复能力可能较强，入组人群代表性不足，后续研究将继续增加观察样本量。
综上所述，Hood联合Clipless技术RARP安全可行，在游离前列腺侧蒂时采用Clipless技术不增加手术出血量及切缘阳性率，术后患者即刻尿控及勃起功能恢复较好。
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