陶花， 翟丹丹， 彭顺仙
癌性疼痛是肿瘤患者常见的一种慢性疼痛，其定义为与实际或机体潜在的器官、组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验，被列为第五大生命体征[1]。目前，癌痛的治疗主要依据美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network，NCCN)指南推荐的“三阶梯”疗法，如果镇痛药物能正确使用，90%的疼痛都能得到有效缓解，但大量研究显示癌痛的控制效果并不理想[2]，有数据显示中重度癌性疼痛在终末期恶性肿瘤患者中的发生率达64%[3]，严重影响患者身心健康及生活质量。癌痛管理的障碍主要与患者及家庭对镇痛药物的恐惧、与医护人员的沟通、疼痛管理知识和技能、服药依从性等显著相关[4]。回馈教学(teach-back，TB)[5]是指患者用自己的语言描述或演示教育者所传递的信息，对于患者未理解或理解有误的信息，教育者进行纠正或澄清，直至患者准确掌握健康教育信息为止。本研究基于医患微信“助手”平台，首次将回馈教学应用于终末期老年癌性疼痛患者管理中，在提高患者镇痛药物服用依从性和疼痛控制中取得了较好的效果，现报告如下。
1.1 一般资料
选取2019年10月至2020年6月入住南京医科大学第一附属医院肿瘤科的终末期老年肿瘤患者96例。为防止干预组和对照组组间混杂，本研究按入院顺序进行对照研究，2019年10月至2020年1月入组患者作为对照组，2020年2月至2020年6月入组患者作为干预组，两组各48例。纳入标准：①年龄≥60岁；
②小学以上学历，能识字；
③认知及语言沟通能力正常；
④经临床诊断为终末期肿瘤，预计生存期3～6个月；
⑤疼痛视觉评分≥4分；
⑥首次使用止痛药(吗啡控释片)；
⑦有家属陪伴；
⑧患者或家属能使用智能手机进行通讯，能操作基本的微信相关功能。排除标准：①有精神病史；
③非癌性疼痛；
④难治性癌痛。研究过程中，干预组有3例患者由于不能耐受不良反应更换镇痛方案退出研究，脱落率为4.17%。对照组2例随访期未能及时联系而脱落，脱落率2.08%。最终本研究完成91例患者，干预组45例，对照组46例。两组患者在年龄、性别、文化程度、肿瘤分型、滴定后疼痛数字评分(numerical rating scale，NRS)比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者一般资料详见表1。本研究已通过医院伦理委员会审批。
表1 两组患者一般资料
1.2 研究方法
两组患者入院8 h内疼痛视觉评分≥4分，经癌痛评估后首次开始镇痛药物滴定治疗，住院期间镇痛药物发放由责任护士完成，按时发放，看服下肚。出院前完成吗啡滴定剂量，出院NRS≤3分。
1.2.1 对照组
对照组住院期间实施常规疼痛健康教育，包括癌痛和镇痛药物相关的健康教育内容，出院后第3天，第7天、第14天常规电话随访疼痛控制和镇痛药物服用依从性。
1.2.2 干预组
1.2.2.1 成立以家庭为焦点的回馈教学小组 由医疗组长、管床医生、药师及6名护理人员组成，护理人员包括医院疼痛专项组长1名，干预病区护士长1名、病区疼痛护士1名，责任组长2名，护理研究生1名，统一培训回馈教学概念、内涵、方法及具体干预方法，回馈教学由1名责任组长及研究生共同完成。
1.2.2.2 基于微信“助手”的疼痛回馈教学方案的构建 首先，研究小组在文献回顾分析的基础上，总结癌痛患者及家庭照顾者对于疼痛控制的主要障碍因素，与初次使用镇痛药的患者及家属进行半结构化访谈，围绕研究对象家庭的“疼痛管理的支持性需求”主题，获得患者及家庭对于疼痛控制的障碍因素，进一步整理和提炼，作为干预方案的依据。最后，由医生、药师、疼痛护士多学科团队共同制定编写疼痛回馈教学方案。研究小组基于该手册，拍摄相关视频、宣教手册，并由专家审核其科学性和有效性。
1.2.2.3 以家庭为焦点的回馈教学干预方法 以家庭为焦点的理念，尊重患者及家庭，传递健康信息，终末期肿瘤患者存在自我管理缺陷方面的障碍，需要照顾者承担相应的支持，故以家庭为单位进行一对一干预，将回馈教学的方法贯穿于服药前宣教、服药开始、住院期间及出院后，干预具体方法详见表2。干预时机为第一次口服镇痛药之前、镇痛药物滴定期间、出院后2周三个阶段。
表2 基于微信“助手”的回馈教学方案的实施流程及内容
1.3 评价指标
1.3.1 疼痛数字评分(NRS)
将1条10 cm长直线划分为10等分，左边最小值为 0分(无痛)，右边最大值为10分(重度疼痛)，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。疼痛缓解：NRS 评分为0分，疼痛消失为完全缓解；
NRS 评分为1～3分，疼痛明显缓解，且基本不影响睡眠为中度缓解；
NRS 评分为4～6分，疼痛有所缓解，但对睡眠产生较大影响为轻度缓解；
无效：未及上述标准。疼痛缓解率=(完全缓解例数+中度缓解例数+轻度缓解例数)/总患者例数×100%。爆发痛：在过去的1周患者存在持续性疼痛(NRS≤3分)时出现的短暂疼痛加重的现象(NRS≥4分)，患者出现爆发痛次数≥1，判定该患者为出现爆发痛。
1.3.2 服药依从性
患者服药依从性采用Morisky服药依从性量表中文版(MMAS-8)[6]评估。该量表具有普适性，共8个条目。量表满分8分，<6分为依从性低，6～7分为中等，8分为依从性高。依从性得分≤7分即为遵医行为差，该量表中文版的Cronbach’sα系数为0.83。
在第14天随访时获取两组患者以上数据。
1.4 质量控制
参与本研究所有患者及家属均知情同意，并要求保持微信联系。研究人员经过统一培训，经考核合格后进行回馈教学指导，使用标准化健康教育内容。
1.5 统计学方法
2.1 两组患者服药依从性比较
患者出院后第14天随访时数据显示，干预组患者服药依从性高的比例为93.33%(42/45)，高于对照组的69.57%(32/46)，差异有统计学意义(χ2=8.459,P=0.006)。
2.2 两组患者疼痛控制比较
干预前两组疼痛NRS评分、疼痛缓解率、爆发痛发生例次比较差异无统计学意义(P>0.05)；
出院后2周，干预组疼痛评分低于对照组，疼痛缓解率高于对照组，爆发痛例次低于对照组，且差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 两组患者出院后2周的疼痛控制比较
3.1 基于微信“助手”的家庭回馈教学能够提高老年终末期癌痛患者服药依从性
聂文芳等[3]研究显示服药依从性差是终末期恶性肿瘤患者疼痛管理障碍的主要因素之一。患者及其家庭照顾者担心镇痛药物的成瘾性和耐药性，当疼痛暂时缓解后，单方面停服药物，部分患者甚至认为出现疼痛时再口服药物即可，导致疼痛控制不佳。国外研究显示教育和培训能够显著提高肿瘤患者对镇痛药物的服药依从性，但是Gynn[7]提出，健康教育效果取决于患者对其疾病自我管理的充分参与。研究表明如果患者被问及是否理解所收到的健康信息，他们会回答“是”，而不是承认他们不理解[8]。Heinrich[9]发现，一旦患者离开临床环境，80%的患者不记得所提供的说明或信息。回馈教学是一种以证据为基础的以患者为中心的方法，用于确认教育者向患者解释的内容是否清晰易懂。当患者向教育者复述其需掌握的教育内容时，患者对知识的掌握程度就得到了确认，从本质上讲回馈教学主要是通过适当的反馈确定患者的理解能力[10]。国外研究者将该方法运用于糖尿病、心脏病等老年慢性病患者的健康教育中并取得了明显的效果[11-12]。癌痛管理正在经历从医院到家庭照护模式的转变[13]，老年终末期肿瘤患者是一个特殊的群体，部分患者存在自理能力缺陷，外加肿瘤放化疗导致的认知障碍，对于疼痛宣教的掌握程度较低，导致了服药依从性差，家庭照顾者作为患者疼痛管理的一个重要角色，在疼痛管理方面起着主要的照顾和支持作用，需要一起决策和管理药物的服用和监测药物的不良反应[14]。故本研究针对老年终末期肿瘤患者家庭，将回馈教学应用于疼痛管理教育，使患者及其家庭照顾者能够充分理解疼痛管理的相关内容，消除对镇痛药物的误解和担忧，按时按医嘱服药。此外，本研究基于科室医患沟通的微信助手平台，使得信息的传递和沟通更加顺畅和高效，可以实现信息、资料共享和传播，增进医患之间共同管理疼痛的合作性，提高了患者服用药依从性。基于微信“助手”的家庭回馈教学有利于共建患者家庭与医护之间的信息沟通桥梁，挖掘家庭管理疾病的潜能，利于提高患者疾病管理的依从性。
3.2 基于微信“助手”的家庭回馈教学有利于提高老年肿瘤癌痛患者的疼痛控制效果
研究[15]显示，有33%～64%的癌症晚期患者会出现癌性疼痛，高达45%的患者报告的疼痛为重度疼痛。居家疼痛管理越来越受到重视，正确动态的疼痛自评和报告是癌痛有效控制的前提[16-17]。准确的疼痛评估依赖于患者自述，患者对癌痛认知不全会影响疼痛评估的准确性，继而影响疼痛控制，患者丧失信心，降低癌痛治疗的依从性，导致疼痛控制不佳。研究[18]显示对家庭照顾者提供健康指导可改善照顾者疼痛管理自我效能，Kizza等[19]对癌症患者家庭照顾者进行基于家庭的教育干预，结果显示对疼痛管理知识和效能产生了积极的影响。本研究针对老年终末期肿瘤患者，住院期间由责任护士通过充分评估患者家庭的疼痛认知，运用回馈教学方法使其充分理解如何正确和准确评估和报告疼痛，如何处理止疼药的不良并发症。出院后开放微信助手服务，患者家庭作为疼痛管理的主要承担者，并能够及时与医护讨论疼痛管理问题，针对居家出现的阿片类药物的不良反应采取适当的策略，及时报告专科医生调整用药，有效控制疼痛。基于微信“助手”的家庭回馈教学增加了患者家庭对于特殊药品及患者疼痛的管理能力，有利于提高终末期肿瘤患者的生活质量。
综上所述，基于微信“助手”的家庭回馈教学能够提高老年终末期癌痛患者服药依从性，提高疼痛控制效果。本研究借助现代信息技术平台，使患者家庭照顾者充分参与疼痛管理，减轻痛苦，提高患者生活质量。本研究存在一定的不足，样本量偏少，干预时间短，且未纳入无法使用信息技术的患者家庭，需要在后续的管理方案中进一步完善，全面提高终末期老年肿瘤患者疼痛管理。
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