于 勇，喻 明
湖南农业大学公共管理与法学学院，湖南长沙，410128
中国正处于全面建设社会主义现代化国家的新征程中，社会各领域都需要运用高新信息技术实现创新升级，打造新时代的“数字中国”。医疗卫生事业作为保障人民健康的重要工程，其信息化的发展一直得到政府的高度重视和大力支持，在国家的顶层设计中则把保障全民健康的理念融入到所有政策，运用所有的信息技术资源促进全民健康，实现“数字中国”与“健康中国”深度耦合与协同发展。学术界认为卫生信息化建设是一项宏大而复杂的公共服务工程，要实现互联共享的范围越广，则对政策顶层设计的依赖越高[1-2]。而现有文献多从微观角度关注地方或单位在信息化建设中面临的问题，诸如缺乏规范性和标准性、数据互通共享受限、专业人才队伍薄弱、资金投入不足等[3-4]，提出制定规范统一的标准、加强信息系统与平台建设、完善专业人才培养模式、优化资源投入配置等建议[5-7]。但对卫生信息化政策的宏观研究成果较少，其政策热点、发展脉络和未来趋势缺乏梳理。公共政策对公共服务供给具有引导、制约、分配、管理等功能，公共政策文本具有信息记录、信息传递、信息沟通、价值宣示的功能，能够客观反映政府活动、政策过程与政策结果[6]。因此，本文运用社会网络分析方法量化分析2003-2020年中国卫生信息化相关政策文本，以研究政策热点与演进过程，推论演进的内在逻辑，探讨未来走向，为新时代卫生信息化建设提供参考。
1.1 政策文本筛选
随着“数字政府”建设的推进，政策文本、政务数据的共享机制趋向完善。本文以“医疗卫生、信息化、互联网+”为标题关键词和内容关键词在中央人民政府网、国家卫生健康委员会等官方网站上进行检索，并依据以下标准对政策文本进行筛选与构建研究数据库：①时间跨度。中国卫生信息化建设在2003年“非典”之后迎来新世纪的探索发展期，支持卫生事业的公益化发展，故而课题组以2003年为时间起点，检索2003年至2020年的卫生信息化建设相关政策；
②发文单位。政策文本的主要发文主体为国务院、国家卫生健康委员会以及部分省级卫生健康委员会，政策权威度较高；
③主题关联。为确保研究的聚焦度，课题组剔除了与研究主题关联程度低的政策文本，最终形成156份有效政策文件。
1.2 数据处理
在运用文献分析软件时，需对非学术文献的研究文本做好元数据标注。本文综合采用自动化与人工方式提取关键词，对于“信息化”“互联网+”为高频关键词的政策文本，采用“图悦”词频分析软件提取文本关键词，依据词频与权重指标，去除相关性较弱的词项，筛选代表性关键词。例如《国家卫生健康委办公厅关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》，首先利用词频分析软件提取关键词，再根据词频与权重指标筛选出“诊疗”“互联网”“互联网诊疗”“防控”等高频关键词；
对于“信息化”“互联网”仅在某一段落高频出现的政策文本，利用人工提取来标注至少3个段落关键词。例如：《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》第十三条与第十六条，采取人工提取方式，筛选出“互联网+”“远程医疗”“信息化建设”“智慧医院”等段落关键词。然后，课题组将标记好的元数据导入SATI文献统计分析工具中以获取政策关键词频数与共现矩阵，再运用Ucinet工具获取度数中心度列表，从而实现政策文本关键词的社会网络分析。
1.3 研究方法
社会网络分析法经历70多年的发展，被广泛应用于学术文献分析中，近30年来已成为社会科学研究的一种新范式。社会网络节点代表了文本中频繁提及的核心内容，位置越接近中心越重要，而节点之间的连线则反映关键词之间的共现关系，连线越密集关系越强。该研究方法能可视化呈现政策节点之间的网络结构，有利于挖掘研究领域的成熟度、主题热点与未来走向。基于学术文献与政策文本存在相似之处，本文主要采用社会网络分析法对中国卫生信息化政策文本进行可视化研究，列出度数中心度的检测数据，分析2003-2020年我国卫生信息化政策的研究热点、演进逻辑与未来走向。
2.1 政策分布状况
由图1可知，中国卫生信息化政策在2003-2008年，发布数量缓和波动，皆为个位数；
在2009-2014年，政策发布数量由5份上升至17份；
在2015-2020年，政策发布数量整体呈现上升趋势，2020年达到了最高点，本阶段比前两个阶段的政策数量更多，政策对卫生信息化的推力逐渐加大。整体来看，中国卫生信息化政策发布数量趋于上升，反映卫生信息化建设正逐步进入高潮，需要政府加强顶层规划和宏观引导，“数字中国”与“健康中国”的战略地位日益突出。
图1 中国卫生信息化政策的数量分布趋势
2.2 演进过程
政策演进是指一项政策难以保持原有的状态，在政策需求与政策供给的内生变量和外生变量作用下逐步发生变革[8]，从而适应经济社会的形势变化[9]。其中，经济发展水平、宪政秩序、社会制度、政治文化、实际国情等会影响政策演进过程[10-11]。2003年，“非典”事件促使中国医疗卫生改革的方向从市场化回归公益性，政府投入巨额资金打造传染病网络直报系统，拉动医疗卫生信息系统的建设，强化政府、社会、群众对卫生信息化建设重要性的认知。2009年，新医疗卫生改革的内容框架被形象地称之为“四梁八柱”，其中“建立实用共享的医药卫生信息系统”为公共卫生信息化开启了历史性机遇。2015年，“互联网+”理念普及到各行各业，线上线下相结合的O2O服务模式渗入到社会日常生活[12]，卫生信息化建设从医疗卫生机构供给端的完善走向了居民需求侧的使用，实现供需两侧的互动发展。因此，本文通过把握2003-2020年中国卫生信息化发展历程和关键事件节点，联系国情、经济与卫生体制改革等变量，将中国21世纪卫生信息化建设的演进过程划分为3个阶段：探索阶段(2003-2008年)、突破阶段(2009-2014年)、深化阶段(2015-2020年)。
2.2.1 探索阶段(2003-2008年)。虽然探索阶段发布的相关政策文件较少，但对卫生信息化建设意义重大，促进卫生信息化实质性发展。由表1可知，“信息系统”“卫生信息化建设”“信息安全”等处于网络重要位置，表明如何安全进行卫生信息化建设是该阶段的热点。政策内容上，卫生信息化建设多次在政策中被提及，表明了政府对卫生信息化建设的态度和决心。信息系统、信息安全、信息平台是政策关注的焦点，这说明在卫生信息化建设初期政府就已经提纲挈领地把握住了重点与难点之所在；
政策目标上，主要是加强卫生信息化供给侧的基础资源投入和基础条件建设，包括建立信息系统、培养专业人才、引入资金投入以及健全监管机制等，由于受信息技术水平与信息化经验的限制，政策将“信息共享”作为远景规划，在这一阶段未作过多具体要求；
政策成效上，在公共卫生信息化建设、医疗机构信息化建设以及以传染病网络直报系统为代表的国家卫生数据库建立等方面取得了明显进展，为卫生信息化的全面发展奠定了基础。
2.2.2 突破阶段(2009-2014年)。随着4G移动互联网络的普及，物联网、云计算、大数据等信息化技术应用在医疗卫生领域，产生了好大夫、春雨医生、丁香园等一批移动医疗、移动健康型互联网企业，引导居民通过互联网寻求保健服务。针对社会需求的新变化，国家和地方政府在该阶段也出台了较多相关政策。由表2可知，处于社会网络重要地位的是“互联互通”“信息共享”“信息安全”等，表明如何实现数字健康互联共享、安全应用是该阶段的热点。政策内容上，将卫生信息化与基本医疗卫生服务结合起来，增强基层医疗卫生服务机构的供给能力，促进卫生资源的可及性和均等化[13]，体现“保基本、强基层、建机制”的要求；
政策目标上，卫生信息化政策开始思考如何满足社会生活便捷性的新需求、预防技术升级带来的风险、促进医疗卫生服务的均等化；
政策成效上，加强了数字健康的建设与应用，提高了电子病历和电子健康档案的使用率，打造了以居民健康卡为载体的人口健康信息化工程，推进了医疗卫生服务供给侧的信息互联和数据共享。
表1 2003-2008年卫生信息化政策关键词的度数中心度(部分)
表2 2009-2014年卫生信息化政策关键词的度数中心度(部分)
2.2.3 深化阶段(2015-2020年)。2020年，第47次《中国互联网络发展状况统计报告》指出，互联网普及率从2015年的50.3%提升到70.4%，使用手机上网的网民比例高达99.7%，民众共享信息化建设成果的技术条件渐趋成熟。在此背景下，卫生信息化必然会进入到以供需两侧互动为重点的“互联网+医疗健康”阶段，以满足人民“就医方便”“保健便捷”的需求。由表3可知，“信息数据共享”“信息平台”“信息系统”“互联网+”等占据网络重要地位，表明如何利用“互联网+”的浪潮深化卫生信息化建设是该阶段的政策热点。政策内容上，“互联网+”成为了卫生信息化建设的主流内容，国家出台了一系列“互联网+医疗健康”的规范文件既为其“加油”又为其“导航”，不仅强调医疗卫生机构之间的网络平台建设，也要求逐步做好向居民开放信息端口的工作，打造“群众少跑腿，数据多跑路”的健康服务供给模式；
政策目标上，通过“互联网+”行动，全面促进医疗卫生信息安全共享，实现政府部门与医疗服务机构之间的信息流通，扩大共享范围到居民需求侧，帮助居民做好“自身健康的第一责任人”；
政策成效上，随着5G互联网时代到来，实体医疗机构踊跃“触网上线”建设互联网医院与智慧医院以提供线上线下相结合的服务，县域医疗共同体之间构建通畅的信息共享平台，医疗健康服务供给侧的“互联网+”能力得以逐步提升，而信息化建设成果在抗击新冠肺炎疫情重大突发公共卫生事件中发挥了显著作用[14]。
表3 2015-2020年卫生信息化政策关键词的度数中心度(部分)
2.3 演进逻辑
“非典”疫情以来，政府在每个阶段都制定了符合国情的卫生信息化政策，并取得显著成效。在政策内容上，第一阶段随着卫生事业公益性的回归，政府强调卫生信息化建设的重要性并明确应承担的职责，第二阶段随着移动互联网络的兴起和社会资本的“鲶鱼效应”，政府在保障信息安全的前提下加大对卫生信息化的投入以促进医疗卫生供给侧的资源共享并提升基层卫生机构的供给能力，第三阶段则重在通过“互联网+”将供给侧的建设成果应用到需求侧，实现惠民便民性的“建以致用”，以人民的获得感为导向开展卫生信息化建设，满足人民对医疗卫生服务提出的新需求；
在政策目标上，第一阶段主要是建设传染性疾病的监测网络，以提高政府对突发公共卫生事件的信息掌握及应急能力，第二阶段主要发挥卫生信息化在“保基本、强基层、建机制”中的作用，优化医疗卫生供给侧的资源配置和组织架构，第三阶段实现从“以治病为中心”到“以人民健康为中心”的重大飞跃，医疗卫生中心不仅要有治病的能力，更要有带领群众防病的本领，以全方位、全周期的保障努力让人民“少生病”“不生病”；
在政策成效上，第一阶段主要是卫生信息系统和数据库等基础设施的建设，第二阶段主要建设居民电子健康档案和电子病历，同时社会资本的服务培养了人们对电子健康的认知，到了第三阶段公立医疗卫生机构纷纷加强“互联网+医疗健康”服务，为人民的就医保健提供极大便利，“看病难”问题也逐步缓解。见表4。
表4 2003-2020年卫生信息化政策的发展特征
政策发展的宏观环境包括政治、经济、社会和技术等因素，从政治因素来看，政府偏好对卫生资源的配置产生决定性作用。中国公共卫生体系在2003年SARS事件中暴露了诸多不足，卫生主管部门痛定思痛后对医疗卫生改革的方向做出了反思与调整，公共产品供给中的“市场失灵”再次证明政府在公共服务供给方面不容失位。随着公共卫生服务体系投入的增加，卫生信息化建设迎来了发展机遇。2009年新医疗卫生改革以来，政府担负着“保基本”的重任，卫生信息化在整个医疗卫生事业现代化中发挥重要抓手的作用，是实现“强基层”的有效途径。政府在资源配置、人才培养、网络建设、制度标准方面都加大了投入，提高了医疗卫生机构的信息化服务能力。2015年政府大力推行“互联网+”行动，让卫生信息化建设步入到一个崭新时期。网络强国、数字中国的战略思想引导整个社会都重视高新信息技术的应用，而健康中国的理念营造了大卫生大健康的社会环境，党和政府充分发挥信息技术在人民健康保障中的功能，卫生信息化更全面地融入到人民的生活中，为全过程全周期的健康保障工作提供技术支撑。
从经济因素来看，财政的持续投入和医保政策的支持是促进卫生信息化事业发展的重要动力。进入21世纪以来，中国经济保持快速增长的势头，公共卫生财政的投入也逐年增加。人均基本公共卫生服务补助费用标准由2009年的15元上升到2020年的74元，居民电子健康档案的应用更普遍，切实增加了公民的健康福祉。此外，随着互联网医院与智慧医院的增加，社会医疗保险政策不断完善“线上线下”相统一的服务，确保两者的待遇水平均衡化。医保政策的“绿灯”清除了数字健康发展的部分障碍，激发了实体医院发展“互联网+医疗健康”业务的积极性，但卫生信息化的投入产出效率仍有待提高。
从社会因素来看，民众的偏好与参与是衡量卫生信息化建设成效的重要指标。随着社会生活水平的发展，人们对于医疗健康服务的要求越来越高，必须普遍提高医疗服务的质量方能适应群众的需求。互联网医院、远程医疗、智慧医疗、数字健康的应用很好地满足了偏远地区居民寻名医的需求，也促使医疗卫生机构的服务以“公众需求”为导向更加多样化与个性化。现如今，越来越多的民众习惯了指尖操作和云端体验，逐步追求便捷性与舒适度，那种“排队两小时，问诊两分钟”的模式必然被淘汰，这倒逼了医疗卫生机构运用信息技术来优化流程，提高服务效率和质量。而个体是自身健康的第一责任人，必须有效引导个体做好健康管理并为之提供相应的辅助支持，才能真正地让每个人有对自己健康负责的条件和能力，才能形成个体、卫生机构、政府共塑健康社会的良好格局。
从技术因素来看，信息技术的日新月异为社会生活带来极大的便利，同时也让公共服务领域必须运用信息技术才能适应人们的需求。卫生信息化的发展历程是以信息技术的进步为基础的，2003年的SARS事件让人们接纳并适应网络生活，2010年智能手机开始在社会普及，2013年4G网络正式进入商用运营，如今5G时代已经到来，移动互联网络越来越稳定快速，人们对网络生活的依赖程度也越来越大。卫生信息化政策文件相应地也越来越多，越来越完善，朝着更为纵深的方向发展。未来“移动互联网+”将从医疗卫生机构的可选服务项目变成必选服务项目，卫生信息化为卫生事业发展做出的贡献将更为卓越。
3.1 农村地区卫生信息化建设滞后
发展不平衡问题主要体现在城乡发展的不平衡，城乡二元机制的历史影响导致农村的医疗卫生服务资源落后于城市地区。为加强农村卫生信息化建设，国家相继出台了《2010中西部地区村卫生室信息化建设项目管理方案的通知》《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》《乡村振兴战略规划(2018-2022年)》等标志性政策，要求加快新农合信息系统互通共享建设和“一站式”即时结算服务，实现数据信息资源互通共享，优化卫生资源的配置，以促进城乡均等化发展。随着乡村振兴、健康中国以及数字中国等政策的实施，运用数字化手段实现城乡医疗卫生资源共享是一条可行性较强的改革路径。现在政府已基本确保每个行政村都有乡镇卫生院或村卫生室等基层医疗卫生机构为居民提供基本的医疗卫生服务，农村基层医疗卫生机构建设进入到从“量”的覆盖向“质”的提升阶段。近年来，部分地区通过县域医疗共同体建设实现信息平台和人力资源的共享，借助远程医疗与智慧医疗等来实现线上线下医疗服务的结合，让患者和专家都少跑腿而数据和技术多跑路。这种模式由县级医院医生对患者进行线上诊断、村医辅以线下检测和供药，实现了村卫生室与县级医院的连线，在一定程度上突破了空间地域的限制，且易于操作和执行，存在的困难和障碍相对较低，能够提升农村地区的医疗诊断质量，可以作为一种优质医疗卫生资源下沉的方式由政府加以扶持和推广。
3.2 医疗卫生服务领域信息化转型缓慢
医疗改革是世界性难题，中国一直在探索解决这一难题的中国式方法。医疗卫生供给侧结构性改革需要不断创新，“互联网+”能够帮助人们远距离地寻诊问药、全过程地记录健康状况、无障碍地共享健康数据并能智能化地提供全周期的健康管理服务，其技术优势将大大优化医疗保健程序，为人们的生活带来舒适和便捷。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，应大力推行实用共享的医药卫生信息系统建设，深化医药卫生机制体制改革。2016年中共中央国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要将“建设健康信息化服务体系”作为重要篇章，提出完善人口健康信息服务体系建设，推动互联网健康、数字健康、智慧医疗的创新发展。同年，《“十三五”国家信息化规划》明确5G、区块链、云计算等技术在国家信息化发展中的重要地位，为全民健康信息化发展迎来了契机。政府需优化政策工具引导基层医疗卫生服务机构借助“互联网+”构建的平台来实现设施设备、技术人才、组织管理等各要素的高水平融合，强化“医、防、康、养、护、健”六位一体服务功能；
遵循“早预防、早发现、早治疗”的原则，利用5G、大数据、区块链、云计算等新信息化技术，推广相关健康预防知识，监测重点人群健康状况，建立预防人群数据库，定期更新信息资源，挖掘健康数据价值，筛查重大疾病与排除致病因素，及早规划潜在病例的应对措施；
加快全民健康信息平台建设，开展数字健康服务，实现数据互联互通与资源共享，推进人工智能应用服务，优化家庭医生签约服务，提升医疗卫生供给侧的能力，实现医疗卫生事业更充分地发展。
3.3 智慧医疗、数字健康等卫生信息化成果未能广泛应用，居民共建共享程度低
卫生信息化建设的目标不仅是提高供给侧的质量和能力，更重要的是将建设成果服务于民、造福于民。近年来，人民对健康和美好生活的需要日益强烈，政府则更加致力于卫生信息化服务的完善。国家卫生健康委员会、国家中医药管理局2018年7月10日发布的《关于深入开展“互联网+医疗健康”便民惠民活动的通知》强调互联网医院、智慧医院的应用，将供给侧的科技红利惠及居民需求侧，让群众感受到医疗健康服务的便捷性、可及性和均等化。《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》根据中国社会老龄化的特征推广“互联网+护理服务”，发挥基层医疗卫生机构的作用使护理工作更贴近患者、贴近家庭、贴近社区。2020年抗击新冠肺炎过程中，作为公共卫生数字战“疫”创新成果的“健康码”在人员流动、复工复产中发挥了巨大的作用，保障以“一体化”共享、“一码通”融合、“一站式”结算、“一网办”政务、“一盘棋”抗疫为主要目标的“五个一”服务顺利进行。在疫情防控常态化以及人类卫生健康共同体的背景下，未来更应加强智慧医疗、数字健康、区块链等新信息技术的应用，将卫生信息化成果更广泛地普及到社会生活中，政府也需出台更多的指导性政策，促使卫生信息化建设更加精准对接，满足群众多层次、智慧化、便捷化、个性化的健康需求，提升群众对“互联网+医疗健康”服务的满意度与获得感。
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