王 君 傅晓青 杨雪飞 张志娣#
1 杭州市西溪医院 浙江 杭州 310023
2 杭州市中医院 浙江 杭州 310007
肺癌作为全球发病率和死亡率第一的肿瘤[1]，严重影响患者的生命健康，手术是治疗的首选，但术后复发和转移仍是治疗的难点，中医药对预防肺癌术后复发转移有着独特的优势[2]。张志娣主任中医师，系浙江省名中医，在临床诊治40余年中，对肺癌的术后防治颇有心得。吾有幸跟师学习，总结其辨证思路及遣方用药如下。
根据临床症状、体征，肺癌属于中医学中的“肺积”“喘咳”“肺胀”等范畴。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”指出了正气不足是发病的关键，肺为娇脏，易受邪气的侵袭，手术外伤致气虚血虚，进一步的放化疗、靶向治疗被认为大热大燥之剂[3]，人体之气升降出入平衡被打乱，耗气伤阴，肺宣发肃降功能受损，癌毒侵袭，肺失治节，津液代谢失常，血滞成瘀，津滞成痰，痰瘀互结，久滞成热，胶着成积，气阴更虚，邪毒更胜，后期癌毒流注全身，肺癌的复发本质上是气阴两虚为本，痰热瘀毒互结为标。治疗上应治病治本，从扶正入手，做到阴平阳秘，启动机体内在防御机制，达到清癌毒、防复发的目的[4]。肺癌术后病人或因久病体虚，或因手术、放化疗创伤，导致体质虚弱，病及脏腑，涉及肺脾，治疗上主张平补肺脾气阴，重视培土生金之法。张师在临证时发现肺癌术后的病人以乏力、潮热、盗汗的阴虚为主要表现，喜用吴鞠通《温病条辨》中沙参麦冬汤补宜肺阴，若子病及母，出现以纳呆、腹胀、大便溏结不调等脾气虚主要表现，临证常加用六君子汤益气健脾、和胃化痰，同时脾虚易生湿，张师常配伍薏苡仁、厚朴、陈皮化湿醒脾，若术后胃肠功能不开，常加用焦神曲、炒麦芽、炒山楂醒脾开胃，以免滋腻。
癌毒具有生长迅速、全身流窜、易侵袭他脏的特性，痰热瘀毒扎根脏腑，胶着难消，隐匿难察，且生长迅速，痰之流动，周至全身，不仅导致局部病灶周围血管、淋巴管的生长紊乱,也可随血运或淋巴道转移到他处、全身，手术只能切除局部肿块，但难以清除留滞在脏腑脉络血肉的癌毒、余毒。癌毒因顽固、难攻不克的特点，故认为扶正是防御性的姑息疗法，祛邪是主动的、积极的根治办法。张师认为余毒有三，一为留滞脏腑经络、皮肤血肉蓄留不去的邪毒，二为术后脾胃功能受损，代谢失调产生的痰浊瘀毒等病理产物，三为术后化疗、靶向治疗等药理之毒。余毒留滞，正气亦受损，正不压邪，邪势鸱张，不可控制，故认为邪不祛，正难扶，祛邪即扶正，清除瘀毒是防止复发转移的重点。治疗上，张师根据痰浊、湿热、血瘀、癌毒等病理产物的不同，临证选取不同的药物治疗，用瓜蒌皮、陈皮、半夏燥湿化痰，用胆南星、芦根、黄芩清热化湿，用莪术、猫爪草、半枝莲、白英消毒祛瘀，用醋山甲、浙贝母、瓦楞子软坚散结。同时提出术后用药应慎用虫类药物攻毒祛邪之品，虫类药物常雄健彪悍，具有强大的杀伤力和破坏力，肺为娇脏，为清虚之体，性喜清润，用药应轻清，且术后多肺体受损，不宜使用破血毒药攻癌毒，攻邪太过必伤肺体，提倡间断性使用或“衰其大半而止”的原则，避免损伤正气。
中医学认为，肺虚则痰生，痰生则癌肿。肺主全身之气，主通调水道，肺气先虚，津液代谢受阻，聚湿成痰，痰阻水道，一身之气运行不畅，气滞、痰饮互为因果，交相贼害，日久癌毒遂发。《丹溪心法》认为：“凡人身上中下有块者，多属痰。”痰随气行，无处不在，可随着全身气血的运行，流至全身脏腑，类似于肿瘤转移[5]，痰瘀走窜，随经上行入巅注脑，动风入络蒙脑，轻则表现为头晕头痛、口眼歪斜，重则出现肢体麻木、半身不遂、意识障碍。或痰毒入骨注髓，出现剧烈骨痛、骨折诸症。肺朝百脉主治节，肝主藏血，痰毒循经入肝血，肝失疏泄，湿热内生，出现腹水、黄疸、胁痛等。故除痰是治疗肺癌最根本的方法，临证上应注意痰可与六淫邪气相结合，需要配伍不同的药物治疗，风痰应祛风化痰，常配伍僵蚕、蝉衣、白蒺藜；
寒痰重视温化寒痰，常配伍干姜、细辛、桂枝；
热痰应清热化痰，加用浙贝母、法半夏、芦根；
燥痰应燥湿化痰，加用天冬、南沙参、款冬花；
老痰常加用胆南星、山慈菇、地龙。
肺为气之主，肾为气之根，肺肾同主呼吸，肺肾二脏，少阴脉贯肾络肺，经络相连，休戚相关，邪困胸廓清气不得入内，金水相生，母疲则子衰，金惫则水亏，肺失清阳则气入锚定无力，肾失摄纳则气之根无所藏，肾为五脏之本，肾虚则五脏皆虚，五脏既伤，穷必及肾，反复往来，痰瘀毒互结，癌毒复发。肺癌常见的转移为脑转移、骨转移，肾为元阴元阳之守，为五脏之精，主骨生髓注脑，肺病日久必定损伤肾精，肾精不足则髓海空虚，骨不得荣，脑失所养，癌毒、痰湿瘀浊趁虚而入，腐骨蚀脑，内衰而邪毒排出无力，肾精不生则骨不充、髓不满，骨不充则腰膝酸软、周身疼痛，髓不满则脑转耳鸣，胫痠眩冒。张师认为，治疗上应重视滋肾固本，既预防肿瘤复发，又对放化疗起着协同增敏的效果。肾中水火应以平调为要，充援固元以资先天之本，使药力假正气以布全身，正气借药力以平残瘤，张师喜用赞育丸为主方加减，若已有脑转移、骨转移，强调补益肾精，常加用五味子、补骨脂、菟丝子、杜仲填精益髓、补肾续骨。若出现骨、脑转移的疼痛，依据“不通则痛，不容则痛”病机，常加用九香虫、莪术、乳香、川芎活血通络之品，通过补肾培元，正气得固，邪气得驱。
王某，72岁。2013年4月9日初诊：主诉：确诊肺癌近2年。2011年9月因右肺占位在浙一医院行右上肺癌根治术，术后病理分期：T1cN0M0。术后1年复查提示“左肺占位”，经穿刺病理提示原发性肺腺癌，患者因高龄未能耐受手术，行射频联合化疗4周期治疗后，欲行中药诊治来就诊。刻下：乏力纳呆，腹胀便溏，咽痛，腰酸，下肢拒急，舌淡胖、苔白微腻，脉细滑。中医诊断：肺癌，辨证：气阴亏虚，痰瘀凝滞，治拟：益气养阴，祛瘀化痰，少辅清癌毒。处方如下：太子参、茯苓、桑寄生、牛膝、无花果、炒稻芽、炒麦芽各15g，莪术20g，砂仁、猫爪草、黄芪各30g，石斛12g，炒白术10g，醋山甲、陈皮、黄芩、防风各6g。14剂，每日1剂，早晚分服。
2013年5月2日二诊：患者纳差便溏、腰酸、乏力好转，仍感腹胀、头昏沉，舌淡红、苔腻，脉滑。治以健脾理气和胃，清热化痰通窍，原方基础上去陈皮加枳壳6g，去炒稻芽、炒麦芽加焦六神曲10g，去桑寄生、牛膝加威灵仙5g、三叶青15g、石菖蒲6g，去黄芩加芦根15g、胆南星6g。14剂，每日1剂，分早晚温服。
2013年5月16日三诊：患者腹胀、疲乏等诸症好转，舌淡红、苔微腻，脉滑，疗效尚佳。原方去无花果、胆南星、枳壳，加陈皮、麦冬各10g，蛤壳15g。此后门诊定期复诊，期间间断性投用白花蛇舌草、莪术、僵蚕破瘀消之品，患者不间断服药至今，半年至一年全面复查，9年未见复发转移征象。
按语：患者年高体亏，手术、化疗甫毕，初诊虚象尽显，断不可骤用催攻破邪之品，以免伤及正气而癌毒起，目前病及肺脾肾三脏，脾胃运化功能受损，出现纳差、腹胀、便溏，脾虚运化无力，气血生化无源，外则固卫失职，肺生气无力，乏力声怯，动则气喘，内则濡养不利，津液不能濡养咽喉，出现咽喉肿痛，肾摄纳无根，出现腰膝酸软，下肢无力。治疗当以益气养阴，平补肺脾肾，清化痰瘀，少辅清余毒，遣方用参苓白术散中太子参、茯苓、炒白术益气健脾渗湿，砂仁醒脾和胃，行气化滞，辅于炒麦芽、炒谷芽健脾开胃，黄芩、无花果清热润燥，养阴生津，防风、黄芪益卫固表，加用莪术、醋山甲、猫爪草清余毒，再投石斛、桑寄生、牛膝滋肾固本。二诊患者脾胃功能渐复，但仍有头昏腹胀，舌淡红苔腻，脉滑症状，故改用炒枳壳、陈皮理气宽中，加胆南星、海蛤壳、芦根、石菖蒲增强清化痰热力度。三诊诸症好转，治守如前，以匡扶正气为首要目标，在二诊方药基础上加用海蛤壳、麦冬、陈皮益气养阴，全程重视补肾滋养先天，如此护正气，滋先天，清余毒则标本兼治，有效防止术后复发转移。
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