张思奇，张 强，王军利*
肥胖是一种脂肪组织过度累积的慢性健康状况，由遗传、代谢、社会文化及环境等不同因素导致[1]。当下肥胖已成为全球公共卫生领域最严重的健康问题之一。据2016年流行病学统计，全球超重成人已超过19亿，其中肥胖人群已超过6.5亿[2]。肥胖与健康问题直接或间接相关，常常引发一些疾病，包括2型糖尿病、心血管疾病、肾功能衰竭及骨关节炎等[3]，心理问题包括抑郁、自卑及羞辱感[4]，饮食失调，以及社会和经济阻碍[5]，这都是影响自身健康和生活质量的重要原因。在我国提出的“健康中国”战略背景下，如何科学有效进行肥胖管理成为当下学界亟待思考的问题。现有减肥方法多样、形式众多，主要包括有氧运动、药物、手术、针刺等方式，且各种方式对减脂都具有一定效果，但多存在一定副作用，其中仅认为有氧运动是目前比较安全有效的减肥手段[6]。从心理学的角度出发，第二代行为疗法——认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）是减脂推荐的心理干预手段之一[7]，然而许多患者在接受CBT干预后（30%~50%）仍然存在超重和暴饮暴食的症状，以至于影响其生活质量[8]。对于这种结果的解释可能是，许多干预措更偏向于解决问题和培养技能，而不是充分探索行为意图和功能[9]。接纳与承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）是第三代行为疗法中的代表性疗法，其以关系框架理论为基础，从语言对行为影响的实验研究中演变而来。与CBT强调改变患者对人或事的负面思维相比，ACT没有试图改变患者信念，对负性的、非理性的心理事件保持开放态度，允许负性体验存在而又不受其影响，目的是减少情绪对个体行为和功能的影响[10-11]。目前已取得良好的实证效果[12-13]。
我国当下关于ACT的研究主要集中在焦虑、抑郁、人格障碍、慢性疼痛、癌症等[14-15]，关于肥胖管理方面研究甚少。目前当务之急是如何将ACT应用到肥胖管理上，厘清上述问题是研究初期最为关键的步骤。鉴于此，本研究以Web of ScienceTM（WOS）核心合集数据库相关文献为研究对象，采用科学知识图谱软件CiteSpaceV，进行文献计量分析，以期揭示出ACT在肥胖管理领域应用的研究热点，并通过内容分析探索出其作用机制和效益，以期推动国内ACT在肥胖管理应用方面的研究进展。
1.1 研究方法
为提高研究可靠性，本研究运用文献计量法和解读式内容分析法对已有文献进行研究。其中文献计量法是文献研究的统计学方法，主要分析文献的数量关系、分布结构及其变化规律[16]。解读式内容分析法是文献系统梳理、总结和阐释的方法[17]。本研究首先结合WOS的文献统计功能，绘制出文献时间分布图，其次运用CiteSpaceV软件绘制出关键词时区图和关键词聚类图，进而综合反映ACT在肥胖管理领域的应用热点；
最后结合热点主题进行内容分析，探索出ACT管理肥胖的机制和效益。
1.2 数据来源
原始数据来源于WOS核心合集数据库，以“acceptance”“commitment therapy”“weight control”“weight manggement”“weight loss”为检索词进行组合检索，检索时间设定为1985—2021年，检索结果为117篇文献，将类型选定为“article”和“review”，最终获得113篇文献，同时对检索到的文献进行降序排列，发现文献最早发表于2009年，故计量分析的时间跨度设为2009—2021年。
2.1 发文量时间分布
发文量是衡量某一领域的研究、动态、轨迹和热点的重要指标[18]。本研究结合WOS文献统计结果绘制出年度发文量折线图（图1），发现自2009年起，相关研究大致处于上升阶段，但其增速缓慢且波动较大，至2021年仅达到113篇。说明ACT与肥胖管理相关研究处于发展阶段。
图1 ACT应用肥胖管理领域年度发文量Figure1 Annual number of articles of ACT in obesity management field
2.2 关键词热点分布
为全面客观地反映研究热点，本研究通过CiteSpaceV软件，统计出113篇文献关键词的频次和中介中心性，并提取高中心性的关键词（中心性＞0.1）（表1）。发现关键词间具有强相关性，如exercise（锻炼）与physical activity（身体活动）的概念基本相似，eating disorder（暴食症）可通过factor eating questionnaire（饮食因素问卷）进行评价。通过对关键词的可视化，可直观了解关键词间的演进趋势和共现关系。
表1 ACT应用肥胖管理领域研究关键词频次及中心性Table1 Frequency and centrality of research keywords of ACT in obesity management field
为进一步探索研究热点，将WOS数据库的113篇文献导入CiteSpaceV软件进行分析，得到关键词时区图谱（图2）。根据ACT在肥胖管理领域研究的关键词节点分布特征以及发文量时间分布，将2009—2021年的关于ACT在肥胖管理中研究演化进程分成2个阶段：第一阶段为2009—2016年，属于基本过渡阶段。该阶段发文量较少，且研究主题主要围绕身体活动、体重减轻的随机对照试验。关键词主要聚焦于physical activity（身体活动）、randomized conrtolled trial（随机对照试验）、weight loss（体重减轻）、body image（体型）等。第二阶段为2017—2021年，属于深化发展阶段。该阶段发文量明显增加，且研究主题从单一的身体活动与体重减轻转化为饮食控制、形象不满、暴食症治疗等多角度心理干预。关键词主要聚焦于body dissatisfaction（身材不满）、eating disorder（暴食症）、psychlogical treatment（心理治疗）等。
图2 ACT应用于肥胖管理领域研究关键词时区图Figure2 Time zone chart of research keywords of ACT in obesity management field
2.3 研究主题分布
尽管本研究利用关键词时区图谱对热点进行了整理，但依旧未把零散、不成体系的研究热点进行统一，故采用聚类（cluster）图谱进行整合分析。重复上述时区共现图谱的操作步骤，对文献的关键词进行聚类分析，运用LLR算法进行关键词聚类，得到关键词聚类图谱（图3）。
图3 ACT应用于肥胖管理领域研究关键词聚类图谱Figure3 Keyword cluster map of ACT in obesity management field
ACT在肥胖管理研究的关键词聚类图谱中Q值为0.740 2（Q＞0.3），S值为0.911 3（S＞0.7），说明其聚类信度较高[17]。结合ACT在肥胖管理领域应用的关键词聚类图谱显示的聚类模块和高中心性关键词，归类出其研究热点主题（表2）。将ACT在肥胖管理领域中的研究主题进行归纳，可得到减脂效能、体重维持、肥胖污名、身体活动、饮食控制5个范畴，其中减脂效能主题包括3号聚类，体重维持主题包括0号聚类，肥胖污名主题包括5号、6号聚类，身体活动主题包括10号聚类，饮食控制主题包括9号聚类。分析上述主题范畴的聚类和关键词可知ACT在肥胖管理中的应用主要从减脂效能、体重维持、肥胖污名、身体活动、饮食控制5个方面发挥作用。
表2 ACT应用于肥胖管理领域研究主题Table 2 Research topics of ACT in obesity management field
通过文献计量的分析已归纳出ACT应用于肥胖管理中的研究主题，发现ACT与身体活动、肥胖污名、饮食控制、体重减轻及维持有密切相关。但其应用机制和效益却无法进一步揭露，诸如ACT是否可以促进身体活动，其机制是什么？为此，需将筛查出的重点文献再进行精读、归纳和总结，探索出ACT管理肥胖的机制和效益，以期为后续相关研究提供参考。
3.1 ACT管理肥胖的机制
通过对文献的梳理发现，ACT管理肥胖的核心机制，主要包括6个核心过程，接纳、认知解离、情景化自我、关注当下、澄清价值观及承诺行动[19]。与CBT相比，ACT在应用过程中更加灵活，操作没有严格的先后顺序，并且6个核心过程相互联系、相互促进，构成一个有机整体[20]（表3）。
表3 ACT管理肥胖的机制[19]Table3 Mechanism of ACT in obesity management[19]
综上所述，ACT管理肥胖的核心机制旨在让患者坚持基于价值观行为的同时，愿意经历诸如痛苦、渴望食物、感到疲倦或自我贬低的想法。寻求促进与既定价值观一致的健康行为模式，如有意义的工作、疲劳恢复以及支持减肥的身体活动行为；
同时教授正念和接纳技能，以增加对基于价值观的行为承诺（规律的身体活动），从而进行体重控制，防止个人将肥胖污名转化为不开心的情绪和情绪化进食。ACT主要注重价值实现，达到体重减轻或维持的目的，而不是直接作用于肥胖症状本身。
3.2 ACT应用于肥胖管理的效益评述
3.2.1 基于ACT的减脂效能
通过对以往文献进行研究，ACT在肥胖管理过程中的干预对象主要集中于成年人，针对青少年的相关研究较少。研究表明，与无治疗的对照组相比，在成年肥胖患者的生活方式改变过程中加入4次2 h ACT研讨会，历经6个月后，身体活动明显增加，体重显著下降（与对照组相比下降2.32 kg），同时表明，ACT组只要遵守研讨会的原则，体重都会显著下降[21]。在针对青少年的相关研究中，实验设计过程相对复杂，实验过程中需要父母的参与，尽管青少年比年幼的孩子更独立，但父母还会影响青少年的环境和行为。当包括父母在内时，针对青少年的生活方式改变计划更加成功[22]。一项研究表明，针对青少年的肥胖干预，父母的接受程度高，效果显著[23]。
综上，现有研究只能证明ACT对减脂有效，但尚未有足够的证据证明，实验组和对照组之间存在显著差异。而最近针对ACT干预的元分析也发现，ACT对体重的干预效果小而显著[24]。而齐玉刚等[25]通过实验探究有氧运动及有氧运动结合抗阻训练对减脂的有效性，进行12周的训练效果显著，体重下降平均分别是4.95 kg和7.73 kg。明显优于ACT实验干预。整体来看，ACT相比传统方式在减脂方面的效果并不显著。
3.2.2 基于ACT的体重维持水平
尽管行为干预能有效帮助减脂，但由于人的心理、社会及环境等多方面因素的影响，许多人难以长期有效地进行体重维持[26]。标准的行为减脂方案短期看来可能有效果，但长远来看，情况并非如此[27-28]。随着时间的推移，人们认为减肥的维持是枯燥且无聊的，以致于精神疲惫或快乐减少[29]。因此，维持体重的成本效益会越来越低，体重维持是一个不易攻克的难题。基于新一代的ACT通过教授价值观澄清策略，帮助人们识别行为与和他们生活内容之间的关系，进而努力使体重与个人身份保持一致，从而可能进行规律的身体活动和饮食控制来维持体重。一项基于ACT的研究表明，那些接纳这种疗法的患者，2年的随访显示10%的人还能维持并继续减轻，同时伴有规律的身体活动，且有更高的生活质量[30]。同时有研究认为，运用ACT对肥胖进行干预，停止干预后，随着时间的推移，效果持续增加[31]。
但Levin等[32]在运用实验法评估ACT干预的可接受性与有效性时，发现受试者在7周内体重平均减轻了1.9 kg，在3个月的随访过程中，受试者自我报告的体重并未得以维持。因此，ACT作为一种减肥维持干预手段还没有得到严格的测试。ACT仅通过改变人们的运动态度，使其意识到体育锻炼的重要性，并未对其如何坚持规律运动进行深入的指导，进而形成良好的运动习惯。而运动干预恰好起到了运动指导的作用，维持体重的效果更为显著[33]。
3.2.3 基于ACT的肥胖污名治理
超重和肥胖的人普遍都存在耻辱感，这是导致健康状况不佳的一个重要原因[34]。在超重和肥胖的个体中，污名的负面影响进一步恶化，这些个体就会把污名的观念内化到自己身上，这一过程称为肥胖污名化[35]。研究表明，肥胖污名导致人们与健康相关的生活质量下降、心理健康恶化，以及体重进一步增加，包括身体活动量下降、饮食紊乱率增加及对减脂干预措施反应变差[36]。肥胖会使人在人际关系中遭到排外及歧视，自我接纳水平下降，进而因体重或外表的歧视性评价，影响生活、学习及工作[37]。大规模流行病学研究表明，肥胖污名化是一种常见的现象，在超重和肥胖人群中，约占40%[38]。因此，肥胖污名是一种普遍的、有害的心理过程，进而导致超重和肥胖者健康状况不佳。迄今为止，研究较多的治疗方法是ACT[39]。Potts等[40]通过随机对照试验评估ACT自我引导对55名肥胖自卑成年人进行干预，结果表明ACT自助书可以帮助患者减轻体重及自卑感。此外，另外2项随机对照研究分别采用为期一天的ACT研讨会[41]和小组形式开展10周的ACT训练[42]。2项随机对照试验均发现，与对照组相比，ACT显著降低了肥胖患者体重和自卑感，改善了心理健康和生活质量。
同时也有部分学者认为，体育锻炼是消除肥胖污名有效的手段之一[43]。从心理层面上解释，体育锻炼的干预方式显得并不科学，肥胖者本身对污名恐惧，而选择逃避体育锻炼，这种方式是在肥胖者“伤口上撒盐”，促使其更加厌恶体育锻炼。与单纯体育锻炼相比，ACT可能在提高生活质量、减少肥胖带来的痛苦和耻辱感的基础上，帮助进行科学有效的体育锻炼。因这种方法直接针对耻辱和痛苦，而不是体重控制本身，既能回应这类相关呼吁，又能在新的环境中教授所需要的接纳和正念技能[44-45]。反之，则会使肥胖者更加自卑和痛苦。
3.2.4 基于ACT的肥胖者身体活动促进
在全球范围内，超过四分之一的成年人身体活动不足[46]，身体活动不足是导致肥胖及各种疾病的重要因素[47]。基于此，多个国家出台了相关文件，促进方式也是层出不穷。研究证实，持续的运动对身体健康起着重要的意义，是长期控制体重的关键[48-49]；
但传统生活方式对身体活动的影响并不大[50]。研究表明肥胖患者在身体活动过程中感受到疼痛和疲劳，他们就会对参加体育活动有强烈的抵触心理，拒绝参加[51]。国外研究证明，ACT通过价值观澄清和承诺策略培养，可以有效地提高患者身体活动水平[52]。Lilli等[53]在2019年基于ACT对短期干预肥胖患者身体活动不足方式进行开发，并初步对其效果进行验证；
并在2021年对41名参与者进行为期3个月的单臂试验，结果显示，受试者在结束后，身体活动显著增加，在6月时依然保持不变[54]。同年Mari等[55]基于ACT的同伴指导在线干预超重成年人，结果和前人研究一致。但上文提及ACT仅是改变人们的运动态度，并未进行规范化的身体活动指导，后期可能会出现身体活动难以维持的情况。
近年来不仅是关于ACT的研究，其他相关促进身体活动行为理论也取得巨大进展，如健康信念模型、计划行为理论、自我决定理论及跨模型理论等[56]。这些理论都是以理性决策为基础，认为人们只要意识到身体活动的益处，就会产生参与锻炼的意向、动机，从而进行有规律的身体活动[57]，至于依据这些理论设计的行为干预措施都没能有效扩大锻炼者的范围并取得长期而持久的效果[58]。总之，尽管目前促进身体活动的相关理论与模型较多，但大部分干预措施仅侧重价值观和意识的培养，未将其转化为有效的价值行动。
3.2.5 基于ACT的饮食控制效果
通过对文献的梳理，饮食相关方面主要集中在暴饮暴食、食物渴求及情绪化饮食方面，这些都是导致体重增加的重要因素[21]。主要表现为对食物渴求、快速进食、进食至令人不适的饱腹感、在身体不饿时进食、因尴尬而单独进食、感到厌恶和抑郁情绪、事后的内疚以及生活质量下降[59-60]。暴饮暴食、食物渴求及情绪化饮食三者密不可分，暴饮暴食可能是由食物的渴求度增加以及不良情绪而引起的[61]。ACT主要是通过鼓励接纳和澄清自己价值观，进而控制食欲。Forman等[62]基于接纳策略将48名超重女性随机分为2组，参与者被要求在72 h内随身携带一盒糖果，同时不吃其他任何甜食。结果表明，基于接纳的应对策略降低了参与者对甜食的渴求，同时降低了焦虑感。后有学者也对暴饮暴食患者实施ACT干预，结果显示，可以改善暴饮暴食的症状和减轻体重[63]。
此外，目前除了存在风险与副作用的药物与手术外[64]，体育锻炼也可以在一定程度上增强饱腹感，达到饮食控制的目的。控制饮食的方法众多，如何寻得一种安全有效的方法是当下值得思考的问题。
回顾近二十年关于ACT在肥胖管理领域的应用研究，发现年度累计发文量整体呈上升趋势，并将其研究分为基础过渡、深化发展2个阶段。同时，ACT对肥胖管理相关的减脂效能、体重维持、污名治理、身体活动及饮食控制都具有一定效益，且之间相辅相成、互相联系。ACT并不直接干预肥胖症状，而是着重改善肥胖者由肥胖引发的各种心理问题，从而促进或维持积极的身体活动和饮食控制，达到体重减轻与维持的目的。
同时，在进行内容分析过程中发现未来以下方面需要加强：（1）目前ACT干预的随机对照试验的对照组多为支持性心理治疗或一般治疗，增加与其他成熟疗法的对比研究是努力的方向；
（2）应该考虑方案标准化，完善研究设计（即ACT干预形式与评价体系标准化、更大样本量、更多男性参与者、更长随访时间以及对照组使用常规治疗），减少自我报告和主观量表评估，加入客观指标体系进行测量，以便提高干预结果的严谨性；
（3）目前尚未出现ACT与运动干预相结合的研究，这可以是未来一个重要的研究视角。