金 堤， 宋志英， 吴玉婵， 艾茂兴， 蓝 玉， 宋淑芬， 孙水林
恙虫病又称丛林斑疹伤寒，多发生在丛林地区，是由恙虫病东方体引起的一种急性自然疫源性传染病[1]，通过恙螨幼虫叮咬人传播，其宿主主要是啮齿类动物，常见的是鼠类，临床上出现特征性焦痂、高热、头痛、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大等主要特征，出现严重并发症可危及生命。同时恙虫病有再次叮咬感染风险，恙虫病在亚太地区广泛流行，我国主要分布于东南沿海地区，1985年以前，集中在广东、福建、云南、浙江等省，此后陆续在内陆平原丘陵地区发现恙虫病新发地[2]，全球每年有100万人患病，恙虫病威胁着全球10亿人口的健康[3]。我国恙虫病发病数逐年上升，不断有新疫区报道病例，由于新疫区对恙虫病接触较少，易出现误诊和漏诊。本研究收集南昌大学第二附属医院恙虫病患者的临床资料进行回顾性分析，旨在提高对恙虫病的认识，减少误诊和漏诊率。
1.1 研究对象
选取2012年1月—2020年12月本院住院的恙虫病患者资料，所有入组病例均符合第九版《传染病学》恙虫病诊断标准[1]：①有流行地区、野外活动或叮咬史；
②有发热、皮疹、焦痂性溃疡、肝脾肿大、淋巴结肿大等特征；
③实验室检测到恙虫病东方体或变形杆菌 OXK 凝集试验阳性且凝集效价≥1∶160。排除标准：未在我院完整治疗、临床资料缺失、原发性多器官功能障碍等严重慢性基础病患者。本研究获医院伦理委员会审批，审批号：研临审[2022]第（126）号。
1.2 分组标准
重症组：符合下列一项及以上症状，即①中枢神经系统，意识状态改变、脑出血或脑梗死；
②呼吸系统，影像学提示肺浸润，氧合指数（PaO2/FiO2）≤300 mmHg或机械通气；
③心脏大血管，心力衰竭、心肌炎、心律失常、缺血性心脏病；
④肾脏，血肌酐（Scr）≥97 μmol/L、尿白蛋白/肌酐比值＞30 mg/g或肾脏替代治疗；
⑤感染性休克，收缩压≤90 mmHg，需用血管活性药物维持血压；
⑥血液系统，三系降低、凝血功能障碍（PT延长3 s以上、APTT延长10 s以上等）；
⑦入院APACHE Ⅱ评分＞10分；
⑧死亡。非重症组：排除重型恙虫病的病例。
1.3 统计学分析
使用SPSS 25.0软件行统计分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；
不符合正态分布以中位数（四分位数）[M（P25,P75）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，计数资料分析采用χ2检验，并进行二元logistic回归分析重症组独立危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 流行病学特点
共纳入74例恙虫病患者，男31例（41.89%）、女43例（58.11%），男女比例为1∶1.39，年龄19～82岁（平均54.0±13.2岁），中、老年患者为主，分别占59.46%（44例）、35.14%（26例），81.08%有感染暴露史，重症组（27例）中老年林业工人、疾病误诊率高于非重症组（47例）（P＜0.05），见图1、表1。两组的中、老年患者出现重症化差异有统计学意义，重症组有11例中年患者和14例老年患者疾病重症化，非重症组分别为33例和 12 例（χ2=5.923，P=0.015）。
表1 74例恙虫病患者流行病学特征和误诊率比较Table 1 Epidemiological characteristics and misdiagnosis rate of 74 patients with scrub typhus
图1 74例恙虫病患者发病年龄、职业、地区和时间分布情况Figure 1 Age, occupation, regional, and seasonal distribution of 74 patients with scrub typhus
2.2 临床表现
71例患者首发症状表现为发热（95.95%）， 均急性起病（15 d以内）， 热型主要为弛张热， 以午后、夜间发热为主；
皮肤均可见焦痂性溃疡（100%），分布于颈、胸、腹部， 腋下、腹股沟、外阴及四肢关节处， 有2例位于口腔；
与非重症组相比， 重症组淋巴结肿大、肝脾肿大、头痛、球结膜水肿、少尿、肾区叩痛、腹痛腹泻、咳嗽咯痰发生率较高（P＜0.05）， 中毒性肝炎、肺炎、多浆膜腔积液及心肾功能不全等并发症发生率较高（P＜0.05）。见表2、表3。
表2 74例恙虫病患者临床表现比较Table 2 Clinical characteristics of 74 cases of scrub typhus
表2（续）Table 2（continued）
表3 74例恙虫病患者并发症Table 3 Complications of scrub typhus compared between 74 patients in terms of disease severity
2.3 实验室检查
2.3.1 病原学检查 病原微生物高通量基因测序、变形杆菌OXK凝集试验诊断恙虫病。
2.3.2 血常规及生化指标 与非重症组比较， 重症组丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、Scr、白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平明显升高， 白蛋白（ALB）、血小板（PLT）、嗜酸粒细胞水平显著降低（P＜0.05），见表4。
表4 74例恙虫病患者实验室检查指标Table 4 Laboratory test results of 74 patients with scrub typhus compared in terms of disease severity
2.4 治疗和预后
64例患者（86.49%）使用多西环素（0.2 g，每天1次）治疗， 4例（5.41%）阿奇霉素（0.5 g，每天1次）治疗， 1例（1.35%）氯霉素（1 g， 每天1次）治疗，5例（6.76%）左氧氟沙星治疗；
用药疗程7～14 d， 治疗后1～2 d开始退热， 3～5 d体温恢复正常， 体温正常3～5 d焦痂逐渐脱落、皮疹逐渐消退及淋巴结逐渐缩小， 平均住院时间（9.1±3.8）d， 73例（98.65%）患者治愈出院， 1年随访无复发情况， 死亡1例。
2.5 重症恙虫病危险因素分析
二元logistic回归分析显示：林业工人、发生误诊、肺部感染、尿蛋白升高、血肌酐升高、退热时间延长是重症恙虫病的独立危险因素（均P＜0.05），见表 5。
表5 重症恙虫病二元logistic回归分析Table 5 Binary logistic regression analysis of risk factors associated with severe scrub typhus
恙虫病是一种急性媒介性传染病， 传统流行地区面积超过800万平方公里[4]， 我国东南沿海地区为主要流行地区， 以福建、广东为重， 我国从上世纪50年代开始报道此病， 1955年恙虫病定为法定报告传染病[5]。全球化进展和旅游人口密度增加促进了该病流传到非流行区， 江西省属亚热带季风气候、降雨充沛、气候适宜、丘陵地貌环境， 适合媒介生物滋生繁殖， 自1988年江西省上高县报道首例恙虫病以来[6]， 各市区发病率不断上升， 疫情迅速扩大到48个县， 年均发病率排名前三为赣州市（2.88/10万）、抚州市（2.64/10万）和吉安市（0.08/10万）[7]， 发病率高的市区位于边境地区， 本研究病例主要集中在抚州市、宜春市等地， 发病高峰为夏季和秋季， 以中、老年为主， 女性发病率高于男性，职业以农民、林业工人为主， 与廖勇等[7-8]报道相比， 除务农女性外， 林业工人与该病感染相关。新增宜春市为恙虫病新发流行区， 此地毗邻抚州、吉安市， 恙虫病病例数增加可能与人们早期对恙虫病认识不足相关， 随着各市级医院完善传染病上报系统， 宜春市报道病例数呈增多趋势。
恙虫病主要经携带恙虫病东方体的恙螨幼虫叮咬皮肤传播给人体， 鼠类是其传播的中间宿主[9-10]，被咬5～14 d后开始出现高热、焦痂、皮疹、淋巴结肿大、脓毒血症等主要临床症状， 临床表现多样，并发症多， 严重者可引起全身多脏器受累[3]。本组患者中， 所有病例均发现特征性焦痂， 主要分布在双侧腋下、腹股沟、颈胸腹部及会阴处等， 其中2例罕见分布在口腔。95.95%患者出现发热（＞39℃）， 弛张热 67.57%， 热程持续 1～3 周不等， 多以被叮咬后出现不明原因发热就诊。半数以上患者肝脾、淋巴结肿大， 可能与恙虫病东方体专性胞内寄生， 体内巨噬细胞增殖发挥免疫功能吞噬病原体等反应相关[11]。伴不同程度头痛、咳嗽咯痰、球结膜充血水肿及少尿等症状， 与蒋翔伟等[12]研究结果类似。恙虫病涉及多系统并发症， 本研究合并中毒性肝炎、肺部感染、多浆膜腔积液， 与李文静等[13]研究指出恙虫病最常见并发症为肝损害和肺部感染一致。李璐等[14]在恙虫病的研究中指出重症组发生呼吸困难、低血压、心悸、下肢水肿显著高于非重症组。本研究重症组的患者还显著合并急性肾损伤、中枢神经系统病变、胃肠炎、胰腺炎等并发症。因此， 临床诊治过程中出现心、脑、肺、肾等多器官严重并发症时， 应及早采取措施预防重症化进展。
本研究所有病例嗜酸粒细胞降低， ALB、PLT显著降低， ALT、AST、Scr、乳酸脱氢酶（LDH）、CRP、PCT均升高， 与王晨等[15]研究结果一致， 与恙虫病引起严重的全身小血管炎、血细胞及白蛋白发生外渗、肝细胞裂解释放肝酶增加相关。伤寒也出现血象不高、嗜酸粒细胞降低， 可通过明显腹痛， 经肥达试验效价阳性、血培养或骨髓培养找到伤寒沙门菌而鉴别[16]。进一步分析：Scr明显升高， ALB、PLT显著降低及出现肺部感染等并发症提示病情加重， 随着规范抗菌药物治疗， 患者各项指标逐渐恢复正常。同时通过危险因素分析发现，职业为林业工人， 出现肺部感染、尿蛋白阳性、血肌酐升高、退热时间延长及误诊是恙虫病重症化的危险因素， 风险分别增加12.913、3.600、6.600、1.079、3.440及134.923倍， 提示重症恙虫病患者与误诊、职业、肾功能损伤、肺部感染密切相关，尤其与发生误诊、漏诊关系密切， 原因为：①恙虫病多出现发热、头痛、咳嗽、肌痛等非特异性症状，重症病例出现多系统损害， 临床表现复杂多样， 对于非疫区容易诊断为其他系统疾病。②焦痂部位多位于腋窝、腹股沟区、会阴等柔软潮湿部位， 无疼痛瘙痒， 易被忽视， 如临床查体不仔细以及对恙虫病认识不足容易漏诊。③皮肤黝黑的本土居民或皮肤纹身病例不易发现焦痂、皮肤叮咬部位及皮疹。因而需加强医务工作者及民众对恙虫病的认知程度， 及早对该病进行诊治， 降低误诊、漏诊率， 避免重症化进展， 做到：①医务人员进行恙虫病诊治规范化的系统培训， 对传统流行地区以及新发区， 符合流行病学人群发热就诊时， 应及早诊治；
②结合实验室检查及并发症表现， 应重视患者早期脏器损害， 防治脏器损害进一步加重；
③对户外活动人员进行宣教， 外出涂抹驱虫剂、避免随意坐卧草丛、及时清换衣物等以防螨虫叮咬。
临床恙虫病抗菌药物治疗可选四环素、氯霉素、大环内酯类， 常见使用多西环素[17]， 推荐剂量成人 0.2 g/次， 每天 1 次给药， 疗程 2 周， 小儿（＜8岁）及妊娠期妇女禁用。本组除1例死亡外均规范应用抗菌药物后治愈。
综上所述， 近年恙虫病在江西地区发病趋势增加， 早期快速诊断尤为重要， 当出现不明原因的高热， 如来自恙虫病流行地区和好发季节， 应注意排除恙虫病可能， 仔细询问患者病史， 有无被叮咬、野外活动史， 仔细体格检查， 是否有焦痂、外渗表现等， 实验室检查有显著ALB、嗜酸粒细胞降低，血象不高， 肝功能受损等有助诊断该病。及时正确使用抗菌药物治疗， 避免多脏器受累， 做到早诊断、早治疗。
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