秦 晖，蓝新荣，沈龙祥
1.上海交通大学附属第六人民医院骨科， 上海 200233；
2.龙岩市第二医院急诊医学科， 福建 龙岩 364030
随着智能手机和移动互联网的快速发展和普及、移动应用程序的不断开发，移动学习正在成为一种新的学习形式，并将显著增强医疗保健领域的学习过程[1]。微信是中国人使用的最广泛的移动应用程序，其沟通不受时空限制，交流非常便捷。微信公众号教学因其自由、互动、有吸引力、适应性强、便携、可持续和更具参与性的教学风格而在中国广受欢迎[2]。微信改变了传统课堂的教学模式，可作为面对面教育的补充[3]。同济大学在医学生生物化学和细胞生物学课程教学中，引入了微信作为即时互动平台，为学生提供了更频繁的反馈和指导，增强了教学过程中的沟通[4]。上海市第一人民医院应用基于微信公众平台的教育模式对麻醉科住院医师进行规范化培训，发现可以显著提高教学质量[5]。
小儿骨科属于大骨科的子专业，其疾病管理仍然是一个重大挑战。由于解剖和生理上的差异，儿童的急性创伤治疗原则和结果与成年人大不相同[6]。在急诊的骨科医师必须意识到这点，以深入了解儿科年龄组特有的问题，正确诊断儿童的损伤并提供最佳治疗方案[7]。非儿科专科医院没有专门的小儿骨科急诊，实习和规培医师在骨科急诊实习和规培期间，不可避免地要接诊小儿骨科患者。对于刚进入临床实习的医学生而言，要想在骨科实习期间学习高效，带教教师的教学管理模式就显得非常重要。
针对小儿骨科临床实习教学存在的难点，上海交通大学附属第六人民医院小儿骨科尝试性地建立小儿骨科急诊临床教学群，以弥补传统面对面带教方法在小儿骨科急诊实习教学中的局限性，提高实习和规培医师的临床学习收益，并调查其可行性和可接受性。
1.1 微信群的建立
通过智能手机安装微信移动应用程序，开通“小儿骨科急诊”微信群，将微信群的二维码提供给骨科急诊的实习医师和规培医师，学员通过扫描二维码加入微信群，或者由已经在群内的医师通过邀请好友进群的方式加入其中。作为微信群主，笔者负责微信群日常的维护和管理。小儿骨科的1名副主任医师、3名主治医师、2名住院医师加入微信群参与急诊实习教学工作。根据上海交通大学医学院的教学要求，结合附属第六人民医院的骨科急诊临床实习带教现状，小儿骨科急诊微信群24 h开通运行。
1.2 基于微信群的教学实施过程
①遴选典型临床案例实习和规培医师在骨科急诊接诊小儿骨科患者时，收集患儿的临床数据，包括患儿基本信息、主诉、症状、体征。这些数据以语音或文字形式呈现。实验室检查结果、X线和CT数据以图像或视频的形式呈现。
②病例讨论学员针对急诊接诊的具体病例，提出诊断及处理建议，并就具体病例向带教教师提问，同时进行群内讨论；
对于需要手法复位、清创缝合、石膏固定等操作教师给予远程指导；
对于需要手术治疗的小儿骨科患者，教师则指导实习和规培医师收住小儿骨科病房。
③对小儿骨科急诊患者诊治过程进行跟踪将实习和规培医师在学习以及操作过程中的表现或者错误记录下来，通过照片或者视频保存，对其中的不足之处进行指正，以促使他们吸取经验教训，提升临床能力。
④反馈学习通过微信进一步反馈入院后的手术方案，以及手术完成后的具体情况、康复措施等，实现从急诊到病房的全流程教学。实习和规培医师可以在轮转急诊科室后进一步讨论自己接诊病例的诊治经历，以提高临床实习教学效果。
⑤文献阅读对于有意义的小儿骨科前沿性指南或论文，由实习和规培医师检索和下载，在小儿骨科带教教师指导下进行阅读、分析总结，从而保证整个教学群讨论内容的鲜活度。
2.1 基本应用情况
从2018年小儿骨科急诊微信群正式建立至今，连续不间断地在骨科急诊应用。目前，已经有101名实习和规培医师在小儿骨科急诊实习，且在实习和规培医师进入工作岗位后也不退群，可继续参与微信群内的病例讨论。
2.2 教学效果调查
该研究采用自制问卷对101名实习和规培医师进行了教学满意度调查，通过问卷星发放调查问卷。问卷内容包括2部分：第一部分为一般资料，包括实习和规培医师的性别、年龄、加入小儿骨科急诊微信群时的学业阶段、是否有小儿骨科的门诊或者病房实习工作经验等；
第二部分为实习和规培医师对于教学效果的可接受性和满意度评价。并设置开放题目，收集实习和规培医师的建议。此次共发放问卷101份，回收有效问卷101份，有效率为100%。101名医学生中男性占94.1%，年龄24～36岁，平均年龄30.0岁。博士研究生占60.4%，97.0%具有执业医师证书，81.2%没有小儿骨科门诊或者病房实习经历，约77.2%的学员无正式工作经历，规培生占比约48.5%。参与者具体信息如表1所示。
表1 参与调查的101名实习和规培医师基本信息
2.2.1客观题目调查结果
所有参与调查的实习和规培医师均认为小儿骨科急诊微信群的建立有必要；
超过80%的实习和规培医师认为小儿骨科急诊微信群作为交流工具的沟通能力强，有助于掌握小儿骨科相关知识，能提高学习兴趣，对急诊微信群教学满意，对微信群表示认可；
78.2%的参与调查者认为使用微信群后和小儿骨科带教教师的关系变好。调查结果如表2所示。
表2 101名医学生对小儿骨科急诊微信群辅助教学的评价
续表
2.2.2开放题目调查结果
参与调查的实习和规培医师认为，微信群需要改进和提高的方面主要包括：
①基础知识方面，带教教师可以在群里不定期并系统地发布一些小儿骨科常见病的知识讲解，以利于学员对基础知识的掌握。
②针对临床一线实习，可以在群里教授骨科急诊处理小儿患者的要点，包括开具检查的要求、体格检查的重点、石膏或支具固定的注意事项等。
③针对小儿骨科急诊典型病例，带教教师可以不定时地做一些要点的总结概括。
④可以在一段实习带教时间后对微信群中常见的小儿骨科病例进行影像总结并配以文字介绍，发布PPT以方便群内学习，如果能在线上进行视频会议互动教学就更好。
⑤在有些时间，带教教师不能及时回复信息，希望能安排小儿骨科带教教师排班，以保证实习教学的顺利进行。
医院专业教育的主要目的是让医学生掌握可直接应用于临床工作的知识和技能。由于医院内的课程学习机会有限，而且医院内的实习教学也没有课堂教学那么正式，因此医疗教育工作者有更多的机会进行创新，使用微信进行沟通和协作教学[3]。国内已有学者报道构建教学微信平台，并将其与基于问题学习(PBL)的教学模式[8-9]或者翻转课堂[10-11]相结合，在骨科实习带教中可明显提升教学效果。鉴于此，针对小儿骨科急诊的特点，笔者引入了微信平台应用于小儿骨科急诊临床实习的教学过程。
3.1 小儿骨科急诊临床微信群有利于提高教学效率
翁刘其等[12]在小儿骨科实习教学中使用微信平台结合PBL教学模式，强调互动、个性化的教学风格，可激发学生的学习兴趣和热情，提高学生的理论和实践考核成绩。笔者所构建的小儿骨科急诊微信教学平台，教与学沟通不受时间和空间的限制，带教医师可以根据实习和规培医师的个人能力进行临床教学，还可以在讨论中鼓励学生互动、师生互动，同时独立、积极地完成任务。此次调查研究发现，将微信平台应用于小儿骨科急诊临床实习的教学，能提高实习和规培医师的学习兴趣，有助于其掌握小儿骨科相关知识，提高教学效率。
3.2 微信群用于小儿骨科急诊临床教学效果满意
多数骨科疾病的一个明显特点是诊断依赖于X线和CT等影像学检查，借助微信平台及时发布影像学资料极大地方便了学员的自主学习[13]。参与该微信群小儿骨科急诊的实习和规培医师对于教学满意度超过85%，这表明该模式是具有一定优势的临床实习教学模式。实习和规培医师在急诊骨科实习过程中接诊小儿病例时，通过微信群发布相关文字、图片、视频信息，小儿骨科带教医师进行阅读分析并给予专业性的教学指导，弥补了面对面实习教学的不足。在急诊科实习期间，带教医师可以根据典型病例提出问题，然后学生各自复习理论知识和研究文献，并在微信群中进行讨论。这种模式允许在学习中使用零碎和空闲时间，而这些讨论有助于实习和规培医师临床能力的进一步提高。
3.3 基于微信的小儿骨科急诊临床带教模式的不足
尽管该教学模式取得了较好的教学效果，但是还存在一些不足。针对此次调查研究开放题目的反馈结果和小儿骨科急诊临床实习教学微信群在日常运行中隐藏的问题，需要进行以下几方面的改进：
3.3.1加强微信群平台的维护和利用
在带教教师手术、休息时，不能及时回复群内实习和规培医师提出的问题，从而影响了教学效果。微信群内的带教教师应进行合理的排班，以保证24 h不间断的临床实习带教。此外，还可申请教学类和临床类的研究课题，争取医院的经费资助，对于微信群的实习带教效果及满意度的影响因素等进行深入的研究[14]。
3.3.2丰富微信群平台的功能模块
小儿骨科急诊微信群没有专门的信息化专业技术人员参与开发，在当前仅仅开通了微信群内讨论功能，带教者和学习者仅采用对话交流模式进行急诊实习教学。平台内未开通小儿骨科基础知识定期推送、PPT讲座、视频会议培训等教学方式。应当争取医院信息科和教学部门的支持，丰富平台的功能模块，将小儿骨科急诊临床相关资料分类分层整理，并进行推送发布，使实习和规培医师能够更好地掌握小儿骨科急诊疾病的诊治要点。
3.3.3加强对微信群内信息的监管
微信允许快速分发小儿骨科急诊患儿的信息，隐私信息很容易泄露。为了降低患者隐私信息泄露的风险，中南大学湘雅医学院Zeng等[15-16]采用微信实施PBL临床教学过程中，要求医学生在上课前签署同意书，以保护患者的隐私信息。笔者在征得患儿监护人同意后，从图像、视频和其他材料中删除和隐藏了患儿的身份信息。微信群内的所有参与者都被要求避免在微信群之外的互联网上发布这些材料。
随着信息化的不断推进，新媒体将进一步加速医学教学的发展，未来的医学教育模式必然会发生重大变化。如何因时因地制宜，更好地利用微信与临床教学相结合，提高小儿骨科临床实习的教学效果，还有待进一步探索。因此，医学教育工作者和医学生都需要改变固有的思维方式，与时俱进，主动创新医学临床教学方法。尽管该研究发现微信提供了一种自由、互动和更具参与性的小儿骨科急诊实习教学方式，但这只是一个初步的研究，未对实习和规培医师的学习成绩、知识和技能的保留情况做定量分析，今后需要进行持续时间较长的多中心随机对照试验，以对采用微信群进行小儿骨科急诊实习教学的效果进行精确评估。
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