王 娜 程心一 王丝雨
目前，宫颈癌成为影响女性的第二大肿瘤，宫颈癌是仅次于乳腺癌，结肠直肠癌和肺癌的世界第四大死亡原因[1]。现代宫颈癌治疗的标准外科手术方法是Wertheim-Meigs方法[2]，但仅限于少数早期病例，但针对晚期病例，还是基于放射治疗，同时还会导致生殖功能的丧失[3]。
由于近年来子宫颈癌筛查项目的普及，许多患者已经进行了子宫颈癌的早期检测和诊断，并且子宫颈癌患者的发病年龄也逐渐年轻化[4]。因此，关于保留生育力的研究是妇科医学研究的一个新课题。ART、RVT和CKC是现在临床应用最多的几种术式[5]。但是，ART术式、RVT术式和CKC术式与边缘细胞的电凝性损害相关，从而影响病理诊断结果。后者可确保边缘细胞的完整性，但手术过程中的失血量很高，并会影响妊娠结局。冷刀-电刀-冷刀子宫颈锥切(C-E-CKC)手术是在锥体底部用冷刀进行的，然后用电刀将锥体部切除。这不仅保证了边缘细胞的完整性，而且具有局部电凝和止血的作用[5]。目前，关于C-E-CKC手术对患者术后复发和妊娠结局的影响的报道很少。本研究观察了C-E-CKC术，ART术和RVT术三种不同术式对术后复发和妊娠结局的影响，为临床治疗方案的选择提供参考。
1.1 基本资料
我院妇产科于2015年1月至2018年1月期间收治60例子宫颈上皮内瘤变患者，根据患者意愿分为C-E-CKC 组(21 例)、ART组(19例)、RVT组(20例)。所有入选患者均接受了人乳头瘤病毒(HPV)，阴道镜检查和宫颈液基细胞学检查，最后取病理活检确诊。比较C-E-CKC组、ART组和RVT组患者一般临床资料，如年龄[(31.45±4.12)岁 vs.(31.56±4.28)岁vs.(32.01±4.35)岁]、术前高危型 HPV 感染率(81.32% vs.76.41% vs.76.41%)、平均孕次[(2.13±1.02)次 vs.(2.34±1.20)次 vs.(2.57±1.41)次]、平均产次[(0.78±0.67)次 vs.(0.81±0.64)次vs.(0.91±0.44)次]、平均住院时间[(8.04±2.14)d vs.(7.95±2.09)d vs.(8.11±2.31)d]等，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得我院伦理委员会批准。纳入标准：①符合《妇产科学》中有关宫颈癌的诊断标准[6]，并经病理检查证实；
②临床分期为Ⅱa期及以上；
③年龄30～70岁；
④治疗前未接受过放射治疗、化学治疗或手术治疗；
⑤自愿签署知情同意。排除标准:①临床数据不完整；
②随访不到一年；
③术前病理非我院病理诊断；
④诊断锥切后行子宫切除术；
⑤有生殖器肿瘤和免疫系统疾病的患者；
⑥有既往不孕症或宫颈功能障碍和先天性子宫异常的患者。
1.2 治疗方法
1.2.1 RVT与ART组手术方法 RVT主要包括腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫术+经阴道广泛宫颈切除术，后者包括确定宫颈部上边缘和去除宫颈旁组织等；
ART与根治性子宫切除术相似，后者需要在切除宫颈的同时清扫腹膜后的淋巴结，再将阴道与剩余的子宫吻合；
宫颈锥切术是用切刀由外向内以锥形切出一部分宫颈组织。
再将宫颈和阴道吻合[7]。
1.2.2 C-E-CKC 手术方法 常规消毒后，患者置于膀胱截石位以暴露子宫颈。
通过将子宫颈喷洒复杂的碘溶液来确定病变部位。
切除区域在子宫颈的无色碘区域外5 mm处。
为了确保切缘组织细胞的完整性，下一步是切换至冷刀-电刀行椎体切除。
在冷刀切割过程中，出血处被逐点局部电凝，以停止体内宫颈组织的出血。不影响通过锥切术获得的宫颈组织的病理检查。
到达圆锥形尖端时，继续冷刀切除以确保圆锥形尖端处的组织细胞完好无损，不超过子宫颈的水平。除定期对切除的锥体组织进行病理学检查外，在宫颈组织的3、6、9、12点和颈锥体的顶端进行活检送病理检查，以评估其是否出现累及等。可吸收缝合线缝合子宫颈以止血并恢复子宫颈的解剖结构。在没有发现明显的活动性出血后，患者在压迫后48 h接受阴道填塞纱布，然后接受抗炎药对症治疗5天。
1.3 随访
所有患者术后24个月内每3个月于门诊进行随访，随访内容如下：主要是临床问诊和妇科检查。每年进行定期门诊随访。
随访内容包括液基细胞学检查、HPV病毒、肿瘤标志物检测和必要的影像学检查[8]。在患者满意度的随访期间，要注意患者的心理健康。
计划妊娠和妊娠计划过程中，需要更严格的随访来检测子宫颈癌，并注意其产科护理。
1.4 统计学处理
所有数据应用SPSS 21.0统计软件分析。连续型变量，采用t检验或方差分析；
离散型变量，采用χ2检验。
2.1 三组手术时间、出血量、椎体长度比较
三种术式中，C-E-CKC组手术时间、出血量、椎体长度明显小于ART和RVT组，差异具有统计学意义(P<0.05)。ART与RVT组在手术时间、出血量、椎体长度等方面的差异，无统计意义(P>0.05)，见表1。
表1 三组手术时间、出血量、椎体长度比较
2.2 三组疗效比较
3种术式的肿瘤复发率、病死率及2年生存率比较，无统计学意义(P>0.05)，且患者满意度都大于90%，组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 三组疗效比较(例，%)
2.3 妊娠结局
C-E-CKC组患者妊娠人数显著多于其他两种术式(P<0.05)，3种术式的足月妊娠次数,差异有统计学意义(P<0.05),行C-E-CKC术患者的足月妊娠率最高(85.7%),患者满意率最高(85.7%)，见表3。
表3 不同分组的妊娠结局比较(例，%)
2.4 术后病变情况比较
三组在术后的病变累腺情况、切缘阳性、病变残留发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
表4 术后病变情况比较(例，%)
2.5 不良妊娠结果
C-E-CKC组患者不良妊娠率(9.5%)显著低于其他两种术式(P=0.008),其中RVT组的早期流产率最高(27.3%),ART组次之(25.0%),C-E-CKC组无早期流产，差异有统计学意义(P=0.041)，见表5。
表5 不同组别不良妊娠结果比较(次，%)
据WHO统计，全球每年宫颈癌新发病例约50万，当年宫颈癌患者病死率高达60%[9]。随着各国对女性生殖健康的关注，宫颈癌的发病率有所降低，但近年来逐渐出现低龄化趋势，严重影响低龄化妇女的生殖健康。宫颈癌癌前病变是宫颈癌的早期阶段[10]。宫颈癌癌前病变的干预和治疗可以预防病变进一步发展并减少子宫颈癌。
经腹广泛宫颈切除术(ART)、经阴道广泛宫颈切除术(RVT)及宫颈冷刀锥切术(CKC)是最常见的治疗宫颈癌前病变的手术方式，可以保证切缘细胞完整，以便更好的做出组织的病理诊断，在诊断浸润癌方面有着不可替代的地位[11]。
但是，上述方法在手术过程中会有大量的出血，对子宫颈周围的组织造成很大的损害，并且过多的切除组织会影响怀孕的结果。C-E-CKC不仅有CKC术切缘的完整性的优点，而且还可以保证病灶切除的完整性，减少术中出血量，减少对妊娠结局的影响并改善患者的预后结局，已达到更加合理的治疗选择[12]。
本研究使用C-E-CKC术治疗癌前宫颈病变，结果显示，C-E-CKC组的手术时间比其它组短，术中出血量也少于其他两组(P<0.05)。可能是因为C-E-CKC术使用冷刀去除宫颈组织，并且局部点对点电凝可阻止人体宫颈组织内的出血，从而减少术中失血。并确保了更平滑，更清晰的手术视野，可以快速完成操作。
本研究结果显示，行C-E-CKC术患者足月妊娠率(85.7%)高于ART组(33.3%)和RVT组(45.5%)，患者满意率(85.7%)也高于ART组(50.0%)和RVT组(45.5%)，差异均有统计学意义(P<0.05)。本研究中，C-E-CKC术患者怀孕无早期流产，显著低于其他两种术式(P<0.05)。可能是因为C-E-CKC术对患者子宫颈的危害较小，可以帮助防止因宫颈松弛而引起的早期流产[13]。
本研究表明，三种手术方式在肿瘤复发率方面差异无统计学意义(P> 0.05)，而三种手术方式治疗的患者的妊娠率和足月妊娠率上的差异均有统计学意义(P<0.05)。足月妊娠率中，ART 结果，宫颈冷刀锥切术对于ia期宫颈癌患者是安全有效的，并具有良好的妊娠结局。研究普遍认为，宫颈癌锥切术后复发与hpv病毒的持续感染、切缘阳性和病变残留密切相关[15]。陈绍正[16]研究发现,宫颈锥切患者术后复发的高危因素有术后病理组织切缘阳性、持续感染高危型hpv病毒和绝经。也有研究发现[17],术后病理切缘阳性与患者术后病变残留率和复发率没有相关性[18-19]。本研究中对三组患者术后切缘阳性率，病变累腺率，病变残留率及复发率等情况进行比较,结果显示，三组间术后切缘阳性率，病变累腺率，病变残留率差异无统计学意义(p>0.05)。 综上所述，在早期宫颈癌患者中使用C-E-CKC术可以有效降低复发率，降低早期流产率，提高患者满意度。 此外，与传统的颈椎切除术不同，C-E-CKC术不会增加切除边缘的阳性率，病变累腺率和病变残留率。