王晓慧，罗妮娜，许厚银
随着年龄的增长，皮肤逐渐松弛和萎缩，弹性减少，颏下及颈阔肌下的脂肪堆积，重力的作用，以及颈阔肌的向下运动牵拉，颈部逐渐出现横向皱纹(颈横纹)和颈阔肌束状带，其中颈横纹是颈部老化的主要表现[1,2]。研究表明，随着“低头族”现象的发生，颈横纹在年轻人中蔓延[3]。目前颈横纹的主流治疗方式包括肉毒毒素注射、透明质酸填充、激光治疗、手术治疗等。其中激光治疗包括剥脱性点阵激光、非剥脱性点阵激光、强脉冲光、射频以及超声。激光技术的原理是通过光热作用使胶原蛋白吸收热量而变性收缩，同时刺激成纤维细胞产生新的胶原蛋白，从而改善皮肤弹性，治疗皮肤皱纹[4]。皮秒激光是一种近年来发展的新兴技术，主要用于去除文饰，治疗色素性疾病等，但在临床应用中发现，Nd:YAG1064 nm皮秒激光能通过其光机械作用使真皮组织产生空泡化效应，也能刺激成纤维细胞增殖分化，新生胶原蛋白及弹力蛋白，诱导皮肤组织再生[5]，已有多项皮秒激光用于面部年轻化治疗，改善痤疮瘢痕、皱纹、毛孔粗大等的研究报道[6-8]，但关于采用皮秒Nd:YAG激光治疗颈横纹的报道还较少。本研究基于皮秒激光的治疗原理，采用Nd:YAG1064nm皮秒激光治疗颈横纹，为临床诊治提供借鉴。
1.1 对象 选取2020-12至2021-09因颈横纹治疗需求就诊于天津市眼科医院医疗美容科的10例患者为研究对象，均为女性，年龄29～52岁，平均36.1岁。按照Allergan颈部横纹评分评价颈部横纹改善情况[1]。10例中，中度4例，重度4例，极重度2例。排除标准：(1)1年内接受过颈部激光、注射填充、肉毒毒素注射等治疗；
(2)孕妇及哺乳期妇女；
(3)注射区域有活动性皮肤感染或患有严重皮肤病；
(4)患有其他疾病，无法配合完成治疗及长期随访。所有患者均签署知情同意书。本研究获得天津市眼科医院伦理委员会批准。
1.2 方法 治疗前告知患者治疗疗程，可能出现的不良反应及术后护理注意事项。清洁颈部皮肤，消毒皮肤，无须表面麻醉，患者和医师均戴好护目镜后开始治疗。选择Nd:YAG 1064nm皮秒激光仪(美国Candela公司)，采用1064 nm点阵手具，建议频率5 Hz，能量密度1.1～1.5 mJ/microbeam，光斑面积6 mm×6 mm，每个光斑由100个呈矩阵分布的微激光束组成。对全颈部扫描2遍，第2遍能量可酌情提高，终点反应为皮肤红斑或皮下紫癜。治疗3次为1个疗程，每次治疗间隔4周，分别于治疗前，最后1次治疗后4周(简称治疗后)进行拍照及随访。
1.3 疗效标准及评估 (1)医师评估：采用自身平行对照，由医师根据Allergan颈部横纹评分，对患者治疗前、治疗后的颈横纹进行评分。0分为无颈纹，1分为轻度，存在表浅的横向颈纹；
2分为中度，存在易于改善的横向颈纹；
3分为重度，即深的难以改善的颈横纹；
4分为极重度，即难以改善的颈部横向沟壑并伴有皮肤多余下垂[7]。(2)患者自我评估：治疗后由患者对治疗的满意度进行评价，采用0～4级分级法，0级为很不满意，1级为不太满意，2级为感觉一般，3级为满意，4级为非常满意。(3)不良反应：由患者对治疗过程中常见的不良反应如疼痛、瘙痒、红斑等进行评分，采用10分制。0～3分为轻度，4～6分为中度，7～10分为重度。
2.1 医师评估 10例治疗后均较治疗前有所改善，Allergan颈横纹评分由治疗前(2.80±0.79)分，治疗后下降为(1.70±0.82)分，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后Allergan颈横纹评分轻、中度的患者改善明显，6例重度及极重度患者有3例(30%)改善明显(图1)，其他效果欠佳。
图1 Nd:YAG1064nm皮秒激光治疗颈横纹前后效果
2.2 患者自我评估 治疗后患者平均满意度为(3.1±0.57)分，9例满意或非常满意，1例因治疗周期太长，未能完全消除颈纹，患者自我评估效果一般。
2.3 不良反应 8例治疗中出现轻度疼痛，但疼痛程度可以接受，平均疼痛评分为(2.5±1.08)分。8例治疗后24 h内出现瘙痒，2～5 d逐渐缓解，1例治疗后48 h内瘙痒影响睡眠，适当冰敷后缓解。6例治疗后即刻出现中度红斑、皮下紫癜，5～7 d消退，无其他不良反应发生。
颈横纹是指每个人在颈部特有的两条皮肤横纹[8]，随着年龄的增长，光老化、长期低头姿势等不良生活习惯的影响，颈横纹会逐渐增多、加深。既往研究表明，成纤维细胞功能异常及胶原形成较少导致皮肤老化是颈横纹发生的重要原因[9]。临床治疗颈横纹的治疗方法包括手术、注射填充及激光治疗。手术治疗颈部皱纹创伤大，恢复期长，并且发生瘢痕挛缩、水肿等术后不良反应率较高。目前，肉毒毒素注射治疗、透明质酸注射填充治疗或二者联合治疗临床应用较多。肉毒毒素注射治疗可用于缓解纵向的颈阔肌纹，透明质酸填充可改善颈横纹的凹陷性皮肤纹理，但存在术后淤青、红斑、水肿、迟发后炎症反应等不良反应[10]。剥脱性点阵激光术中及术后疼痛明显，术后红斑、水肿、色素沉着的风险高，恢复期长，患者依从性差。本研究基于皮秒激光的治疗原理，采用Nd:YAG1064 nm皮秒激光治疗颈横纹疗效进行研究，以评价该技术的临床价值。
Nd:YAG1064 nm皮秒激光脉宽可达300～450 ps，其通过超短脉宽下的高能量输出诱导真皮组织的机械损伤，即激光诱导空穴效应，形成空穴，启动创伤修复机制，促进新生胶原纤维和弹力纤维的产生，从而诱导皮肤组织再生及重塑，可用于治疗皱纹、痤疮瘢痕等皮肤重建[11]。有研究发现，采用双波长皮秒激光治疗面部光老化，术后即刻出现皮下空泡，24 h内可见真皮出血，经过5次治疗，在真皮浅层可见新生胶原形成，弹力纤维延长，排列有序[12]。
颈部皮肤老化表现为全颈部的皮肤胶原减少，弹性降低。本研究选择治疗区域为全颈部，经过3次治疗后，采用Allergan颈部横纹评分评价颈部横纹改善情况。10例患者颈部横纹得到不同程度的改善，治疗3次后Allergan颈横纹评分由治疗前的(2.80±0.79)分降至(1.70±0.82)分。治疗后均较治疗前有所改善，其中3例明显改善，9例认为满意或非常满意。由于保持了表皮的完整性，相比于CO2激光等剥脱性点阵激光，皮秒激光治疗颈横纹引起色素沉着的风险极低。在治疗妊娠纹方面，皮秒激光与1565 nm铒玻璃激光相比具有同等的疗效，同时治疗中的疼痛明显低于非剥脱性铒玻璃激光，且恢复期较短[13]。本研究发现，所有患者均未用表面麻醉剂，8例表示能够耐受治疗中的疼痛，缩短了治疗时间。本研究发现，皮秒激光治疗术后的瘙痒和皮下出血点比较明显，可能与较高能量下真皮浅层毛细血管破裂，血浆渗出，渗出的血浆及激光诱导的空穴微腔里可能含有血小板、红细胞及生长因子等有关[14]。皮秒激光治疗颈横纹产生的瘙痒一般于治疗后24～48 h出现，2～5 d逐渐缓解, 可在术后即刻进行冰敷20 min，降低毛细血管渗透脆性，瘙痒严重者应医嘱外用颈膜，加强皮肤修复，必要时可口服抗组胺药。少数患者治疗后会出现胡椒粉样皮下紫癜，可作为治疗终点的判断，多在5～7 d消退，不会出现明显色素沉着。
本研究发现，颈横纹Allergan评分为1～2分者，改善较明显，评分为3～4分者多伴有明显的凹陷性纹理和沟壑，3次治疗后凹陷较重区域改善缓慢。由此，可证明皮秒激光对于改善轻中度颈横纹效果较好，对于重度、极重度颈横纹应结合透明质酸填充等进行治疗，并建议在治疗正面颈横纹时增加扫描次数。
综上所述，本研究证明Nd:YAG1064 nm皮秒激光治疗颈横纹疗效确切，不良反应少，恢复期短，患者满意度高，依从性好，可作为长期维持治疗。但本研究观察样本数少，未能从组织学及皮肤生理指标方面进行疗效的评估，下一步将纳入更多病例，对比或结合其他治疗方式进行疗效评估。
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