傅建剑 王慧利
烧伤是临床上相对严重的一种外伤类型，严重烧伤患者往往伴有低血容量性休克，进而继发烧伤脓毒症、脏器功能衰竭等并发症，甚至死亡。研究表明，烧伤患者液体复苏疗效不理想，是导致预后不良的重要原因[1]。临床普遍以改善组织器官的血流灌注，纠正血氧代谢紊乱作为烧伤患者液体复苏的主要原则，但缺乏有效可靠的疗效评价指标，一定程度上影响烧伤患者的抗休克治疗。多项研究表明，较差的营养和免疫状况不利于烧伤患者恢复正常的体内平衡，进而影响液体复苏疗效[2-3]。预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI），可综合评价机体营养及免疫状况，与手术风险及预后相关[4]。本研究探讨入院PNI 对烧伤患者液体复苏疗效的评估意义，以期为优化液体复苏治疗方案提供依据。
1.1 一般资料 选择浙江省台州医院烧伤科2018年1 月至2021 年10 月接诊的150 例烧伤患者作为研究对象，均知悉研究内容，签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核通过[批准文号：伦审（2018）2 号]。根据入院血清白蛋白、淋巴细胞绝对值的检测结果，计算预后营养指数（PNI），采用PNI 经验值45[5]，分为高PNI 组（108 例，PNI≥45）和低PNI组（42 例，PNI＜45）。
1.2 纳入标准 （1）年龄18～70 岁；
（2）有明确的烧伤病史；
（3）烧伤面积≥50%体表总面积（total body surface area，TBSA）或Ⅲ度烧伤面积≥20% TBSA；
（4）伤后6 h 内入院进行液体复苏治疗。
1.3 排除标准 （1）电击伤、化学烧伤者；
（2）合并严重的重要脏器功能不全或凝血功能障碍者；
（3）在休克期间行切开减张或不耐受动静脉置管者；
（4）伤后7 d 内死亡或放弃治疗者。
1.4 治疗方法 所有患者均接受常规液体复苏治疗，具体如下：入院时进行心电监护、吸氧、留置相关导管，定期检测动脉血压、心率、尿量等指标，记录24 h 液体出入量，实施气管切开，予以呼吸机辅助通气，依据休克期补液公式：补液总量＝烧伤总面积（%TBSA）×体质量（kg）×1.5 mL/kg×%TBSA 电解质和胶体+2000 mL 基础水分，其中电解质与胶体的比例为1∶1，在各项生命指征、血气分析等指标的评估指导下进行液体复苏并及时调整补液量，伤后第1 个24 h补液量为伤后8 h 内补液量的一半，伤后第2、3 个8 h 补液量为补液总量的25%，伤后第2 个24 h 补液方案：电解质和胶体按第1 个24 h 实际补液量的一半补充，基础水分不变，液体复苏目标为平均动脉压＞65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），尿量＞1 mL/（kg·h），心率介于90～120 次/min；
每隔2～3 d 创面换药1 次，酌情予以抗感染、保护心肌、营养支持、利尿等对症支持治疗。
1.5 观察指标及检测方法 所有患者均在入组后抽取静脉血10 mL 行血常规、各项生化检测，使用日立7600 自动生化分析仪血清白蛋白，美国贝克曼Quanta SC 流式细胞仪检测淋巴细胞绝对值，计算PNI=血清白蛋白（g/dL）+5×淋巴细胞绝对值（×109/L）；
使用酶联免疫吸附法检测复苏前及复苏后1、2 d 的血清白细胞介素4（interleutin-4，IL-4）、IL-6、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），检测试剂盒均来源于北京百奥莱博科技有限公司（批号分别为18IL412、18IL623、18TNF19）。比较两组伤后第1 个24 h 剩余碱、尿量、补液系数、28 d 并发症发生情况及病死情况，其中补液系数＝（补液量-2000）÷体质量÷烧伤总面积，并发症包括烧伤脓毒症、脏器功能衰竭等。
1.6 统计学方法 应用SPSS 18.0 软件处理数据，符合正态分布且方差齐性的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间使用t 检验；
计数资料以率（%）表示，两组间使用χ2检验；
以P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 两组烧伤患者一般资料比较 两组在性别、年龄、体质量、伤后入院时间、烧伤面积、Ⅲ度烧伤面积、吸入性损伤方面差异均无统计学意义（P＞0.05）；
见表1。
表1 两组烧伤患者一般资料比较
2.2 两组烧伤患者入院血清白蛋白、淋巴细胞绝对值及PNI 比较 高PNI 组入院血清白蛋白、淋巴细胞绝对值、PNI 均高于低PNI 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；
见表2。
表2 两组烧伤患者入院血清白蛋白、淋巴细胞绝对值及PNI 比较（）
表2 两组烧伤患者入院血清白蛋白、淋巴细胞绝对值及PNI 比较（）
注：高PNI 组（PNI≥45）；
低PNI 组（PNI＜45）；
PNI 为预后营养指数；
与高PNI 组比较，aP＜0.05
2.3 两组烧伤患者复苏前后血清IL-4、IL-6 及TNF-α 水平比较 高PNI 组复苏后1、2 d 的血清IL-4、IL-6、TNF-α 水平均低于低PNI 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；
见表3。
表3 两组烧伤患者复苏前后血清IL-4、IL-6 及TNF-α 水平比较（pg/mL，）
表3 两组烧伤患者复苏前后血清IL-4、IL-6 及TNF-α 水平比较（pg/mL，）
注：高PNI 组（PNI≥45）；
低PNI 组（PNI＜45）；
PNI 为预后营养指数；
IL-4 为白细胞介素4；
IL-6 为白细胞介素6；
TNF-α 为肿瘤坏死因子-α；
与本组复苏前比较，aP＜0.05；
与高PNI 组同期比较，bP＜0.05
2.4 两组烧伤患者伤后第1 个24 h 尿量、剩余碱及补液系数比较 高PNI 组伤后第1 个24 h 尿量多于低PNI 组，剩余碱、补液系数均高于低PNI 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；
见表4。
表4 两组烧伤患者伤后第1 个24 h 尿量、剩余碱及补液系数比较（）
表4 两组烧伤患者伤后第1 个24 h 尿量、剩余碱及补液系数比较（）
注：高PNI 组（PNI≥45）；
低PNI 组（PNI＜45）；
PNI 为预后营养指数；
TBSA 为体表总面积；
与高PNI 组比较，aP＜0.05
2.5 两组烧伤患者28 d 并发症发生率及病死率比较 高PNI 组28 d 并发症发生率及病死率均低于低PNI 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；
见表5。
表5 两组烧伤患者28 d 并发症发生率及病死率比较[例（%）]
烧伤后休克期液体复苏是中重度烧伤救治的关键，及时、有效的复苏治疗能最大限度地减轻组织脏器缺血缺氧损害，增加临床获益。准确预判烧伤患者的液体复苏疗效，是制定理想液体复苏方案的重要依据，以期使休克期组织和脏器获得充足的血液灌注。研究表明，营养和免疫状况与烧伤后休克患者的临床结局密切相关[5-6]。PNI 是一个基于患者营养和免疫状况的评分系统，低PNI 可能与白蛋白水平降低和/或淋巴细胞计数减少有关，预示患者预后较差[7]。本研究对象均为烧伤后休克者，白蛋白含量和淋巴细胞计数均可能受到休克引起的肝功能异常和严重炎症、应激反应的影响。本研究结果显示，高PNI 组入院血清白蛋白、淋巴细胞绝对值、PNI 均高于低PNI 组，复苏后1、2 d 的血清IL-4、IL-6、TNF-α 水平均低于低PNI 组，说明在烧伤患者复苏过程中PNI越低，应激和炎症反应越强，这可能与随着烧伤患者应激和炎症反应增强，肝功能减退导致白蛋白合成减少、胸腺也因休克期血液灌注不足而缺血、缺氧，甚至萎缩导致外周血淋巴细胞减少有关。
本研究发现，高PNI 组伤后第1 个24 h 尿量多于低PNI 组，剩余碱、补液系数均高于低PNI 组，提示PNI 有望成为预测烧伤患者液体复苏疗效的新型指标。出现上述结果的原因：（1）外周循环中胶体渗透压主要由白蛋白维持，血清白蛋白在烧伤这一应激反应下过度消耗、负氮平衡，加上休克激发毛细血管渗透性增大，进一步降低血清白蛋白水平，影响体液平衡，降低复苏疗效[8-9]；
（2）烧伤后休克患者脾脏和肠道等器官存在淋巴细胞耗竭与凋亡，导致免疫抑制，继发免疫级联反应，进而影响复苏疗效[10]。对于接受液体复苏治疗的烧伤患者，最终治疗目的是减少脓毒症、脏器功能衰竭等严重并发症发生，降低病死率。本研究结果显示，高PNI 组28 d 并发症发生率低于低PNI 组，与Hu 等[11]的研究结果一致，提示烧伤患者入院时营养和免疫状况越差，更容易发生并发症。Seo 等[12]研究中并未发现PNI 与烧伤患者液体复苏疗效的相关性，考虑与样本量较小、病情较轻有关。尽管如此，PNI 在烧伤患者液体复苏疗效中仍具有较好的可行性，低PNI 与预后不良有关。
烧伤后休克患者往往具有较差的预后，早期识别病死高风险的患者，对于及时启动最佳液体复苏治疗方案至关重要。有证据表明，营养不良和免疫抑制在烧伤后休克早期即可发生并持续存在，是导致严重并发症发生及病死率升高的重要原因[13-14]。作为一项有效、广泛接受的预后评估指标，PNI 具有检测便捷、易于获得的优势，能全面反映全身营养和免疫状况，预测烧伤患者液体复苏后28 d 病死的效能。本研究比较了高PNI 组与低PNI 组的28 d 病死率，结果显示，高PNI 组28 d 病死率明显低于低PNI 组，提示营养支持可增强严重烧伤患者的免疫功能，减少并发症发生，与王来平等[15]研究结果一致。基于此烧伤患者液体复苏前常规计算PNI，高平均动脉压（MAP）可保证组织和脏器的有效灌注，低PNI 提示该患者处于营养不良和免疫抑制的状况，在后续治疗时应考虑予以纠正，重视后续营养和免疫支持计划的制定和实施，有望增加患者的临床获益。当然，临床影响PNI 的因素较多，如年龄、出血、感染等，在采用PNI 进行预后评判时，应排除上述因素的影响，这也是PNI 的局限性之一[16]。对此，在此类患者治疗期间，并不建议盲目地补充白蛋白，以免引起血管超负荷，反而影响疗效。
综上所述，入院PNI 能反映烧伤患者液体复苏疗效，低PNI 与预后不良有关，对复苏前评估及预后分析均有一定指导意义，值得进一步研究应用。
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